1. Posyandu/Pustu/Puskesmas :
Buku kohort bayi/ibu, buku KIA, buku
register WUS, KMS, format pelaporan
vaksin,ADS,dll
2. Unit Pelayanan Swasta/RS :
kartu/buku imunisasi, buku register
WUS/kohort ibu, format pelaporan
vaksin,dll
3. Sekolah : register anak sekolah, kartu
tetanus seumur hidup
Pencatatan dilaksanakan di tingkat pelayanan
menggunakan kohort ibu.
Sebelum memberikan imunisasi TT, harus
bulan berikutnya.
Lengkap:
Semua bagian dalam laporan telah lengkap tidak ada yang
dibiarkan kosong dan semua tempat pelayanan telah
mengirimkan laporan.
Tepat waktu:
Laporan seharusnya diserahkan ke kabupaten/kota
paling lambat tanggal 5 pada bulan berikutnya, tepat waktu.
Jangan terlambat
Akurat:
Sebelum mengirim pelaporan, lakukan pemeriksaan ulang
terhadap semua data yang dilaporkan. Pastikan bahwa data yang
dilaporkan sesuai dengan data sasaran dan jumlah hasil
imunisasi berdasarkan pencatatan di tempat pelayanan.
jenis, jumlah, nomor batch dan tanggal
kadaluarsa serta status VVM saat diterima
atau dikeluarkan, harus dicatat dalam buku
stok vaksin dan pelarut (lampiran 5).
Sisa atau stok vaksin dan pelarut harus selalu
dihitung pada setiap kali penerimaan atau
pengeluaran vaksin dan pelarut
Masing-masing jenis vaksin mempunyai
kartu stok tersendiri.
Putih : PUSKESMAS
LAPORAN KEDATANGAN VAKSIN DI PUSKESMAS Merah : Dinkes Kab/Kota
Hijau : Arsip Pertinggal di Dinkes Kab/Kota
(VACCINE ARRIVAL REPORT/VAR)
Laporan ini diisi oleh Pelaksana / koordinator Imunisasi di Puskesmas untuk dilaporkan kepada Kadinkes Kab /Kasubdin P2M Kab
URAIAN KEDATANGAN
Tanggal Kedatangan Vaksin di Provinsi : ………………………………….*) Nomor Kendaraan/No. Pol : ……………………………………………….
Tanggal Kedatangan Vaksin di Kabupaten/Kota : ………………………………….**) Nama Perusahaan Pengantar : ……………………………………………….
Tanggal Kedatangan Vaksin di Puskesmas : ………………………………….***)
Komentar : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...***
……………………………, …………………200…………..
Mengetahui, Penerima,
Ka.PUSKESMAS
(………………………………………………...) (………………………………………………...)
Catatan :
*) Diisi oleh petugas provinsi.
**) Diisi oleh petugas Kabupaten.
***) Diisi oleh petugas puskesmas
Keluar masuknya logistik imunisasi (ADS,
safety box, peralatan ranti dingin) termasuk
vaksin dan pelarut harus dicatat di buku
umum.
Pencatatan suhu lemari es dilakukan dua kali
Format 2.a.14
KABUPATEN/KOTA :
PUSKESMAS :
BULAN/TAHUN :
Tgl 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
O
C P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S P S
.+16
.+15
.+14
.+13
.+12
.+11
.+10
.+9
.+8
.+7
.+6
.+5
.+4
.+3
.+2
.+1
0
.-1
.-2
.-3
.-4
.-5
FW.
FT.
VVM
Propinsi : Bulan : Catatan :
Kabupaten. : Tahun :
Puskesmas : Penanggung jawab
Keterangan :
FW = Freeze watch beri tanda √ bila freeze watch dalam keadaan BAIK, beri tanda X freeze watch pecah.
FT = Freeze Tag beri tanda √ bila freeze Tag dalam keadaan BAIK, beri tanda X freeze Tag bertanda silang.
VVM = Periksa kondisi VVM pada vaksin yang disimpan, ambil satu sampel dari vaksin yang disimpan tulislah kondisi VVM ( Kondisi A, B, C atau D )
Tujuan utama pemantauan kasus KIPI adalah
untuk mendeteksi dini, merespon kasus KIPI
atau diduga kasus KIPI dengan cepat dan
tepat, mengurangi dampak negatif imunisasi
terhadap kesehatan individu dan terhadap
program imunisasi.
Jenjang Administrasi Kurun waktu diterimanya laporan