Anda di halaman 1dari 370

FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19

TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : JUM'AT, 25-06-2021 LANSIA GEREJA HKBP

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-A13D209A 1971054304440001 ROMALA SIANIPAR  P 2 3/4/1944 77 ≥60 Ya 082179117798 25-06-2021 ASRTA ZENECA 25-06-2021 ABV6522 1423111 DOSIS LENGKAP

2 W-8FA7C7A9 1904021205610001 MANGERBANG SIMANUNGKALIT  L 2 12/5/1961 60 ≥60 Ya 081367924593 25-06-2021 ASRTA ZENECA 25-06-2021 ABV6522 1423111 DOSIS LENGKAP

3 Z-99CC20FB 1904020701570001 TAHAN TAKDIR PURBA  L 2 7/1/1957 64 ≥60 Ya 081271062474 25-06-2021 ASRTA ZENECA 25-06-2021 ABV6522 1423111 DOSIS LENGKAP

4 Z-3261D528 1904024809590003 NURLY LUMBAN GAOL  P 5 9/8/1959 61 ≥60 Ya 081373601369 6/25/2021 ASRTA ZENECA 25-06-2021 ABV6522 1423111 DOSIS LENGKAP

5 Z-BC5A7CF7 1971042707570003 RATMIT SIREGAR  L 5 7/27/1957 64 ≥60 Ya 08127389467 23-06-2021 ASRTA ZENECA 25-06-2021 ABV6522 1423111 DOSIS LENGKAP

6 Z-A1507FFB 1904022004570001 EDISON LUBIS  L 5 4/20/1957 69 ≥60 Ya 082176408292 23-06-2021 ASRTA ZENECA 25-06-2021 ABV6522 1423111 DOSIS LENGKAP

7 Z-4649DF59 3301065212550008 AMINAH P 5 12/12/1955 66 ≥60 Ya 081367058030 23-06-2021 ASRTA ZENECA 25-06-2021 ABV6522 1423111 DOSIS LENGKAP

8 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA DOSIS LENGKAP

9 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA DOSIS LENGKAP

10 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA DOSIS LENGKAP

11 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA DOSIS LENGKAP

12 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA DOSIS LENGKAP

13 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA DOSIS LENGKAP

14 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA DOSIS LENGKAP

15 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA DOSIS LENGKAP

16 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA DOSIS LENGKAP

17 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA DOSIS LENGKAP

18 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA DOSIS LENGKAP

19 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA DOSIS LENGKAP

20 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA DOSIS LENGKAP

21 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA DOSIS LENGKAP

22 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA DOSIS LENGKAP

23 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA DOSIS LENGKAP

24 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA DOSIS LENGKAP

25 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA DOSIS LENGKAP

26 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA DOSIS LENGKAP

27 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA DOSIS LENGKAP

28 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA DOSIS LENGKAP

29 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA DOSIS LENGKAP

30 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA DOSIS LENGKAP

31 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA DOSIS LENGKAP

32 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA DOSIS LENGKAP

33 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA DOSIS LENGKAP

34 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA DOSIS LENGKAP

35 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA DOSIS LENGKAP

36 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA DOSIS LENGKAP

37 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA DOSIS LENGKAP

38 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA DOSIS LENGKAP

39 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA DOSIS LENGKAP

40 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA DOSIS LENGKAP

41 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA DOSIS LENGKAP


42 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA DOSIS LENGKAP

43 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA DOSIS LENGKAP

44 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA DOSIS LENGKAP

45 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA DOSIS LENGKAP

46 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA DOSIS LENGKAP

47 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA DOSIS LENGKAP

48 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA DOSIS LENGKAP

49 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA DOSIS LENGKAP

50 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA DOSIS LENGKAP

51 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA DOSIS LENGKAP

52 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA DOSIS LENGKAP

53 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA DOSIS LENGKAP

54 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA DOSIS LENGKAP

55 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA DOSIS LENGKAP

56 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA DOSIS LENGKAP

57 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA DOSIS LENGKAP

58 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA DOSIS LENGKAP

59 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA DOSIS LENGKAP

60 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA DOSIS LENGKAP

61 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA DOSIS LENGKAP

62 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA DOSIS LENGKAP

63 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA DOSIS LENGKAP

64 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA DOSIS LENGKAP

65 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA DOSIS LENGKAP

66 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA DOSIS LENGKAP

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 02-03-2021

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 A WALID MUHAMMAD L 5 11/10/1949 71 ≥60 Ya 081271351462 PASIEN TIDAK DATANG


1971051110490001

2 1971030808480005 ALI HASNI L 5 08/08/1948 72 ≥60 Ya 082182183100 DI TUNDA

3 1971050404530004 SYAIFUL BACHRI L 5 04/04/1953 68 ≥60 Ya 081369764889 PASIEN TIDAK DATANG

4 1971027003600001 AGUSTINI P 5 30/03/1960 61 ≥60 Ya 08117173430 BIOFARMA 3/2/2021 LANJUT

5 1971025609530001 ROSIDAH P 5 16/09/1953 67 ≥60 Ya 081368030000 3/2/2021 BIOFARMA 02/803/2021 LANJUT

6 1971025204480001 NURHAYATI P 5 12/04/1948 73 ≥60 Ya 3/2/2021 BIOFARMA DI TUNDA

7 1971021710440001 MUR'IN SARPIN L 5 17/10/1944 76 ≥60 Ya 3/2/2021 BIOFARMA 02/30/2021 LANJUT

8 1971021912580002 M. YUSUF L 5 19/12/1958 62 ≥60 Ya 085383667117 3/2/2021 BIOFARMA 02/30/2021 LANJUT

9 1971021210610001 FAJRIL ANSORI L 5 12/10/1961 59 46-59 Ya 081273460444 3/2/2021 BIOFARMA DI TUNDA

10 1971024107440004 SUMIATI P 5 01/07/1944 76 ≥60 Ya 3/2/2021 BIOFARMA 02/30/2021 LANJUT

11 1971022607580002 WISNAL SUMARDI L 5 26/07/1958 62 ≥60 Ya 081367470142 3/2/2021 BIOFARMA DI TUNDA

12 1971026708500001 SOPIAH P 5 12/08/1950 70 ≥60 Ya 085268302258 3/2/2021 BIOFARMA 02/30/2021 LANJUT

13 1971021208480001 MASRUI HALIM L 5 12/08/1948 72 ≥60 Ya 089508570093 3/2/2021 BIOFARMA 02/30/2021 LANJUT

14 1971054707530001 ISWANI L 5 07/07/1952 68 ≥60 Ya 082181554182 3/2/2021 BIOFARMA 02/30/2021 LANJUT

15 1971022112380001 ASNAWI L 5 31/12/1938 82 ≥60 Ya 3/2/2021 BIOFARMA 02/30/2021 LANJUT

16 1971054212500001 SITI FARIDAH P 5 02/12/1950 70 ≥60 Ya 081367425610 3/2/2021 BIOFARMA 02/30/2021 LANJUT

17 121 ≥60

18 121 ≥60

19 121 ≥60

20 121 ≥60

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 0 BPJS PBI 0
31-45 0 BPJS Non PBI 5
46-59 1 Non Anggota 11
≥ 60 tahun 19 Total 16
Total 1 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 10
A 0 Dosis 2 0
B 0 Total
C 0
D 0
E 16
Total 16
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 03-03-2021

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 P-QZ1MORDA P 5 17/12/1948 72 ≥60 Ya 3/3/2021 BIOFARMA


1971025702480001 MARIA 08117171101

2 L 5 12/01/1950 71 ≥60 Ya 3/3/2021 BIOFARMA


P-Q9OFFKUP 1971050112600001 FABER SIMANDJUNTAK 081373788466

3 P 5 15/04/1955 66 ≥60 Ya 3/3/2021 BIOFARMA


P-T6SECNMF 1971055504550001 RAULINA TAMBUNAN 082116753228

4 P-E6KEMCKZ L 5 01/12/1943 77 ≥60 Ya 3/3/2021 BIOFARMA


1971021209430001 MUHAJIR 081368030000

5 P-IXWWYPGP P 5 12/03/1941 80 ≥60 Ya 3/3/2021 BIOFARMA


1971055203410001 AMINAH 087878980693

6 P-ODGN3H4R L 5 19/03/1956 65 ≥60 Ya 3/3/2021 BIOFARMA


1971021903560002 ILHAM KURNIADI 081995284000

7 L 5 12/12/1942 78 ≥60 Ya 3/3/2021 BIOFARMA


P-QYG6XCVY 1971021212420000 LULI SUDARSONO 081373821055

8 P-7LB6KPTP L 5 22/02/1957 64 ≥60 Ya 081373966636 3/3/2021 BIOFARMA


1971052202570001 IMRAN IBRAHIM

9 P-M29FSDZ6 L 5 10/07/1958 62 ≥60 Ya 3/3/2021 BIOFARMA


1971051007580002 IR. SARJULIANTO 08117113944

10 L 5 18/09/1953 67 ≥60 Ya 3/3/2021 BIOFARMA


P-GOJB13WB 1971051909530002 PODJOK SIREGAR 081271297838

11 P 5 27/11/1956 64 ≥60 Ya 3/3/2021 BIOFARMA


P-HDJTLG4C 1971046711560003 MARYANI 085383091290

12 P 5 22/07/1947 73 ≥60 Ya 3/3/2021 BIOFARMA


P-UHD6NDWI 1971056207470002 ZAINABUN 085268883304

13 P 5 21/10/1948 72 ≥60 Ya 3/3/2021 BIOFARMA


P-A2WX2537 1971056110480001 HASMAH 081804204949

14 P 5 08/07/1959 61 ≥60 Ya 3/3/2021 BIOFARMA


P-WSPPNXCV 1971024807590001 RUKNA 082177177383

15 P 5 10/01/1952 69 ≥60 Ya 3/3/2021 BIOFARMA


P-T05VCPJS 1971055001520002 AMNAH 08226999677

16 P 5 17/12/1958 62 ≥60 Ya 3/3/2021 BIOFARMA


P-56JSTHMK 1971055712580002 BADRIAH 081232405724

17 L 5 01/03/1954 67 ≥60 Ya 3/3/2021 BIOFARMA


P-EV7RO4SB 1971050103540002 A. CHOLIK 083802299433

18 P 5 15/09/1942 78 ≥60 Ya 3/3/2021 BIOFARMA


P-LQAI4QBD 1971024107400012 MARYANA 082269999677

19 P 5 05/06/1947 74 ≥60 Ya 3/3/2021 BIOFARMA


P-UPUIWLUQ 1971054506470002 HASANAH 085267363481

20 L 5 08/12/1960 60 ≥60 Ya 3/3/2021 BIOFARMA


P-LN9NTDKT 1971050812600001 WILSON PARULIAN PURBA 081367111771

21 P 5 24/08/1953 67 ≥60 Ya 3/3/2021 BIOFARMA


P-CZIV70P7 1971022408530001 ABU BAKAR 085267023680

22 L 5 09/12/1954 66 ≥60 Ya 3/3/2021 BIOFARMA


P-GR7LYPIP 1971050912540001 NURSYAMSU 085267023680

23 1971051212490002 L 5 12/12/1949 71 ≥60 Ya 081367672149 3/3/2021 BIOFARMA


P-SEXCUQLQ SYAFRIDA KESUMA JAYA

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 0 BPJS PBI 5
31-45 0 BPJS Non PBI 17
46-59 0 Non Anggota 1
≥ 60 tahun 23 Total 23
Total 0 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 0
A 0 Dosis 2 0
B 0 Total
C 0
D 0
E 23
Total 23
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 03-03-2021

