CSL

PENCATATAN SIPIL
( wanoa NEGARA ,...::::::.T.13.. I

KUTIPAN
AKTA KETAHIRAN
No. ..f.?.?/.+.??f,..

Dari daftar ...... .......h..f..1...E..t'..i..f,..+..n............. tentans kelahiran

menurut stbld....l:1.o..13:.7.?1..Y9...?!Il..l?.?.7..ryn..I+.1....".9.+....es.{sns
ternyata, bahwa oi . . ..L..L.1. .:..:..p. ... . .::.:.:::::.::=================
";:*:;:;:;:==:::
duapuluh delapan Februari

seribu sembilan ratus ......::.T.?iL?.Tf:{1.Y.f...1i.f:......:::::7.... telah lahir:

AULIA PUROAN

angk ke dUa laki-laki dafi gUEmi-igteri !===E==========

ARSADINASdenYENIAR

Kutipan ini sesuai dengan keadaan pada hari ini.

...fl..+..C..4.n..$r....., tanggal .15...&tareL...
seribu sembilan ratus . . . . . .sem.$i L*rlru Ltt h. . .l itp.+. . . .

-Ra nt r on
cATArAf{i{J!

p : 41SS0S4E9