Formulir Permintaaan Binroh

RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI YUDHA DEPOK
Jalan Raya Sawangan No. 2 A Depok

Telepon: ( 021 ) 7520082 ( hunting ) Faksimile: ( 021 ) 7775862
SuratElektronik :bhaktiyudha@yahoo.com
SMS hotline:
FORMULIR
MEMINTA PENDAPAT LAIN (SECOND OPINION)
Kepada Yth,
Dokter Penanggung Jawab Pasien
RS. Bhakti Yudha
Ditempat
Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;
Nama : ..
Alamat : ..
..

No. Telepon : ..
Hubungan dengan pasien : ..
Menerangkan bahwa pasien atas nama :
Nama : ..
Nomor Medical Record : ..
Meminta persetujuan berkonsultasi dengan dokter lain tentang diagnose atau terapi maupun
rekomendasi medis lain terhadap penyakit yang diderita pasien.
Dengan alasan : ..
..
Depok, ..........................20... Jam :
Dokter DPJP, Saksi RS Saksi Pasien Yang Menyatakan

Nama Jelas :
Tanda Tangan
SMS hotline:
FORMULIR
PERMOHONAN BIMBINGAN ROHANI
Kepada Yth,
Manajemen
RS. Bhakti Yudha
Ditempat
Nama : ..
Umur : ..
Jenis Kelamin : ..
Alamat : ..
..
No. Telepon : ..
Hubungan dengan pasien : ..
Dengan ini mengajukan permohonan bimbingan rohani kepada pasien :
Nama Pasien : ..
Umur : ..
Jenis Kelamin : ..
Agama : ..
Pemberi Bimbingan Rohani

diminta : 1. Intern RS. Bhakti Yudha (Muslim)
2. Extern / Luar RS. Bhakti Yudha

(Non Muslim)
Demikian permohonan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Depok, ...........................20....
Pasien / Keluarga,
SMS hotline:
( ............................................... )
FORMULIR
TELAH DILAKUKAN BIMBINGAN ROHANI
Kepada Yth,
Manajemen
RS. Bhakti Yudha
Ditempat
Nama : ..
Umur : ..
Jenis Kelamin : ..
Alamat : ..
..
Pemberi Bimbingan Rohani : 1. Intern RS. Bhakti Yudha (Muslim)
2. Extern / Luar RS. Bhakti Yudha

(Non Muslim)
Dengan ini meyampaikan telah memberikan bimbingan rohani kepada pasien :
Nama Pasien : ..
Umur : ..
Jenis Kelamin : ..
Agama : ..
Demikian hal ini saya buat dan disampaikan kepada manajemen RSU. Bhakti Yudha.
Depok, ...........................20....
Pembimbing Rohani,
( ............................................... )
SMS hotline:
FORMULIR
PENYIMPANAN BARANG BERHARGA MILIK PASIEN
Nama lengkap pasien : Tanggal lahir :

Nomor Rekam Medis :
KONDISI BARANG
NO JENIS HARTA / BENDA Jumlah/ Saat dititipkan Saat diserahkan
Unit Tanggal: Tanggal :
Baik Rusak Baik Rusak
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Dengan ini menyatakan bahwa telah mendata serta menyimpan harta / benda milik pasien di
UGD dan atau yang masuk ke Ruang Rawat dalam keadaan tidak sadar tanpa didampingi
oleh keluarga / wali.
Depok, ......
Yang memeriksa Saksi

Petugas Keamanan,
SMS hotline:
( ....................................... ) ( .................................... )
FORM MONITORING
PELAKSANAAN ORIENTASI UMUM KARYAWAN
Nama Karyawan : ..............................................
Penempatan : ..............................................
BUKTI
PELAKSANAAN
NO. KEGIATAN PENYAMPAIAN ORIENTASI
TANGGAL TANDA
TANGAN
A. HARI PERTAMA :
a. Visi, Misi, Motto & Budaya Kerja
b. Struktur Organisasi RS
c. Status Kepegawaian
d. Peraturan Perusahaan
e. BPJS Kesehatan & Ketenagakerjaan.
a. Syarat seorang karyawan RSBY.
b. Pelayanan Prima RS
c. Komunikasi dalam pelayanan dan
aplikasinya.
d, BHD (Basic Life Support)
Pencegahan dan Pengendalaian Infeksi
(PPI)
Penaggulangan Bahaya Kebakaran dan
Penggunaan APAR
Tata Cara Absensi (Fingers Print) dan
pembuatan Name Tag.
B. HARI KEDUA :
Pelayanan Gizi
Sistem Informasi Manajemen RS.
Bhakti Yudha ( SIM RS )
Pelayanan Laboratorium
Pelayanan Farmasi
Patient Savety (Keselamatan Pasien)
Pelayanan Medical Record (MR)
SMS hotline:
Pelayanan Radiologi dan Penunjang