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 L 3 20/06/1974 47 46-59 Ya 3/3/2021 BIOFARMA


S-41A027EC 3201032006740005 PUJI HARYATO 085313129911

2 3175077003730011 P 3 30/03/1973 48 46-59 Ya 081286279860 3/3/2021 BIOFARMA


S-6ED6EE7C ESTI DWI ARVINA, s. ip

3 1604105609980006 P 3 16/09/1998 22 18-30 Ya 08216029418 3/3/2021 BIOFARMA


P-EWOUSOMJ INTAN SAFHIRA

4 3471026911950002 P 3 29/11/1995 25 18-30 Ya 3/3/2021 BIOFARMA


P-QCL7K4BX RAFIKA NORMA FATTAHILA 082339916065

5 1971030903820002 L 3 09/03/1982 39 31-45 Ya 08127179173 3/3/2021 BIOFARMA


S-7D657042 EDWIN DWI SUNJAYA

6 3205102511990001 P 3 22/11/1998 22 18-30 Ya 0895328091311 3/3/2021 BIOFARMA


P-FRGC7YLX MERI NOVIANTI

7 3324064206990002 p 3 02/06/1999 22 18-30 Ya 085866478007 3/3/2021 BIOFARMA


P-OMTM6WCU SETIYANING LESTARI

8 1904026305800002 P 3 23/05/1980 41 31-45 Ya 08127397100 3/3/2021 BIOFARMA


S-8A1CBDF3 IYUS ERNAWATI

9 MANUAL 1671102006840003 L 3 20/06/1984 37 31-45 Ya 085248255548 3/3/2021 BIOFARMA


YOPHIE Z A

10 3273280809650003 L 3 08/09/1965 55 46-59 Ya 081229533317 3/3/2021 BIOFARMA


S-C67B069C YANTO ROHYANTO

11 121 ≥60

12 121 ≥60

13 121 ≥60

14 121 ≥60

15 121 ≥60

16 121 ≥60

17 121 ≥60

18 121 ≥60

19 121 ≥60

20 121 ≥60

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 4 BPJS PBI 0
31-45 3 BPJS Non PBI 10
46-59 3 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 10 Total 10
Total 10 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 0
A 0 Dosis 2 0
B 0 Total
C 10
D 0
E 0
Total 10
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 03-03-2021

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 L 3 12/17/1959 61 ≥60 Ya 3/8/2021 BIOFARMA


S-E146C226 1971011712590001 SUSANTO 08127176834

2 L 3 7/11/1949 71 ≥60 Ya 085268212212 3/8/2021 BIOFARMA


S-49D959FB 1971051107490000 SOENARDI JS

3 P 3 8/1/1962 58 46-59 Ya 085268266399 3/8/2021 BIOFARMA


P-5E3JVK2Q 1971054108620003 KARYANTINI

4 L 3 7/19/1954 66 ≥60 Ya 3/8/2021 BIOFARMA


S-CB9C3380 1971051907540001 IWAN SHAHAB 081373402091

5 L 3 12/17/1956 64 ≥60 Ya 085383667181 3/8/2021 BIOFARMA


S-0352E7DB 1971052408570001 HUSTAM

6 1971056209610001 p 3 9/22/1961 59 46-59 Ya 08127825132 3/8/2021 BIOFARMA


P-5FUSLZF0 EMA SEPTI

7 L 3 5/7/1951 70 ≥60 Ya 081367520506 3/8/2021 BIOFARMA


S-0A6342C5 1971050705510003 ASPAWI

8 L 3 3/10/1938 83 ≥60 Ya 081368222651 3/8/2021 BIOFARMA


S-35CBFF82 1971051003380001 M ALI DJAUHARY

9 L 3 12/4/1952 68 ≥60 Ya 082378224668 3/8/2021 BIOFARMA


S-95B4A0B1 1971050412520001 RIDWAN

10 P 3 3/24/1944 77 ≥60 Ya 085273448371 3/8/2021 BIOFARMA


S-AF5DFC75 1971056403440000 SURYATI

11 L 3 2/8/1956 65 ≥60 Ya 085273448371 3/8/2021 BIOFARMA


S-C8E94E97 1971050802560002 SUDARWAN

12 P 3 8/24/1959 61 ≥60 Ya 082285509334 3/8/2021 BIOFARMA


S-24DD5560 1971056408590001 ANIZAR

13 L 3 6/26/1935 86 ≥60 Ya 081257125878 3/8/2021 BIOFARMA


S-706E4940 1971052606350001 H RAZAK ALIEMBAR

14 P 3 6/26/1956 65 ≥60 Ya 082282316906 3/8/2021 BIOFARMA


S-1C77BDA0 1971056606560001 NORMA

15 P 3 4/28/1945 76 ≥60 Ya 083150741127 3/8/2021 BIOFARMA


S-FB5F0D47 1971056804450001 ROSDIANA

16 L 3 9/28/1952 68 ≥60 Ya 082178481852 3/8/2021 BIOFARMA


S-E8B8E758 1971022809520000 DIRWAN

17 L 3 5/11/1958 63 ≥60 Ya 082182954776 3/8/2021 BIOFARMA


S-8311D2F4 1971051105580001 SYAEDI EFFENDI

18 L 3 12/31/1956 64 ≥60 Ya 082282316906 3/8/2021 BIOFARMA


S-718F1FF7 1971053112560002 SOFIAN EFFENDI

19 L 3 7/19/1961 59 46-59 Ya 082282316906 3/8/2021 BIOFARMA


P-5Q9Y23CG 1971055907610001 SULASTRI

20 L 3 1/1/1956 65 ≥60 Ya 082282316906 3/8/2021 BIOFARMA


S-F2DA80B7 1971050701560013 RUSLI

21 L 3 10/12/1958 62 ≥60 Ya 081274012546 3/8/2021 BIOFARMA


S-67FD37B7 1971051210580001 HERMANTO

22 L 3 3/27/1955 66 ≥60 082282316906 3/8/2021 BIOFARMA


S-F386C75C 1971022703550002 DINO USMAN

23 1971050806600001 L 3 61 ≥60 081367334755 3/8/2021 BIOFARMA


S-08E11681 SADRI SANI 6/8/1960

24 1971052008600002 L 3 60 ≥60 081377596982 3/8/2021 BIOFARMA


S-F2E18931 CHANDRA 8/20/1960

25 1971054903430001 P 3 78 ≥60 081368222651 3/8/2021 BIOFARMA


S-877D0757 FACHRIAH 3/9/1943

26 1971023112480002 L 3 72 ≥60 08127855587 3/8/2021 BIOFARMA


S-BE5442C3 KEMAS DJAMIL 12/31/1948

27 1971057005580002 L 3 63 ≥60 081377851660 3/8/2021 BIOFARMA


S-CDB1081C ALFIAH 5/30/1958

18-30 0 BPJS PBI 0


31-45 0 BPJS Non PBI 10
46-59 3 Non Anggota 10
≥ 60 tahun 17 Total 20
Total 3 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 0
A 0 Dosis 2 0
B 0 Total
C 20
D 0
E 0
Total 20
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 03-03-2021

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 1971051712560001 L 3 64 ≥60 Ya 3/8/2021 BIOFARMA


S-AD28D7C2 NGATNO 12/17/1956 08117173677

2 P 3 61 ≥60 Ya 3/8/2021 BIOFARMA


S-F213CC52 1971055511590001 SULASMINAH 11/15/1959 08117173677

3 1971054606570004 P 3 65 ≥60 Ya 3/8/2021 BIOFARMA


S-84B81AD0 NURDIANA 6/6/1956 08127970070

4 1971051607470001 L 3 73 ≥60 Ya 3/8/2021 BIOFARMA


S-4ECD1F65 DJAKFAR ACHMAD 7/16/1947 08127970070

5 1971055911560001 P 3 64 ≥60 Ya 3/8/2021 BIOFARMA


S-19DEAA8F DAMERIA SIMANUNGKALIT 11/19/1956 081368520187

6 1971025008560004 p 3 64 ≥60 Ya 3/8/2021 SINOVAC


S-2D8E572D SURIYATI 8/10/1956 085266223113

7 1971056610530001 P 3 67 ≥60 Ya 3/8/2021 SINOVAC


S-82758759 RUSMIDA TAMBUNAN 10/26/1953 08117179941

8 1971051106580001 HOLIL EFENDI P 3 63 ≥60 Ya 081373798645 3/8/2021 SINOVAC


S-610EFE3C 6/11/1958

9 121 ≥60 Ya

10 121 ≥60 Ya

11 121 ≥60

12 121 ≥60

13 121 ≥60

14 121 ≥60

15 121 ≥60

16 121 ≥60

17 121 ≥60

18 121 ≥60

19 121 ≥60

20 121 ≥60

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 0 BPJS PBI 0
31-45 0 BPJS Non PBI 10
46-59 0 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 20 Total 10
Total 0 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 0
A 0 Dosis 2 0
B 0 Total
C 8
D 0
E 0
Total 8
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 08-03-2021

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 3276014101740021 P 3 47 46-59 Ya 081269414161 3/8/2021 SINOVAC


S-0A79000F SITI NUR AZIZAH 1/1/1974

2 P 2 20 18-30 Ya 089519882515 3/8/2021 SINOVAC


P-5HULIXLM 3275106707000006 YUNITA ADYA SUSILOWATI 7/27/2000

3 3310086103980002 P 2 23 18-30 Ya 08972682047 3/8/2021 SINOVAC


P-5I7GCRPC ASSA ANIKE PUTRI 3/21/1998

4 3308097009950001 P 2 25 18-30 Ya 085702519373 3/8/2021 SINOVAC


P-5IK38MKN ZIDNI FUROIDA 9/30/1995

5 3518154805940001 P 2 25 18-30 Ya 082199201510 3/8/2021 SINOVAC


P-5IWGUOE5 LUTHFI ROZA CINTYA ULFA 5/8/1996

6 3329031507710006 L 2 49 46-59 Ya 081282165259 3/8/2021 SINOVAC


S-F1D87AEE LUKMAN HAKIM 7/15/1971

7 3216062503710013 L 2 50 46-59 Ya 081314220381 3/8/2021 SINOVAC


S-C6839E75 MUHAMMAD RIDHA 3/25/1971

8 6106012008750002 L 2 45 31-45 Ya 085249615753 3/8/2021 SINOVAC


P-5JMBZWTC HENRYCO SP.MARPAUNG 8/20/1975

9 1202152205000002 L 2 21 18-30 Ya 085217842532 3/8/2021 SINOVAC


P-5K7S50QJ PETRA H. TOGATOROP 5/22/2000

10 1971021410820001 L 2 38 31-45 Ya 081373114671 3/8/2021 SINOVAC


P-5LVKEOXF ARIYANTO 10/14/1982

11 1971012912800001 L 2 40 31-45 Ya 085294426969 3/8/2021 SINOVAC


S-6D35BED6 URIF SAHUDIN 12/29/1980

12 121 ≥60

13 121 ≥60

14 121 ≥60

15 121 ≥60

16 121 ≥60

17 121 ≥60

18 121 ≥60

19 121 ≥60

20 121 ≥60

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 5 BPJS PBI 0
31-45 3 BPJS Non PBI 10
46-59 3 Non Anggota 1
≥ 60 tahun 9 Total 11
Total 11 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 0
A 0 Dosis 2 0
B 10 Total
C 1
D 0
E 0
Total 11
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 09-03-2021

