INSTALASI MEDICAL CHECK UP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH EMBUNG FATIMAH

KOTA BATAM
JL.R.Soeprapto Blok D 1-9 Batu aji telp : 0778-364446

SURAT KETERANGAN KESEHATAN JASMANI

Nomor: 49/RSUD-EF/VI/MCU/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter RSUD Embung Fatimah kota batam selaku dokter
pemerintah menerangkan bahwa :

Nama : Faisal Fahrezi Sarsa

Tempat/Tgl.Lahir : Turungan Beru, 20 Juli 2002

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Pelajar

:Alamat
Pelajar :Perum Arira Garden Blok N No.39 RT:002, RW:018
Kel.Batu besar Kec.Nongsa

Kesimpulan pada saat ini : SEHAT

Dalam keadaan

Sebagai persyaratan untuk : Pendaftaran Sekolah SLTA

Demikian surat keterangan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Keterangan :

Tinggi Badan : 172 Cm Batam, 26 Juni 2018

DOKTER PENGUJI KESEHATAN
Berat Badan : 53 Kg RSUD EMBUNG FATIMAH KOTA BATAM

Tek.Darah : 120/80

Gol.Darah : O Rh (+)

Buta Warna : TIDAK BUTA WARNA

dr.ZALMAH
19750402 200604 2 029
 INSTALASI MEDICAL CHECK UP
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH EMBUNG FATIMAH
KOTA BATAM
JL.R.Soeprapto Blok D 1-9 Batu aji telp : 0778-364446

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter RSUD Embung Fatimah kota batam selaku dokter
pemerintah menerangkan bahwa :

Nama :

Tempat/Tgl.Lahir :

Jenis Kelamin :

Pekerjaan : Pelajar

Alamat :

Kesimpulan pada saat ini : SEHAT

Dalam keadaan

Sebagai persyaratan untuk : Pendaftaran Sekolah SLTA

Demikian surat keterangan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Keterangan

Tinggi Badan

Berat Badan

Tek.Darah

Buta Warna
 INSTALASI MEDICAL CHECK UP
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH EMBUNG FATIMAH
KOTA BATAM
JL.R.Soeprapto Blok D 1-9 Batu aji telp : 0778-364446

: Pelajar

: SEHAT

: Pendaftaran Sekolah SLTA