CSL

PENCATATAN SIPIL
( wanca NEGARA ....TiiI?.T.::*.::, )

KUTIPAN
AKTA KETAHIRAN
No. .. f 7?.r ilZq.+L nis-l/te eB.-

Dari darta, ...T3**11..?.+.tP.T.???1.5:.**=1t::.::....... tentang kelahiran

menurut stbrd ....L?.?9.r:.::.... di.kllP1}.ql.Pif?}Ilg"n
ternyata, bahwa di .. P.r.T:}i9.:::::.::.:::.::.:--:.::.:::::.::.:::::.:::.::.:::.:--
^r^ r^..^^^.r
-paoa Enamr bul-an Oktober, tahun
tanggal ....;....
seribu sembilan ratus ....?.T.111.?:.q:1:1l..LTfJl-:.:::.::.::::l.l]-tetarr lahir:

-*- RJiiI'tA SiiriST;11 JI:'-*'iil;i;-{C;;G

(::ilair: iietigr:.i

anak perempuan di:.:'i su*.::ij.*iste:'i : $uilili-Ai". llll'i.iiri}JiiS*liri aan

it:;*S: i.:;il'i-iitUliG.-*-E*e-E s€---ee-€

Kutipan ini sesuai dengan keadaan pada hari ini.

..srqnq1.+ns$$.r7.?i....., tanssat .. llep.p:++g?.,*psi.lr.:-
seribu sembilan ratus .. .f p.ry! i3 :TPY]}.*. .*S].qir.+l r.: ::-
I(epJa:Ifua:ton€a**mc Sipi*x
,,'.',J; , - -. .,, -, .-. ;,'. , i :.-.., 'ji.' ..I"

lI Il- -r-' '.1,;i.ll.,rlie