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 1971057112500006 P 5 70 ≥60 Ya 081278425425 3/9/2021


S-07829E04 MAIMUNAH 12/31/1950

2 L 5 68 ≥60 Ya 081373525220 3/9/2021


S-D0469E0B 1971051705530002 RUSJDI ZAINUUDDIN 5/17/1953

3 1971055610570001 P 5 63 ≥60 Ya 082175652555 3/9/2021


S-AEDF2540 NURNAIDA 10/16/1957

4 1971052007530002 L 5 67 ≥60 Ya 081368586909 3/9/2021


S-677D5219 FARDYLIUS TENNY  7/20/1953

5 1971055205580001 P 5 63 ≥60 Ya 081368586909 3/9/2021


S-24607180 SUSUI KHIUN 5/12/1958

6 L 5 62 ≥60 Ya 3/9/2021
P-49CE62A0 1971022607580000 WISNAL SUMARDI 7/26/1958

7 9271020112570006 L 5 64 ≥60 Ya 082197551371 3/9/2021


S-45667B71 OTONG RASMITA IRAWAN 2/1/1957

8 1971011801570001 NAZAR ZA L 5 64 ≥60 Ya 085279296129 3/9/2021


S-297FAFFE 1/18/1957

9 S-0678A743 1971051503590001 L 5 62 ≥60 Ya 082280187952 3/9/2021


ERWANTO 3/15/1959

10 1971054404610001 P 5 70 ≥60 Ya 081367582145 3/9/2021


P-6MVSIXHC SOLMAWATI 4/4/1951

11 1971051402590001 L 5 62 ≥60 Ya 081367582145 3/9/2021


S-FFBBDE13 MARHUSIN 2/14/1959

12 1971054206450001 P 5 76 ≥60 Ya 081368177702 3/9/2021


S-F154A9B8 SA ATIN  2/6/1945

13 1971056801410001 P 5 80 ≥60 Ya 3/9/2021


S-C0112B3D MARIAMAH 1/28/1941 081949096515

14 S-E5A7C44B 1971054202490001 P 5 72 ≥60 Ya 081377773449 3/9/2021


FATIMAH 2/2/1949

15 1971025008410002 P 5 79 ≥60 Ya 081373917120 3/9/2021


S-1F3F70F9 ISNANIAH  8/10/1941

16 1971050510490001 L 5 71 ≥60 Ya 081210044168 3/9/2021


S-AA42D035 ZARKASI  10/5/1949

17 1971025702480001 P 5 73 ≥60 Ya 08117171101 3/9/2021


P-7B6FF8A0 MARIA  2/17/1948

18 1971052508580003 L 5 62 ≥60 Ya 08127170822 3/9/2021


S-71B1316D ARMADA ARIPIN  8/25/1958

19 1971054206510001 P 5 70 ≥60 Ya 0821770906575 3/9/2021


S-308F0394 SULASTRI ASMARTI  02/06/1951

20 1971054609390001 P 5 82 ≥60 Ya 081368888151 3/9/2021


S-139185AD SUHARMI  6/9/1939

21 1971051203380001 L: 5 82 ≥60 Ya 081368888151 3/9/2021


S-96C63022 SUDARDI AGUS 03/12/1938

22 1971054904590002 P 5 62 ≥60 Ya 082223331990 3/9/2021


S-F8D3E3D3 FITRI LESTARI  4/9/1959
1971050607500002
23 P 5 70 ≥60 Ya 0812717244 3/9/2021
S-77C9936E H ANWAR EFFENDI DRS MM 06/07/1950

24 L 5 70 ≥60 Ya 082175520591 3/9/2021


S-DAAEA17C 1971050404510001 IDRIS AMIN  4/4/1951

25 1971054307590003 P 5 61 ≥60 Ya 3/9/2021


S-5A08D58D SUMIATI 7/3/1959 085268582578

26 1971055502520002 P 5 69 ≥60 Ya 3/9/2021


S-E46C09D7 EVI SILVIA 2/15/1952 085267384815
1971050409560004
27 P 5 64 ≥60 Ya 3/9/2021
S-D71BCA45 M ADRAS 9/4/1956 085268582578

28 1971054102550003 P 5 66 ≥60 Ya 3/9/2021


S-98C15166 BETTY IZIAR  2/1/1955 081278243083

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 0 BPJS PBI 0
31-45 0 BPJS Non PBI 28
46-59 0 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 28 Total 28
Total 0 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 0
A 0 Dosis 2 0
B 0 Total
C 0
D 0
E 28
Total 28
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 09-03-2021 LUAR WILAYAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 1905055806600001 61 ≥60 Ya 085269765777 3/8/2021 3/9/2021


S-48CC87C3 NG SOEI TIN L 5 6/18/1960

2 121 ≥60

3 121 ≥60

4 121 ≥60

5 121 ≥60

6 121 ≥60

7 121 ≥60

8 121 ≥60

9 121 ≥60

10 121 ≥60

11 121 ≥60

12 121 ≥60

13 121 ≥60

14 121 ≥60

15 121 ≥60

16 121 ≥60

17 121 ≥60

18 121 ≥60

19 121 ≥60

20 121 ≥60

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 0 BPJS PBI 0
31-45 0 BPJS Non PBI 0
46-59 0 Non Anggota 1
≥ 60 tahun 20 Total 1
Total 0 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 1
A 0 Dosis 2 0
B 0 Total
C 0
D 0
E 1
Total 1
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 09-03-2021 KPPN

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 1971011208760001 L 5 44 31-45 Ya
P-6K63X4MK DIRTO 8/12/1976 085273909222

2 L 5 33 31-45 Ya
P-6L9UXWSF 1971042309870002 SUPARMAN 9/23/1987 083176675722

3 1971051808780003 L 5 42 31-45 Ya
P-6LMSFH0G ERWANDI 8/18/1978 083819758222
1903070902990001
4 L 5 22 18-30 Ya
P-6M3GV63P WIRANTO 2/9/1999 082289004784

5 1971036507700002 P 5 50 46-59 Ya
P-6NQQY2BU NINDIA SARI 7/25/1970 085268510897

6 1971010110620003 L 5 58 46-59 Ya
P-6O2MNEW4 A.SYARIFUDDIN 10/1/1962 081213068047

7 121 ≥60

8 121 ≥60

9 121 ≥60

10 121 ≥60

11 121 ≥60

12 121 ≥60

13 121 ≥60

14 121 ≥60

15 121 ≥60

16 121 ≥60

17 121 ≥60

18 121 ≥60

19 121 ≥60

20 121 ≥60

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 1 BPJS PBI 0
31-45 3 BPJS Non PBI 5
46-59 2 Non Anggota 1
≥ 60 tahun 14 Total 6
Total 6 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 0
A 0 Dosis 2 0
B 0 Total
C 0
D 0
E 6
Total 6
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 10-03-2021 WILAYAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 1971050910440001 L 5 76 ≥60 Ya 3/10/2021 BIOFARMA


S-97A4422E DJOHARI 9/10/1944 081373133035

2 P 5 73 ≥60 Ya 3/10/2021 BIOFARMA


S-8EB0EE1A 1971057010470001 SURNAYAH 10/30/1947 081373133035

3 3204095608520004 P 5 68 ≥60 Ya 3/10/2021 BIOFARMA


S-8E822410 IMAS RATNASIH  8/16/1952 082374590850

4 3204092212520001 L 5 68 ≥60 Ya 3/10/2021 BIOFARMA


S-8B2E60D5 ASOP SOPIAN 12/22/1952 08827645525

5 1971055808530001 P 5 67 ≥60 Ya 3/10/2021 BIOFARMA


S-8E729F94 SUDIARTI SANI  8/18/1953 082182950475
1971020207400001
6 L 5 80 ≥60 Ya 3/10/2021 BIOFARMA
S-86FD57F0 MATLAWI  7/2/1940 081373917120

7 1971051310600001 L 5 60 ≥60 Ya 3/10/2021 BIOFARMA


S-BEC542C6 ANTONI P SIMATUPANG 10/13/1960 081271496670

8 1971056608530001 P 5 67 ≥60 Ya 3/10/2021 BIOFARMA


S-D0C61553 MANISAH 8/26/1953 081273417050

9 3671121602580003 L 5 63 ≥60 Ya 3/10/2021 BIOFARMA


S-5DD7609C AMIR FAISAL  2/16/1958 082178808493

10 1971050509600001 L 5 60 ≥60 Ya 3/10/2021 BIOFARMA


S-A016BF2B JONI 9/9/1960 0895605323994

11 1971050107530003 L 5 67 ≥60 Ya 3/10/2021 BIOFARMA


S-2BF4E669 HASAN 7/1/1953 085268275648

12 1971054710490001 P 5 71 ≥60 Ya 3/10/2021 BIOFARMA


S-B53F723E TUTY HARMINY 10/7/1949 081263060608

13 1971056810550002 P 5 65 ≥60 Ya 3/10/2021 BIOFARMA


S-CEC38377 NURYATI  10/28/1955 082269999677

14 1971056102580001 P 5 63 ≥60 3/10/2021 BIOFARMA


S-8259B177 NURHAYATI ROHANI 2/21/1958 085268582578

15 1971055608510001 P 5 69 ≥60 Ya 3/10/2021 BIOFARMA


S-43115B9D ASMARA 8/16/1951 085268582578

16 1971056907550001 P 5 65 ≥60 Ya 3/10/2021 BIOFARMA


S-3FFE386A AINAH 7/29/1955 081263793924

17 1971052206550002 L 5 66 ≥60 Ya 3/10/2021 BIOFARMA


S-CC628FC5 DJUHARDI  6/22/1955 085268582578

18 1971051110490001 L 5 71 ≥60 Ya 3/10/2021 BIOFARMA


S-3794CDE4 A WALID MUHAMMAD 10/11/1949 081386274056 

19 1971054807550001 P 5 65 ≥60 Ya 085268296498 3/10/2021 BIOFARMA


S-BDB07B1C FATMAWATI 7/8/1955

20 S-AD049089 L 5 78 ≥60 Ya 081377596744 3/10/2021 BIOFARMA


S-AD049089 ANANG RASIDI MAT NUR  7/9/1942

21 1971054411480001 P 5 73 ≥60 Ya "081373853899 3/10/2021 BIOFARMA


S-2CC2D11A YANG RUSNADEWI  4/11/1948

22 1971052209580002 L 5 62 ≥60 Ya 081373853899 3/10/2021 BIOFARMA


S-7D882E24 A HUZARNI RANI  9/22/1958

23 1971052811500001 L 5 70 ≥60 Ya 081367383609 3/10/2021 BIOFARMA


S-EC9F89BC SYAHRUL IRFANI 11/28/1950

24 1971054707570004 P 5 63 ≥60 Ya 083170032400 3/10/2021 BIOFARMA


S-61E2F197 JASPAH DELLY   7/7/1957

25 P 5 121 ≥60 083170032400

26 121 ≥60

27 121 ≥60

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 0 BPJS PBI 6
31-45 0 BPJS Non PBI 14
46-59 0 Non Anggota 3
≥ 60 tahun 27 Total 23
Total 0 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 0
A 0 Dosis 2 0
B 0 Total
C 0
D 0
E 25
Total 25
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 10-03-2021 LUAR WILAYAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 1904024810420001 P 5 78 ≥60 Ya 3/10/2021