Medis Lain
FORM MONITORING
Nama Karyawan : ..............................................
Penempatan : ..............................................
BUKTI
PELAKSANAAN
NO. KEGIATAN PENYAMPAIAN ORIENTASI
TANGGAL TANDA
TANGAN
C. HARI KETIGA :
a. Visi,Misi, dan Motto Org Keperawatan.
b. Manajemen Nyeri
c. Metode Penugasan
d. Uraian Tugas & Penilaian Kinerja
e. Penerpan Budaya Kerja 6R.
a. SPO (Jadwal Dinas, tukar dinas,
berhalang an hadir, dan tranfusi).
b. Pengisian Status Keperawatan.
c. Menerima pasien baru.
d. Serah terima per-shift
a. Alur Pelayanan Poli
b. Penerimaan status pasien.
c. Pasien rawat dari poli
d. Pasien rencana operasi ODC dan elektif
e. SPO Perawat sebagai asisten dokter.
a. Alur Pelayanan Kamar Bedah, ICU
dan Hemodialisa.
b. SPO (Zona masuk OK, Pasang Masker,
Monitor, & Oksigenasi).
a. Alur Pelayanan IGD
c. Pasien rencana rawat inap.
d. Mengantar pasien ke ranap.
Keliling Ruangan
Orientasi Umum telah dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan.
SMS hotline:
Pembimbing / Petugas yang melakukan Orientasi :
Nama : ............................................. Tanda Tangan :

Jabatan : .............................................
FORM EVALUASI
Nama Karyawan : .............................................. Lama Orientasi : ....................................
Penempatan : .............................................. Hasil Orientasi : ....................................
NO. KEGIATAN / METODE EVALUASI HASIL EVALUASI
A. HARI PERTAMA :
a. Visi, Misi, Motto & Budaya Kerja Tanya / Jawab
b. Struktur Organisasi RS
c. Status Kepegawaian
d. Peraturan Perusahaan
e. BPJS Kesehatan & Ketenagakerjaan.
a. Syarat seorang karyawan RSBY. Tanya / Jawab
b. Pelayanan Prima RS
c. Komunikasi dalam pelayanan dan
aplikasinya.
d, BHD (Basic Life Support)
Pencegahan dan Pengendalaian Infeksi Tanya / Jawab
(PPI)
Penaggulangan Bahaya Kebakaran dan Tanya / Jawab
Penggunaan APAR
Tata Cara Absensi (Fingers Print) dan Tanya / Jawab
pembuatan Name Tag.
B. HARI KEDUA :
Pelayanan Gizi Tanya / Jawab
Sistem Informasi Manajemen RS. Tanya / Jawab
Bhakti Yudha ( SIM RS )
Pelayanan Laboratorium Tanya / Jawab
Pelayanan Farmasi Tanya / Jawab
Patient Savety (Keselamatan Pasien) Tanya / Jawab
Pelayanan Medical Record (MR) Tanya / Jawab
Pelayanan Radiologi dan Penunjang Tanya / Jawab
Medis Lain
SMS hotline:
FORM MONITORING
Nama Karyawan : .............................................. Lama Orientasi : ....................................
Penempatan : .............................................. Hasil Orientasi : ....................................
NO. KEGIATAN / METODE EVALUASI HASIL EVALUASI
C. HARI KETIGA :
a. Visi,Misi, dan Motto Org Keperawatan. Tanya / Jawab
b. Manajemen Nyeri
c. Metode Penugasan
d. Uraian Tugas & Penilaian Kinerja
e. Penerpan Budaya Kerja 6R.
a. SPO (Jadwal Dinas, tukar dinas, Tanya / Jawab
berhalang an hadir, dan tranfusi).
b. Pengisian Status Keperawatan.
c. Menerima pasien baru.
d. Serah terima per-shift
a. Alur Pelayanan Poli Tanya / Jawab
c. Pasien rawat dari poli
d. Pasien rencana operasi ODC dan elektif
e. SPO Perawat sebagai asisten dokter.
a. Alur Pelayanan Kamar Bedah, ICU Tanya / Jawab
dan Hemodialisa.
b. SPO (Zona masuk OK, Pasang Masker,
Monitor, & Oksigenasi).
a. Alur Pelayanan IGD Tanya / Jawab
c. Pasien rencana rawat inap.
d. Mengantar pasien ke ranap.
Keliling Ruangan
Keterangan Hasil Evaluasi :

(NILAI) Tanggal : .............................
A. Hasil Memuaskan
B. Cukup Memuaskan Nama Pembimbing : .............................
SMS hotline:
C. Kurang
Saran : ............................................................ Tanda Tangan :
............................................................

Formulir Permintaaan Binroh

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Permintaaan Binroh

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI YUDHA DEPOK

Jalan Raya Sawangan No. 2 A Depok

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;

Hubungan dengan pasien : ..

Menerangkan bahwa pasien atas nama :

Nomor Medical Record : ..

Depok, ..........................20... Jam :

Dokter DPJP, Saksi RS Saksi Pasien Yang Menyatakan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;

Dengan ini mengajukan permohonan bimbingan rohani kepada pasien :

Pemberi Bimbingan Rohani

2. Extern / Luar RS. Bhakti Yudha

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;

Pemberi Bimbingan Rohani : 1. Intern RS. Bhakti Yudha (Muslim)

2. Extern / Luar RS. Bhakti Yudha

Dengan ini meyampaikan telah memberikan bimbingan rohani kepada pasien :

PENYIMPANAN BARANG BERHARGA MILIK PASIEN

Nama lengkap pasien : Tanggal lahir :

Yang memeriksa Saksi

Pelayanan Radiologi dan Penunjang

Pembimbing / Petugas yang melakukan Orientasi :

Nama : ............................................. Tanda Tangan :

Penempatan : .............................................. Hasil Orientasi : ....................................

NO. KEGIATAN / METODE EVALUASI HASIL EVALUASI

Penempatan : .............................................. Hasil Orientasi : ....................................

NO. KEGIATAN / METODE EVALUASI HASIL EVALUASI

Keterangan Hasil Evaluasi :

Anda mungkin juga menyukai