SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812 / / MD – / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dokter Puskesmas Mandiangin dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : BB : kg
Umur : TB : cm
Pekerjaan : T/D : mmHg
Alamat : Gol Darah :

Berdasarkan pemeriksaan pada tanggal

Yang bersangkutan berbadan SEHAT untuk :
__________________________________________________

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan seperlunya.

Mandiangin, 2019
Dokter Puskesmas

( )
 SURAT KETERANGAN DOKTER
Nomor : 812 / / MD – IV / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Suci Mulyandari

Dokter Puskesmas Mandiangin dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Kusriadi, S. Pd BB : 55 Kg
Umur : 40 Tahun TB : 158 Cm
Pekerjaan : PNS T/D : 120 / 80 MmHg
Alamat : Dusun Suka Damai Gol Darah :-
Desa Mandiangin, Kec. Mandiangin

Berdasarkan pemeriksaan pada tanggal

Yang bersangkutan berbadan SEHAT untuk :

Menjadi Pejabat Kepala Desa

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan seperlunya.

Mandiangin, April 2019

Dokter Puskesmas

dr. Suci Mulyandari

NIP. 19840615 201704 2 018
 PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
PUSKESMAS MANDIANGIN
Jl. Raya Sarolangun – Tembesi Kecamatan Mandiangin Telp. ( 0745 ) .......
Sarolangun Jambi 37492

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812 / / MD – XII / 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Riski Angelina

Selaku Dokter Puskesmas Mandiangin dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RISKI GUSTIA NINGSIH BB : 51 Kg

Umur : 17 Tahun TB : 146 Cm
Pekerjaan : PELAJAR T/D : -
Alamat : Ds. Simpang Kertopati Gol Darah : A
Kec. Mandiangin Kab. Sarolangun

Berdasarkan pemeriksaan pada tanggal : 15 Desember 2016

Yang bersangkutan di nyatakan SEHAT untuk :

Persyaratan untuk Kegiatan Pramuka.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat di pergunakan
seperlunya.

Mandiangin, 15 Desember 2016

Dokter Puskesmas

dr. Riski Angelina

NIP.19851108 201101 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
PUSKESMAS MANDIANGIN
Jl. Raya Sarolangun – Tembesi Kecamatan Mandiangin Telp. ( 0745 ) .......
Sarolangun Jambi 37381

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 812 / / MD – / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Sat Joga Agus Widi Nugroho
Kepala Puskesmas Mandiangin dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : JAMAN TAMIN BB : 53 Kg

Umur : 38 Tahun TB : 157 Cm
Pekerjaan : SWASTA T/D : 120/80 MmHg
Alamat : Pemusiran Gol Darah : O
Kec. Mandiangin Kab. Sarolangun

Berdasarkan pemeriksaan pada tanggal : 09 JUNI 2015

Yang bersangkutan berbadan SEHAT untuk :

Persyaratan SEKRETARIAT PPS

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan seperlunya.

Mandiangin, 09 JUNI 2015

Kepala Puskesmas

dr. SAT JOGA AGUS WIDI NUGROHO

NIP.196503032009071001