S-07C35340 NURHAIDAH PARDEDE  10/8/1942 082280086022

2 P 5 67 ≥60 Ya 3/10/2021
S-41470C08 1971055208530000 TINA KARTINA 8/12/1953 081368604145

3 L 5 71 ≥60 Ya 3/10/2021
S-0A17C623 1971042808490000 ROSIDI IDRIS  8/28/1949 082176162160

4 1971047101510001 P 5 70 ≥60 Ya 3/10/2021


S-9C497E6E NURLAILI 1/31/1951 082176162160

5 121 ≥60

6 121 ≥60

7 121 ≥60

8 121 ≥60

9 121 ≥60

10 121 ≥60

11 121 ≥60

12 121 ≥60

13 121 ≥60

14 121 ≥60

15 121 ≥60

16 121 ≥60

17 121 ≥60

18 121 ≥60

19 121 ≥60

20 121 ≥60

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 0 BPJS PBI 0
31-45 0 BPJS Non PBI 4
46-59 0 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 20 Total 4
Total 0 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 0
A 0 Dosis 2 0
B 0 Total
C 0
D 0
E 4
Total 4
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 15-03-2021 WILAYAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 P 5 68 ≥60 Ya 15-03-2021 BIOFARMA


S-7B6836CC 1971055612530004 SURYATI 8/16/1952 087888719459

2 p 5 68 ≥60 Ya 15-03-2021 BIOFARMA


S-71A64527 1971056206560001 CHAIRIAWATIE 8/17/1952 081273809974

3 S-2746C16D 1971055103520001 P 5 68 ≥60 Ya 15-03-2021 BIOFARMA


ZAINORA EVIAR 11/3/1952 081367383609

4 1971025007540001 P 5 66 ≥60 Ya 15-03-2021 BIOFARMA


S-8E50EF28 SUTINAH 10/7/1954 085267952737

5 S-22D9B55C 1971022204540001 L 5 #VALUE! #VALUE! Ya 15-03-2021 BIOFARMA


MUCHLIS 22/04/1954 085267952737

6 1971054202490001 P 5 72 ≥60 Ya 15-03-2021 BIOFARMA


S-3AC83590 FATIMAH 2/2/1949 081377773449

7 1971052209550003 L 5 #VALUE! #VALUE! Ya 15-03-2021 BIOFARMA


S-7BF23792 DJAUHARI EFFENDI  22-09-1955 081273809974

8 1971052002520001 L 5 #VALUE! #VALUE! Ya 15-03-2021 BIOFARMA


S-21A93609 SUKARDI 20-02-1952 082182626708

9 1971050202480002 L 5 73 ≥60 Ya 15-03-2021 BIOFARMA


S-0A1A7B82 FADLI HANAFI 2/2/1948 08127824721

10 1971055204570001 P 5 69 ≥60 Ya 15-03-2021 BIOFARMA


S-629CD200 TUKINA  12/4/1951 082220302004

11 1971054605490001 P 5 72 ≥60 Ya 15-03-2021 BIOFARMA


S-539F1A0F MARJANA 6/5/1949 082220302004

12 S-3AD57C00 1971054609390001 L 5 71 ≥60 Ya 15-03-2021 BIOFARMA


SUHARMI 10/7/1949 081368888151

13 1971054110440001 P 5 77 ≥60 Ya 15-03-2021 BIOFARMA


S-87E287D3 MAIMUNAH 1/10/1944 085208883242

14 3215011910600003 L 5 #VALUE! #VALUE! Ya 15-03-2021 BIOFARMA


S-92BAE081 AKHMAD DARWIS 19-10-1960 081314234419

15 1971054307590003 P 5 62 ≥60 Ya 15-03-2021 BIOFARMA


S-3ACCC970 SUMIATI  3/7/1959 085268582578

16 1971050409560004 L 5 65 ≥60 Ya 15-03-2021 BIOFARMA


S-381E2430 MADRAS 4/9/1956 085268582578

17 1971024707390004 P 5 81 ≥60 Ya 15-03-2021 BIOFARMA


S-8D3E5669 IKA SARTIKA MANSUR 7/7/1939 081368797218

18 1971020302580001 L 5 63 ≥60 Ya 15-03-2021 BIOFARMA


S-F0534A83 SADIMAN 3/2/1958 081373684865
1971055504540001
19 S-3EF04CB9 HASBIHA  P 5 15/04/1954 #VALUE! #VALUE! Ya 081377545054 15-03-2021 BIOFARMA

20 1971054707570004 P 5 63 ≥60 Ya '083170032400 15-03-2021 BIOFARMA


S-61E2F197 JASPAH DELLY   7/7/1957

21 121 ≥60

22 121 ≥60

23 121 ≥60

24 121 ≥60

25 121 ≥60

26 121 ≥60

27 121 ≥60

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 0 BPJS PBI 4
31-45 0 BPJS Non PBI 14
46-59 0 Non Anggota 2
≥ 60 tahun 22 Total 20
Total 0 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 0
A 0 Dosis 2 0
B 0 Total
C 0
D 0
E 20
Total 20
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 15-03-2021 LUAR WILAYAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 #VALUE! #VALUE! Ya 085267952737 15-03-2021 BIOFARMA


S-8B6F9383 1971055708450001 ROSDIANA  P 5 17-08-1945

2 121 ≥60

3 121 ≥60

4 121 ≥60

5 121 ≥60

6 121 ≥60

7 121 ≥60

8 121 ≥60

9 121 ≥60

10 121 ≥60

11 121 ≥60

12 121 ≥60

13 121 ≥60

14 121 ≥60

15 121 ≥60

16 121 ≥60

17 121 ≥60

18 121 ≥60

19 121 ≥60

20 121 ≥60

21 121 ≥60

22 121 ≥60

23 121 ≥60

24 121 ≥60

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 0 BPJS PBI 0
31-45 0 BPJS Non PBI 1
46-59 0 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 23 Total 1
Total 0 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 0
A 0 Dosis 2 0
B 0 Total
C 0
D 0
E 1
Total 1
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 16-03-2021 WILAYAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-46ECA77D 1971051003580004 62 ≥60 Ya 082282316906 16-03-2021 DITUNDA KONDISI JANTUNG BLM STABIL
SUHERMANTO L 5 10/3/1958
1971021210610001
2 P-49C62540 FAJRIL ANSORI  L 5 12/10/1961 60 ≥60 Ya 16-03-2021 BIOFARMA 16-03-2021 24000621 LANJUT 2
081273460444

3 S-3902F9B4 1905016711800003 P 5 27/11/60 60 ≥60 Ya 16-03-2021 BIOFARMA 16-03-2021 24000621 LANJUT 2


JAINUN 082307612688

4 P-BIHDCJ46 1971054401590001 P 5 4/1/1959 62 ≥60 Ya 16-03-2021 BIOFARMA 16-03-2021 24000621 LANJUT 2


SUMIARTI 082268818533

5 P-4998ACA0 1971030808480005 ALI HASNI  L 5 8/8/1948 72 ≥60 Ya 16-03-2021 BIOFARMA 16-03-2021 24000621 LANJUT 2
082182183100

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 0 BPJS PBI 0
31-45 0 BPJS Non PBI 5
46-59 0 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 5 Total 5
Total 0 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 4
A 0 Dosis 2 0
B 0 Total
C 0
D 0
E 5
Total 5
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 16-03-2021 LUAR WILAYAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-EE032B0B 1971057112550005 P 5 31/12/1955 65 ≥60 Ya 081368155969 16/3/2021 BIOFARMA 16-03-2021 24000621 LANJUT 2
ROZAINAH

2 S-B4AF5946 1971054401560002 P 5 4/1/1956 65 ≥60 Ya 16/3/2021 BIOFARMA 16-03-2021 24000621 LANJUT 2


MASONAH 082282316906

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 0 BPJS PBI 1
31-45 0 BPJS Non PBI 1
46-59 0 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 2 Total 2
Total 0 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 2
A 0 Dosis 2 0
B 0 Total
C 0
D 0
E 2
Total 2
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 17-03-2021 WILAYAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 P-7DCB9BE0 1971046711560003 P 5 65 ≥60 Ya 085383091290 17/3/21 BIOFARMA 17/3/21 24000621 LANJUT VAKSIN KE 2
MARYANI 27-11-1956

2 1971056804510001 P 5 69 ≥60 Ya 081918964393 17/3/21 DITUNDA HT TDK TERKONTROL


S-FEDC499A ERNAWATI 28-04-1951

3 S-CF69F6D9 1971050808570002 UMAR DJAIS HASAN  L 5 8/8/1957 64 ≥60 Ya 081991117275 17/3/21 DITUNDA HT TDK TERKONTROL

4 S-F02E2FA8 1971050604550001 DIDI SUWARDI  L 5 6/4/1955 66 ≥60 Ya 17/3/21 BIOFARMA 17/3/21 24000621 LANJUT VAKSIN KE 2
085383829643
1904012204570001
5 S-A484ACE2 YOYOK KUSMARTOYO  L 5 22-04-1957 63 ≥60 Ya 17/3/21 BIOFARMA 17/3/21 24000621 LANJUT VAKSIN KE 2
081367747347

6 S-3717F791 1971024107580008 HAYATI  P 5 16-08-1958 62 ≥60 Ya 17/3/21 BIOFARMA 17/3/21 24000621 LANJUT VAKSIN KE 2
082282316906

7 S-5EEE0863 1971021602560001 M ADMI AJAS  L 5 17-02-1956 65 ≥60 Ya 17/3/21 BIOFARMA 17/3/21 24000621 LANJUT VAKSIN KE 2
082282316906
1971050403540002
8 S-0BCC5B62 MUSTAMAR SOPHIA  L 5 4/3/1954 67 ≥60 Ya 17/3/21 BIOFARMA 17/3/21 24000621 LANJUT VAKSIN KE 2
082372190886

18-30 0 BPJS PBI 2


31-45 0 BPJS Non PBI 2
46-59 0 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 4 Total 4
Total 0 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 2
A 0 Dosis 2 0
B 0 Total
C 0
D 0
E 4
Total 4
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 17-03-2021 KPPN

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

3273280809650003
1 W-A0BF6761 YANTO ROHYANTO L 2 08-09-1965 55 46-59 Ya 17/3/21 BIOFARMA 17/3/21 24000621 DOSIS VAKSIN SUDAH LENGKAP
081229533317

2 S-4B782511 Yophie Ziske Andriyan  L 2 20-06-1984 36 31-45 Ya 17/3/21 BIOFARMA 17/3/21 24000621 DOSIS VAKSIN SUDAH LENGKAP
1671102006840003 085248255548
3175077003730011
3 W-838DFF88 ESTI DWI ARVINA, s. ip  P 2 30/03/1973 47 46-59 Ya 17/3/21 BIOFARMA 17/3/21 24000621 DOSIS VAKSIN SUDAH LENGKAP
081286279860
3201032006740005
4 Z-7DE171EF PUJI HARTOYO  L 2 20-06-1974 46 46-59 Ya 17/3/21 BIOFARMA 17/3/21 24000621 DOSIS VAKSIN SUDAH LENGKAP
085313129911
3471026911950002
5 Q-C093ABB4 RAFIKA NORMA FATTAHILA  P 2 29-11-1995 24 18-30 Ya 17/3/21 BIOFARMA 17/3/21 24000621 DOSIS VAKSIN SUDAH LENGKAP
082339916065

3205102511990001
6 Q-12384BD4 MERI NOVIANTI  P 2 22-11-1998 22 18-30 Ya 17/3/21 BIOFARMA 17/3/21 24000621 DOSIS VAKSIN SUDAH LENGKAP
0895328091311

7 Z-392BE76A 1904026305800002 IYUS ERNAWATI  P 2 23-05-1980 40 31-45 Ya 08127397100 17/3/21 BIOFARMA 17/3/21 24000621 DOSIS VAKSIN SUDAH LENGKAP

1604105609980006
8 Q-0CF8DF59 INTAN SAFHIRA  P 2 16-09-1998 22 18-30 Ya 082176029418 17/3/21 BIOFARMA 17/3/21 24000621 DOSIS VAKSIN SUDAH LENGKAP

3324064206990002
9 Q-C090AF0C SETIYANING LESTARI  p 2 2/6/1999 22 18-30 Ya 085866478007 17/3/21 BIOFARMA 17/3/21 24000621 DOSIS VAKSIN SUDAH LENGKAP

1971030903820002
10 W-E7278C43 EDWIN DWI SUNJAYA  L 2 9/3/1982 38 31-45 Ya 08127179173 17/3/21 BIOFARMA 17/3/21 24000621 DOSIS VAKSIN SUDAH LENGKAP

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 4 BPJS PBI 0
31-45 3 BPJS Non PBI 10
46-59 3 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 0 Total 10
Total 10 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 0
A 0 Dosis 2 10
B 10 Total
C 0
D 0
E 0
Total 10
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 17-03-2021 GURU SDN 5

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-ADC691FA 1971045906840002 NURULISA P 2 19-06-1984 36 31-45 Ya 17/3/21 17/3/21 BIOFARMA 17/3/21 24000621 LANJUT VAKSIN 2
085368686168

2 S-CE82DDDE P 2 19-04-1963 57 46-59 Ya 17/3/21 17/3/21 BIOFARMA 17/3/21 24000621 LANJUT VAKSIN 2
1971055904630001 SULFA 08117807776

3 S-D36CEE50 1903070502910001 ROMLI  L 2 5/2/1991 30 18-30 Ya 17/3/21 17/3/21 BIOFARMA 17/3/21 24000621 LANJUT VAKSIN 2
082373928752

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 1 BPJS PBI 0
31-45 1 BPJS Non PBI 3
46-59 1 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 0 Total 3
Total 3 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 3
A 0 Dosis 2 0
B 3 Total
C 0
D 0
E 0
Total 3
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 22-03-2021 WILAYAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1971056112540002
1 S-8C17DA97 ISMAULIAH  P 5 21-12-1954 67 ≥60 Ya 08218853181 22/3/21 BIOFARMA 22/3/21 24001221 LANJUT VAKSIN KE 2

1971054703610001
2 S-1277F115 ISMIYATI  P 5 03-07-1959 61 ≥60 Ya 082183917602 22/3/21 BIOFARMA 22/3/21 24001221 LANJUT VAKSIN KE 2

3 1971025003610001 P 5 60 ≥60 Ya 082269902611 22/3/21 BIOFARMA DITUNDA HT TDK TERKONTROL


P-EZYCSX24 ASMAWATI 10-03-1961

4 1971022812600001 L 5 28-12-1960 61 ≥60 Ya 22/3/21 BIOFARMA DITUNDA HT TDK TERKONTROL


S-D59E5525 SYARIFUDDIN RAZAK 082269902611

5 1971054202490001 P 5 02-02-1949 72 ≥60 Ya 22/3/21 BIOFARMA 22/3/21 24001221 LANJUT VAKSIN KE 2


S-335ADD30 FATIMAH 081377773449

6 1971051003380001 L 5 10-03-1938 83 ≥60 Ya 22/3/21 BIOFARMA 22/3/21 24001221 LANJUT VAKSIN KE 2


S-0A793660 M ALI DJAUHARY 081368222651

7 1971051909490001 L 5 19-09-1949 71 ≥60 Ya 22/3/21 BIOFARMA 22/3/21 24001221 LANJUT VAKSIN KE 2


S-EF96D0FD RUDI MANARAP 081271071513

8 1971056601550001 P 5 26-01-1955 66 ≥60 Ya 22/3/21 BIOFARMA 22/3/21 24001221 LANJUT VAKSIN KE 2


S-C0367769 KARTIMAH 085380999000

9 1971053107560001 L 5 31-07-1956 64 ≥60 Ya 22/3/21 BIOFARMA 22/3/21 24001221 LANJUT VAKSIN KE 2


S-85E3A234 IBRAHIM 081279789512

10 1971054601570001 P 5 06-01-1957 64 ≥60 Ya 22/3/21 BIOFARMA DITUNDA HT TDK TERKONTROL


S-1EFCD764 SUHARTI 085267026060

11 1971050410530001 L 5 04-10-1953 68 ≥60 Ya 22/3/21 BIOFARMA 22/3/21 24001221 LANJUT VAKSIN KE 2


S-725F89BF ZULFAIDIR ZAKIR 085267026060

12 1971051512600001 L 5 15-12-1960 61 ≥60 Ya 22/3/21 BIOFARMA 22/3/21 24001221 LANJUT VAKSIN KE 2


S-96597414 RISPAN 081279466066

13 1971054601610001 P 5 01-01-1961 60 ≥60 Ya 22/3/21 BIOFARMA 22/3/21 24001221 LANJUT VAKSIN KE 2


P-F6SJZHR3 ROKIYAH 087763722393
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 22-3-2021 BPS

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1971054606890004
1 S-88E6DA50 YUYUN WAHYUNINGTYAS  P 2 6/6/1989 31 31-45 Ya 22/3/2021 BIOFARMA 22/3/2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2
085267920215

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 0 BPJS PBI 0
31-45 1 BPJS Non PBI 1
46-59 0 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 0 Total 1
Total 1 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 1
A 0 Dosis 2 0
B 1 Total
C 0
D 0
E 0
Total 1
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 22-3-2021 SMKN 2

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-E0579118 1708052401640001 L 2 24/01/1964 57 46-59 Ya 22/3/2021 BIOFARMA 22/3/2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2
DJUMANTO 08127345919

2 1971031309620001 L 2 58 46-59 Ya 22/3/2021 BIOFARMA 22/3/2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


P-EZEMNPA4 FRANSISKUS DJANOROMBANG 13-09-1962 081273945462

3 L 2 57 46-59 Ya 22/3/2021 DITUNDA KRN HIPERTENSI


S-6CCA31B1 1971051610640001 Jafar 16-10-1964 081271181821

4 1971010205900002 L 2 31 31-45 Ya 22/3/2021 BIOFARMA 22/3/2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-A08A3F92 M Arbi Kharisman STrSos 2/5/1990 085267401365

5 1971050211620001 L 2 59 46-59 Ya 22/3/2021 DITUNDA KRN PENYINTAS COVID


S-0A8C4C3B RIDWAN 2/11/1962 085273496293

6 1971052808660001 L 2 54 46-59 Ya 22/3/2021 DITUNDA KRN PENYINTAS COVID


S-6D084851 SULAIMAN 28-08-1966 081271170860

7 1971041908610001 L 2 59 46-59 Ya 081377586059 22/3/2021 DITUNDA KRN HIPERTENSI


S-31BB342F HASBULLAH 19-08-1961

8 1971024211620001 P 2 59 46-59 Ya 081221445220 22/3/2021 BIOFARMA 22/3/2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-2CE8B451 ELLY GUSTIFA 2/11/1962

9 1901050606620002 P 2 59 46-59 Ya 081367390868 22/3/2021 BIOFARMA 22/3/2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-DFDB499E SYAIFI AULIA 6/6/1962

10 1971040608620008 L 2 59 46-59 Ya 081288730450 22/3/2021 BIOFARMA 22/3/2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-375265DA TUKRI 6/8/1962

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 0 BPJS PBI 0
31-45 1 BPJS Non PBI 10
46-59 9 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 0 Total 10
Total 10 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 6
A 0 Dosis 2 0
B 10 Total
C 0
D 0
E 0
Total 10
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 22-3-2021 SDN 51

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1971026512650001
1 S-C2FC4B34 HAZIZAH  P 2 25-12-1965 55 46-59 Ya 22/3/2021 BIOFARMA 22/3/2021 24001221 DITUNDA KRN HT TIDAK TERKONTROL
085377905027

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 0 BPJS PBI 0
31-45 0 BPJS Non PBI 1
46-59 1 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 0 Total 1
Total 1 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 1
A 0 Dosis 2 0
B 1 Total
C 0
D 0
E 0
Total 1
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 22-3-2021 DINSOS

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-B3679395 1971036901940001 Ryana Dea Graciella STrSos  P 2 29-01-1994 27 18-30 Ya 22/3/2021 BIOFARMA 22/3/2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2
082269393950

2 S-73F4AAF2 1971045406920001 Vanesa Widiofa SST  P 2 14-06-1992 28 18-30 Ya 22/3/2021 BIOFARMA 22/3/2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2
085268208995

3 P 2 34 31-45 Ya 22/3/2021 BIOFARMA 22/3/2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-F3198F2F 1671026104860009 KARTINI 21-04-1986 081373728489

4 1971044110990001 P 2 21 18-30 Ya 22/3/2021 BIOFARMA 22/3/2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-62151D41 Suci Wulandari 10/1/1999 085781531239

5 1971046010920005 P 2 28 18-30 Ya 22/3/2021 BIOFARMA 22/3/2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-5C8F973C Indriyani Pertiwi SKM 20-10-1992 085369396510

6 1971042803910002 L 2 29 18-30 Ya 22/3/2021 BIOFARMA 22/3/2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-D5EB21E8 Agung Ramadan SST 28-03-1991 085223888139

7 1971016402810003 P 2 40 31-45 Ya 082376771821 22/3/2021 BIOFARMA 22/3/2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-A23EF20C Halimayati 24-02-1981

8 1971036705730001 P 2 47 46-59 Ya 081273309025 22/3/2021 BIOFARMA 22/3/2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-E5F4F1A3 Uhro Lusi Uhroni 27-05-1973

9 1971034211800001 P 2 40 31-45 Ya 085367176310 22/3/2021 BIOFARMA 22/3/2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-00B4975E Enny Wirasari 2/11/1980

10 1901010705940002 L 2 26 18-30 Ya 082183908117 22/3/2021 BIOFARMA 22/3/2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


P-F8MM3Z07 MUHAMMAD NARIFAL 7/5/1994

11 1971051803790001 L 2 42 31-45 Ya 085609346499 22/3/2021 BIOFARMA 22/3/2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-BC107379 ARSYAF SURYADIN 18-03-1979

12 1971034512910002 P 2 30 18-30 Ya 081314346766 22/3/2021 BIOFARMA 22/3/2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-62EDDD14 Ninda Eka Yandini SST 5/12/1991

13 1971014103990003 P 2 22 18-30 Ya 083176093583 22/3/2021 BIOFARMA 22/3/2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-B9D9A23D Aira 1/3/1999

14 1971054608890001 L 2 32 31-45 Ya 082240454356 22/3/2021 DITUNDA KRN GONDOK


S-537D75FE Fhobby Rani SST 6/8/1989

15 L 2 32 31-45 Ya 082125519457 22/3/2021 BIOFARMA 22/3/2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-40FBAA83 1971051807880000 Muhammad Fadli Anggara STrSos 18-07-1988

16 1971015301950001 P 2 26 18-30 Ya 083157916372 22/3/2021 BIOFARMA 22/3/2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-94706C79 Puji Lasmini 13-01-1995

17 1971035701930001 P 2 28 18-30 Ya 082125151193 22/3/2021 DITUNDA KRN PENYINTAS COVID


S-A63C214E Tiara Nanda Putri SST 17-01-1993

18 1971041111820004 L 2 38 31-45 Ya 22/3/2021 BIOFARMA 22/3/2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-BDB71344 Kasumawadi 11/11/1982 085267180258
Keterangan ***Merek Vaksin
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 9 BPJS PBI 3
31-45 6 BPJS Non PBI 13
46-59 1 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 0 Total 16
Total 16 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 15
A 0 Dosis 2 0
B 16 Total
C 0
D 0
E 0
Total 16
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 22-03-2021 LUAR WILAYAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 1971055708450001 P 5 75 ≥60 Ya 082158886658 22/3/21 BIOFARMA 17/3/21 24000621 LANJUT VAKSIN KE 2


S-246CD7B0 ROSDIANA 17-08-1945

18-30 0 BPJS PBI 0


31-45 0 BPJS Non PBI 1
46-59 0 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 1 Total 1
Total 0 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 1
A 0 Dosis 2 0
B 0 Total
C 0
D 0
E 1
Total 1
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 22-03-2021 PAJAK

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 1971050104940002 L 2 26 18-30 Ya 082372086915 22/3/21 BIOFARMA 22/3/2021 24001221 DOSIS VAKSIN SUDAH LENGKAP
W-700BDE71 Muchlisin 01-04-1994

18-30 1 BPJS PBI 0


31-45 0 BPJS Non PBI 1
46-59 0 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 0 Total 1
Total 1 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 0
A 0 Dosis 2 1
B 1 Total
C 0
D 0
E 0
Total 1
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 22-03-2021 KPPN

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 3329031507710006 L 2 50 46-59 Ya 081282165259 22/3/21 BIOFARMA 22/3/21 24001221 DOSIS VAKSIN SUDAH LENGKAP
W-37B33779 LUKMAN HAKIM 15-07-1971

2 3216062503710013 L 2 49 46-59 Ya 081314220381 22/3/21 BIOFARMA 22/3/21 24001221 DOSIS VAKSIN SUDAH LENGKAP
W-3435F72D MUHAMMAD RIDHA 25-03-1971

3 1971012912800001 L 2 29-12-1980 41 31-45 Ya 085294426969 22/3/21 BIOFARMA 22/3/21 24001221 DOSIS VAKSIN SUDAH LENGKAP
W-59B4FBD7 URIF SAHUDIN

4 1971021410820001 L 2 14-10-1982 38 31-45 Ya 22/3/21 BIOFARMA 22/3/21 24001221 DOSIS VAKSIN SUDAH LENGKAP
Q-DDF6EF3C ARIYANTO 081373114671

5 3404016503970002 P 2 25-03-1997 23 18-30 Ya 22/3/21 BIOFARMA 22/3/21 24001221 DOSIS VAKSIN SUDAH LENGKAP
S-F00F36B8 Puteri Al Pharosi 085813374695

6 6106012008750002 L 2 20-08-1975 45 31-45 Ya 22/3/21 BIOFARMA 22/3/21 24001221 DOSIS VAKSIN SUDAH LENGKAP
Q-33D98587 HENRYCO SP.MARPAUNG 085249615753

7 1202152205000002 L 2 22-05-2000 20 18-30 Ya 22/3/21 BIOFARMA 22/3/21 24001221 DOSIS VAKSIN SUDAH LENGKAP
Q-E1E4C11D PETRA H. TOGATOROP 085217842532

8 3518154805940001 P 2 08-05-1996 24 18-30 Ya 22/3/21 BIOFARMA 22/3/21 24001221 DOSIS VAKSIN SUDAH LENGKAP
Q-2A9F29F0 LUTHFI ROZA CINTYA ULFA 082199201510

9 3276014101740021 P 2 01-01-1974 47 46-59 Ya 22/3/21 BIOFARMA 22/3/21 24001221 DOSIS VAKSIN SUDAH LENGKAP
W-DC0B8743 SITI NUR AZIZAH 081269414161

10 Q-46050CDC 3308097009950001 P 2 30-09-1995 24 18-30 Ya 22/3/21 BIOFARMA 22/3/21 24001221 DOSIS VAKSIN SUDAH LENGKAP
ZIDNI FUROIDA 085702519373

11 3275106707000006 P 2 27-07-2000 20 18-30 Ya 22/3/21 BIOFARMA 22/3/21 24001221 DOSIS VAKSIN SUDAH LENGKAP
Q-45730582 YUNITA ADYA SUSILOWATI 089519882515

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 0 BPJS PBI 0
31-45 0 BPJS Non PBI 0
46-59 0 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 0 Total 0
Total 0 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 0
A 0 Dosis 2 0
B 0 Total
C 0
D 0
E 0
Total 0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 22-3-2021 KEL RAWABANGUN

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 1971020310640001 L 2 57 46-59 Ya 22/3/21 BIOFARMA 22/3/21 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-CB17DEAF MUHAMMAD JONI 3/10/1964 081278086453

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 0 BPJS PBI 0
31-45 0 BPJS Non PBI 1
46-59 1 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 0 Total 1
Total 1 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 1
A 0 Dosis 2 0
B 1 Total
C 0
D 0
E 0
Total 1
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 22-03-2021 KEC TAMAN SARI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-5591B920 1971052212780001 AWANG INDRA BAYU SUKMA  22-12-1978 42 31-45 Ya 081368506794 22/3/21 BIOFARMA 22/3/21 24001221 LANJUT VAKSIN 2
L 2

2 1903020206920001 L 2 28 18-30 Ya 22/3/21 BIOFARMA 22/3/21 24001221 LANJUT VAKSIN 2


P-FFXF8IYH AJID 2/6/1992 087731362643

3 1971012904860003 L 2 34 31-45 Ya 22/3/21 BIOFARMA 22/3/21 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-235C132B RICHARD SYAM 29-04-1986 085234567068

4 1971045104960002 P 2 24 18-30 Ya 22/3/21 BIOFARMA 22/3/21 24001221 LANJUT VAKSIN 2


P-FG75J0RI APRIYANTI 11/4/1996 083175214085

5 1971044101840004 P 2 37 31-45 Ya 22/3/21 BIOFARMA 22/3/21 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-D30CCF64 NOPYAICHI 1/1/1984 0895604202259

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 2 BPJS PBI 0
31-45 3 BPJS Non PBI 5
46-59 0 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 0 Total 5
Total 5 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 5
A 0 Dosis 2 0
B 5 Total
C 0
D 0
E 0
Total 5
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 23-03-2021 SDN 15

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 55 46-59 Ya 081276133686 22/3/21 BIOFARMA 23/3/21 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-B808D998 1971046105660002 SUKAWATI P 2 21-05-1966

2 1971045202630001 P 2 58 46-59 Ya 22/3/21 BIOFARMA 23/3/21 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-E467C66D Arina 12-02-1963 085268842626

3 1971056210700001 P 2 52 46-59 Ya 22/3/21 BIOFARMA 23/3/21 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-C2C83921 SURIPAH 22-10-1970 081368692210

4 P 2 58 46-59 Ya 22/3/21 BIOFARMA 23/3/21 24001221 LANJUT VAKSIN 2


P-FRK53VRY 1971054605690000 ROSIDAWATI 6/5/1963 081367609783

5 1971022507670001 L 2 52 46-59 Ya 22/3/21 BIOFARMA 23/3/21 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-84367C4C MUHAMMAD ANDRI ARIFIN 25-07-1967 085764021774

6 1971056109660001 P 2 54 46-59 Ya 22/3/21 DI TUNDA HT TIDAK TERKONTROL


S-9293F97B SUMARYANI 21-09-1966 085273233554

7 1971045302620002 P 2 59 46-59 Ya 22/3/21 DI TUNDA HT TIDAK TERKONTROL


S-46A41E55 Satuni 13-02-1962 08127176148

8 1971046303660001 P 2 55 46-59 Ya 22/3/21 BIOFARMA 23/3/21 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-9B833129 ASMARAYANI 26-03-1966 081995352799

9 1971054501650002 P 2 56 46-59 Ya 22/3/21 BIOFARMA 23/3/21 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-241CBB5C SULASTRI 5/1/1965 082281328170

18-30 0 BPJS PBI 0


31-45 0 BPJS Non PBI 5
46-59 5 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 0 Total 5
Total 5 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 5
A 0 Dosis 2 0
B 5 Total
C 0
D 0
E 0
Total 5
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 23-03-2021 TK PERTIWI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 56 46-59 Ya 082282216520 23/3/21 BIOFARMA 23/3/21 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-5E27CF91 1971024704640002 SRI SUWARSIH P 2 01-02-1964

2 1971056411940001 P 2 25 18-30 Ya 23/3/21 BIOFARMA 23/3/21 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-E6747B0E ADE NOVIA REZKI 24-11-1994 085719480427

3 1971054706790002 P 2 43 31-45 Ya 23/3/21 BIOFARMA 23/3/21 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-835E34BC DIAH PALUPI 07-06-1979 085218107349

4 1971056010740004 P 2 45 31-45 Ya 23/3/21 BIOFARMA 23/3/21 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-C7EBBB78 SAFITRI MIARTI 20-10-1974 082178490874

5 1971014206860002 P 2 35 31-45 Ya 23/3/21 BIOFARMA 23/3/21 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-B24E1F40 DINA DAMAYANTI 02-06-1986 082147605924

6 1971054810670002 P 2 52 46-59 Ya 23/3/21 DI TUNDA HT TIDAK TERKONTROL


P-FQ11ZFDT AINUN 01-10-1967 085366115420

7 1971035710970006 P 2 23 18-30 Ya 23/3/21 BIOFARMA 23/3/21 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-08F1C4FB RINI OKTAVIANI 17-10-1997 085377578334

8 1971054903890002 P 2 32 31-45 Ya 23/3/21 BIOFARMA 23/3/21 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-97F0BDB3 SRI NOVIRA 09-03-1989 087896300009

9 1971034810760001 P 2 54 46-59 Ya 23/3/21 BIOFARMA 23/3/21 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-B0A18865 RINA WATI 08-10-1976 0895357027400

10 1971015206820005 P 2 38 31-45 Ya 23/3/21 BIOFARMA 23/3/21 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-F368B73B SUNARTI 12-06-1982 083176151964

11 1971054410870001 P 2 33 31-45 Ya 23/3/21 BIOFARMA 23/3/21 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-B22E1E5C TRI RATIH OKTARIA 04-10-1987 081995518806

12 1971055910790001 P 2 41 31-45 Ya 23/3/21 BIOFARMA 23/3/21 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-050E0B1B ZALEHA 19-10-1979 087712120517

13 1971024303010002 P 2 20 18-30 Ya 23/3/21 BIOFARMA 23/3/21 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-6A92AF79 RISCI INDAH SARI 03-03-2001 082398270909

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 0 BPJS PBI 0
31-45 0 BPJS Non PBI 0
46-59 0 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 0 Total 0
Total 0 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 0
A 0 Dosis 2 0
B 0 Total
C 0
D 0
E 0
Total 0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 23-03-2021 SMKN 2

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 59 46-59 Ya 085314762343 23/3/21 BIOFARMA 23/3/21 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-5AEB6F8D 1971052107620003 SUKARMAN L 2 21-07-1962

2 1971030512650001 L 2 56 46-59 Ya 23/3/21 DI TUNDA HT TIDAK TERKONTROL


S-DA61A580 ABD GANI 05-12-1965 081367534468

3 1971050608640002 L 2 56 46-59 Ya 23/3/21 BIOFARMA 23/3/21 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-564DB941 JATI WALUYO 06-08-1964 081367298658

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 0 BPJS PBI 0
31-45 0 BPJS Non PBI 3
46-59 3 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 0 Total 3
Total 3 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 2
A 0 Dosis 2 0
B 3 Total
C 0
D 0
E 0
Total 3
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 23-03-2021 SMAN 1

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 P 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


P-FTLTVCJ8 1971025612810003 SRI WAHYUNI 2 16-12-1981 39 31-45 Ya 08117177975

2 P 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-1C1EC7FF 1971036301690001 Rosita Uli Sihombing 2 23-01-1969 52 46-59 Ya 081931235920

3 L 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-C5193D1B 1971022709610001 IRWANSYAH 2 27-09-1961 59 46-59 Ya 081373548234

4 P 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


P-FVL46MQJ 19710165047800001 WIDIA LESTARI 2 25-04-1978 42 31-45 Ya 085322260850

5 P 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-CCA7FFAC 1971027012620001 ALIARNA 2 30-12-1962 58 46-59 Ya 081367322802

6 L 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-155CFB46 1971042108670001 MUSLIMIN 2 21-08-1967 53 46-59 Ya 081367706630

7 L 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-3EF199A9 1971032004650004 Jonny Simanullang 2 20-04-1965 55 46-59 Ya 081368456625

8 L 23-03-2021 DI TUNDA HT TIDAK TERKONTROL


S-585DFE4C 1971040301690001 RACHMAD DADONG KARNAIS 2 3/1/1969 51 46-59 Ya 081278935594

9 L 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-FFFDD4B4 1971051005540003 SUDIRMAN AHMAD 2 10/5/1954 67 ≥60 Ya 082181567435

10 L 081367710964 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-26B13636 1971050408680001 MOMON SUJANA 2 8/4/1968 53 46-59 Ya

11 1971056309630002 P 23-09-1963 58 46-59 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-46522EB1 FORMIYETI 2 Ya 085273025969

12 1971035103640003 P 11/3/1964 57 46-59 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-8CF68AFA RADEN RARA WIDYASTUTI WAHYUNING PRASTIWI 2 Ya 085200929380

13 1971055807680001 P 18-07-1968 53 46-59 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-5EFDD875 ANIS FARIDAH 2 Ya 08127175468

14 1971036312670003 P 23-12-1967 54 46-59 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-030BBEA0 ITA YUSNITA 2 Ya 082184004422

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 0 BPJS PBI 0
31-45 2 BPJS Non PBI 14
46-59 11 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 1 Total 14
Total 13 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 13
A 0 Dosis 2 0
B 14 Total
C 0
D 0
E 0
Total 14
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 23-03-2021 KPPN

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 31-45 Ya 23-03-2021 23-03-2021 24001221 DOSIS VAKSIN SUDAH LENGKAP


Q-D3519AD9 1971011208760001 DIRTO L 2 12/8/1976 45 085273909222

2 1971010110620003 L 2 46-59 Ya 23-03-2021 23-03-2021 24001221 DOSIS VAKSIN SUDAH LENGKAP


Q-0F26DDDC A.SYARIFUDDIN 1/10/1962 59 081213068047

3 1971051808780003 L 2 31-45 Ya 23-03-2021 23-03-2021 24001221 DOSIS VAKSIN SUDAH LENGKAP


Q-91BEAD58 ERWANDI 18-08-1978 43 087819758222

4 P 2 46-59 Ya 23-03-2021 23-03-2021 24001221 DOSIS VAKSIN SUDAH LENGKAP


Q-A7E63583 1971036507700002 NINDIA SARI 25-07-1970 51 085268510897

5 1903070902990001 L 2 18-30 Ya 23-03-2021 23-03-2021 24001221 DOSIS VAKSIN SUDAH LENGKAP


Q-722F283D WIRANTO 9/2/1999 21 082289004784

6 1971042309870002 P 2 31-45 Ya 083176675722 23-03-2021 23-03-2021 24001221 DOSIS VAKSIN SUDAH LENGKAP
Q-05256AB1 SUPARMAN 23-09-1987 34

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 1 BPJS PBI 0
31-45 3 BPJS Non PBI 6
46-59 2 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 0 Total 6
Total 6 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 0
A 0 Dosis 2 6
B 6 Total
C 0
D 0
E 0
Total 6
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 23-03-2021 SMP MUHAMDIYAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 42 31-45 Ya 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-B8B3668A 1971044801790002 Siti Aisyah P 8/1/1979 081367233947

2 1971045310920003 P 29 18-30 Ya 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-A5A1AD1A Puri Savitri 13-10-1992 087713379229

3 1971034812660002 P 55 46-59 Ya 089627406410 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-A3797F85 Elly Lestari 8/12/1966

4 1971036009910002 P 29 18-30 Ya 081271286116 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-9DD08FD7 Saras Nadia Mandasari 20-09-1991

5 1971035207910001 P 29 18-30 Ya 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-AAC6E262 Munarsih 12/7/1991 085269988783

6 1971057010780002 P 42 31-45 Ya 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-52F197AA Triana 30-10-1978 082183707832

7 1971026606680003 P 53 46-59 Ya 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-997834AE Yuniarti 26-06-1968 085268488978

8 1971051807790001 L 42 31-45 Ya 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-E682301A Zulfikri 18-07-1979 085268266266

9 1971011808950001 L 25 18-30 Ya Ya 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-FFF9F9F9 SULIKAN 18-08-1995 083802250281

10 S-243A7E49 5/2/1956 ≥60 Ya 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


1971054502560002 Rasmiaty P 65 08117170851
Keterangan ***Merek Vaksin
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 4 BPJS PBI 1
31-45 3 BPJS Non PBI 9
46-59 2 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 0 Total 10
Total 9 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 9
A 0 Dosis 2 0
B 0 Total
C 0
D 0
E 0
Total 0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 23-03-2021 LANSIA WILAYAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 65 ≥60 Ya 082181449622 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-01FAF79E 1971054607560001 ILFIAH P 6/7/1956

2 S-2BB88907 1971054809600002 SRI SUTARMI  8/9/1960 ≥60 Ya 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2
P 61 085268999791

Keterangan ***Merek Vaksin

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac

A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat

C = Administrator Pemerintahan

D = Lainnya

E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS

18-30 0 BPJS PBI 1

31-45 0 BPJS Non PBI 0

46-59 0 Non Anggota 0

≥ 60 tahun 1 Total 1

Total 0 Pemberian Dosis


Pekerjaan: Dosis 1 1
A 0 Dosis 2 0
B 0 Total
C 0
D 0
E 0
Total 0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 23-03-2021 DINSOS KOTA

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

087724385554
1 1/6/1994 27 18-30 Ya 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2
S-69FD52FD 1971010106940001 Syafarudin Holil L

2 1971051401740002 L 14-01-1974 47 46-59 Ya 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-D801F062 INDRA IRAWAN 082178458743

Keterangan ***Merek Vaksin

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac

A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat

C = Administrator Pemerintahan

D = Lainnya

E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS

18-30 1 BPJS PBI 1

31-45 0 BPJS Non PBI 1

46-59 1 Non Anggota 0

≥ 60 tahun 0 Total 2
Total 2 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 2
A 0 Dosis 2 0
B 0 Total
C 0
D 0
E 0
Total 0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 23-03-2021 TK BABEL KIDS

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 41 31-45 Ya 0811711717 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


P-G19VMZT8 1671046611700002 LILY KURNIAWATI SE P 26-11-1970

2 3329135001800009 P 40 31-45 Ya 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-960E4706 Indriyati 10/1/1980 081273060770

3 1971034705950001 P 26 18-30 Ya 08982880336 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-D9BA00DC Dewi Lestari 7/5/1995

4 L 43 31-45 Ya 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


P-GA85WMSK 1971022403780001 PASCAL KURNIAWAN 24-03-1978 081367626242

5 1971055104840002 P 47 46-59 Ya 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


P-GAFRA8FC IRMA SUSANTI 11/4/1984 082178788776

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 1 BPJS PBI 2
31-45 3 BPJS Non PBI 2
46-59 1 Non Anggota 1
≥ 60 tahun 0 Total 5
Total 5 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 5
A 0 Dosis 2 0
B 0 Total
C 0
D 0
E 0
Total 0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 23-03-2021 TK ABABIL

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 42 31-45 Ya 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-AB288F38 1971036104780003 ROYAN APRIANI P 21-04-1978 089602575422

2 1904044307980003 P 23 18-30 Ya 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-F8BD93AC BELLA NURWITA HANI 3/7/1998 085839072849

3 1901054502990004 P 22 18-30 Ya 23-03-2021 DI TUNDA HT TIDAK TERKONTROL


S-7043AD38 ZURIAH FEBRIANI 5/2/1999 081927446734

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 2 BPJS PBI 1
31-45 1 BPJS Non PBI 0
46-59 0 Non Anggota 2
≥ 60 tahun 0 Total 3
Total 3 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 2
A 0 Dosis 2 0
B 0 Total
C 0
D 0
E 0
Total 0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 23-03-2021 BPN KOTA

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 55 46-59 Ya 0812733341138 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-E3215DFA 1971010712660002 ADI WIBOWO L 7/12/1966

2 1902012709860003 L 35 31-45 Ya 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-C7D0C81C SLAMET BUDIONO 27-09-1986 085924901377

3 3309051706880006 L 43 31-45 Ya 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


P-G43TEAGT DANANG DWI WIJAYANTO 17-06-1988 082137233030

4 L 25 18-30 082245127590 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


P-G4EOXCCT 3523151705960002 HENDRIK PRABOWO AKHIARI 17-05-1996

5 1504024712960003 P 25 18-30 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


P-G52A20UX ISMI AZIZAH 7/12/1996 082217223393

6 1971056901750001 P 26 18-30 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


P-G5CTTPFC ZARA WIDYA KARLINA 29-01-1995 082281149554

7 1904044911940001 P 27 18-30 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


P-G5KCSO2E SULISTYA WAHYUNINGSIH 9/11/1994 082176309496

8 1904022404810004 L 30 18-30 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


P-G5QI0ZRH R. RIZKI HADIYAT NUGRAHA 24-04-1981 081386715908

9 1971045912770001 P 44 31-45 085369851186 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-FCA42677 PURWANTI 19-12-1977

10 3471041106800002 L 40 31-45 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


P-G65H1ABB BAMBANG YUNIARTO 11/6/1980 085383667195

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 5 BPJS PBI 0
31-45 4 BPJS Non PBI 3
46-59 1 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 0 Total 3
Total 10 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 10
A 0 Dosis 2 0
B 0 Total
C 0
D 0
E 0
Total 0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 23-03-2021 KELURAHAN KEJAKSAAN

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 40 31-45 Ya 085269903328 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-BF72F359 1971056612810001 DESI WIDIYA P 26-12-1981

2 1971044612650002 P 57 46-59 Ya 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-446B18A8 NURIAWATI 6/12/1964 085208884842

3 1971052703640003 L 57 46-59 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-50671331 BAMBANG IRAWAN 27-03-1964 083157983373

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 0 BPJS PBI 0
31-45 1 BPJS Non PBI 2
46-59 2 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 0 Total 2
Total 3 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 3
A 0 Dosis 2 0
B 0 Total
C 0
D 0
E 0
Total 0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 23-03-2021 SD NEGERI 5 PKP

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 46 46-59 Ya 082175182949 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-B74598FA 1971014203850002 MIRA SAPTA P 2/3/1985

2 1971056507650001 P 56 46-59 Ya 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-F1C89A11 HINDUN 25-07-1965 081273787265

3 1901055202860002 P 35 31-45 Ya 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-0B00F2BE Fatimah Nurhasani 12/2/1986 082281334210

4 P 36 31-45 Ya 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-4CAC3838 1971054808850003 Agustina 8/8/1985 085273897305

5 1971054405020001 P 18 18-30 Ya 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-32A8EB49 DHEA SHAFANISA TYOLA 4/5/2002 0895604463166

6 1971051312690003 L 42 31-45 Ya 082182624794 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-7AF50F76 ASMUARDI 13-12-1969

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 1 BPJS PBI 0
31-45 3 BPJS Non PBI 6
46-59 2 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 0 Total 6
Total 6 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 6
A 0 Dosis 2 0
B 0 Total
C 0
D 0
E 0
Total 0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 23-03-2021 PT TIMAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 37 31-45 Ya 085659981639 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-87D676DB 1507071012840001 DASWIR SYARIF L 10/12/1984

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 0 BPJS PBI 0
31-45 1 BPJS Non PBI 1
46-59 0 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 0 Total 1
Total 1 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 1
A 0 Dosis 2 0
B 0 Total
C 0
D 0
E 0
Total 0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 23-03-2021 SD 51 PKP

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 31 31-45 Ya 082181574490 23-03-2021 23-03-2021 24001221 LANJUT VAKSIN 2


S-33600C9F 1903021804900001 Pajarianto L 18-04-1990

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 0 BPJS PBI 0
31-45 1 BPJS Non PBI 0
46-59 0 Non Anggota 1
≥ 60 tahun 0 Total 1
Total 1 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 1
A 0 Dosis 2 0
B 0 Total
C 0
D 0
E 0
Total 0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 24-03-2021 SMA N 1

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 54 46-59 Ya 085378548198 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-A0007303 1904024912660002 EKO DESLAN SUPRAPTI P 2 09-12-1966

2 55 46-59 Ya 081273459910 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-55693198 1971045902660005 RITA TIOLINA P 2 19-02-1966

3 57 46-59 Ya 081273359746 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-B5C331FB 1971034603630001 LISSIONARA P 2 6/9/1963

4 43 31-45 Ya 082177598043 24/3/21 DITUNDA KRN PENYINTAS COVID


P-GNEH0OFW 1971051806760001 EDI SARWANI L 2 18-06-1976

5 53 46-59 Ya 081367212094 24/3/21 DITUNDA KRN HT TDK TERKONTROL


S-C020052D 1901037112680004 ELIA RITA P 2 31-12-1968

6 58 46-59 Ya 082282316906 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


P-GOQMM6J4 1971054304630002 SUWARYATI p 2 25-05-1963

7 57 46-59 Ya 08127389220 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-E2A64156 1971014703640002 NISWANA P 2 7/3/1964

8 43 31-45 Ya 08117121277 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-046C3775 1971036005770002 PILIH KARINI P 2 20-05-1977

9 50 46-59 Ya 085222839747 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-254879BD 1971052103710001 Marchiansyah L 2 21-03-1971

10 50 46-59 Ya 081368860548 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-5A732C83 1971035710700001 WIDAD YAHYA P 2 17-10-1970

11 55 46-59 Ya 081367410649 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-BFBE9B42 1971056611660002 HANIM NOVALINA P 2 26/11/1966

12 58 46-59 YA 081271736727 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-286BDFE5 1971055203630003 ROSI MARTINI P 2 12/3/1963

13 44 31-45 Ya 081373144494 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


P-GYM3SE6Z 1971035005770003 INNAYATUROKHMAH P 2 10/5/1977

14 43 31-45 Ya 082178460108 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


P-GYTGFL1B 1671075401780008 ENDANG ASTUTI P 2 14-01-1978

15 41 31-45 Ya 085273911971 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-58074157 1971022809790001 Septriansyah L 2 28-09-1979

16 36 31-45 Ya 08117178544 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


P-GZNWVTQB 1971050108840003 HERFIEN REDIANSYAH L 2 1/8/1984

17 32 31-45 YA 081379875883 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-CCE930E3 1971042202890001 FEBRIANSYAH L 2 22/2/1989

18 40 31-45 Ya 082231137227 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


P-GZT6O1GS 1971056201810004 ERFINA P 2 22/1/1981

19 39 31-45 Ya 081918942323 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


P-GZINDLQZ 1971054908810001 DWI WIWIK NUR HANDAYANI P 2 9/8/1981

20 41 31-45 Ya 081272939581 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


P-GZXQ6FCV 1971055307800005 ERNI YULIANTI P 2 13-07-1980

21 39 31-45 Ya 082130993675 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-C54CD8E3 1971045909810003 NENNI WAHYUNI BR TARIGAN P 2 19-09-1981

22 42 31-45 Ya 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-AC8EEF5F 1971031009780001 Sartono L 2 10/9/1978 082375329598

23 39 31-45 Ya 081373547266 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-C0F61181 1971026812820001 DESI ANDRIYANI P 2 28-12-1982

24 40 31-45 Ya 081367563092 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-7E764328 1971044611800002 YENI P 2 6/11/1980

25 31 31-45 Ya 081351405540 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


P-H0RZNQUI 1671021904890001 APROMA DHONI L 2 19-04-1989
Keterangan ***Merek Vaksin
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 0 BPJS PBI 0
31-45 0 BPJS Non PBI 1
46-59 1 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 0 Total 1
Total 1 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 1
A 0 Dosis 2 0
B 1 Total
C 0
D 0
E 0
Total 1
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 24-03-2021 LANSIA WIL

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 66 ≥60 Ya 085268582578 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-28E25A40 1971050409560004 MADRAS L 5 04-09-1956

2 84 ≥60 Ya 081373917120 23-03-2021 23-03-2021 24001221 DITUNDA KRN HT TDK TERKONTROL


S-F7A66FD0 1971020207400001 MATLAWI L 5 2/7/1940

3 67 ≥60 Ya 085367105248 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-9A0CC255 1971051902540003 M TAUFIK AR L 5 19-02-1954

4 66 ≥60 Ya 085367105248 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-723339DB 1971056308560002 ANITA P 5 23-08-1956

5 65 ≥60 Ya 085383296813 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-B5063EE3 1971054408550001 ROSYANIWATI P 5 4/8/1955

6 69 ≥60 Ya 081377677503 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-2A6BDAF2 1971054211520001 HJ ARITA P 5 2/11/1952
082282316906
7 76 ≥60 Ya 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2
S-257D4C2A 1971056512450001 SITI ZAINAR P 5 25-12-1945

8 60 ≥60 Ya 081366113763 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-2E7FB8B1 1971055410600001 ELI SUSANTI P 5 17-10-1960

9 67 ≥60 Ya 08137499125 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-6192FB40 1971052104530001 HASAN A D L 5 21-04-1953
Keterangan ***Merek Vaksin
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 0 BPJS PBI 0
31-45 0 BPJS Non PBI 1
46-59 0 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 1 Total 1
Total 0 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 1
A 0 Dosis 2 0
B 0 Total
C 0
D 0
E 1
Total 1
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 24-03-2021 SMKN 2

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 51 46-59 Ya 082373886169 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-A07EA862 1904040503690001 BUYUNG GANTI L 2 05-03-1969

2 55 46-59 Ya 081278478369 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-C909F1B1 1971051506660003 MUHAMAD ARIS FIRDAUS L 2 15-06-1966
Keterangan ***Merek Vaksin
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 0 BPJS PBI 0
31-45 0 BPJS Non PBI 1
46-59 1 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 0 Total 1
Total 1 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 1
A 0 Dosis 2 0
B 1 Total
C 0
D 0
E 0
Total 1
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 24-03-2021 LANSIA LUAR WIL

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 62 ≥60 Ya 085273786364 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-EDBE56AB 1971045202590003 ROPIDAH P 5 12-02-1959

2 61 ≥60 Ya 08127354860 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-33DCA8A2 1971021005600002 MADE SUDIASA L 5 10-05-1960
Keterangan ***Merek Vaksin
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 0 BPJS PBI 0
31-45 0 BPJS Non PBI 1
46-59 0 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 1 Total 1
Total 0 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 1
A 0 Dosis 2 0
B 0 Total
C 0
D 0
E 1
Total 1
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 24-03-2021 SMP MUHAMMADIYAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 38 31-45 Ya 081373594839 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


P-GKT14HFH 1971051207820001 ANDY FARDI L 2 12-07-1982

2 42 31-45 Ya 081367626294 24-03-2021 DITUNDA KRN HT TDK TERKONTROL


S-E70F589D 1971055908780002 Sylfia Nuwita P 2 19-08-1978
081328081186
3 34 31-45 Ya 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2
S-6824917D 1904021211860002 Agung Winarno L 2 12/11/1986

4 28 18-30 Ya 081368202824 DITUNDA KRN HT TDK TERKONTROL


S-DBDCAFE9 1971045106920001 Intan Nur Arofah P 2 11-06-1992

5 51 46-59 Ya 082176996444 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


P-GM4FBA4A 1901024710690001 EMELDA P 2 10/7/1969

6 44 31-45 Ya 082176996444 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-CA3D1421 3320072106760002 Purwanto L 2 21-06-1976

7 35 31-45 Ya 087838067179 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-9156D8E9 1603014806850002 Rina Eryeni P 2 8/6/1985

8 28 18-30 Ya 082178086754 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-ABE37811 1610162004920001 Yoggi Saputra L 2 20-04-1992

9 34 31-45 Ya 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


P-GVU6UBO0 1904024410860003 WA YENI P 2 10/12/1986 085273112414

10 32 31-45 Ya 0895609574610 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-1F8EE36F 1671085407870007 Rika Handayani P 2 14-07-1987

11 32 31-45 Ya 083175122274 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-7CF5311C 1604100507890012 Khatamudin L 2 5/7/1989

12 39 31-45 Ya 085369551406 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-FDF15D3F 1971035808810001 Yeni Yunara P 2 18-08-1981

13 26 18-30 Ya 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-509B8DED 1603132807940001 Anda Saputra SPd L 2 28-07-1994 081379597575

14 30 18-30 Ya 083175652277 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-B425620E 1901055512900002 Laga Perwita P 2 15-12-1990
Keterangan ***Merek Vaksin
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 0 BPJS PBI 0
31-45 1 BPJS Non PBI 1
46-59 0 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 0 Total 1
Total 1 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 1
A 0 Dosis 2 0
B 1 Total
C 0
D 0
E 0
Total 1
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 24-03-2021 DINSOS

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 20 18-30 Ya 082175803181 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


P-GLJDSIE3 1971052907000002 RACHMAT SUTIYOSO L 2 29-07-2000

2 36 31-45 Ya 085273880190 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-E5457C8B 1971011906840001 Yusma Yuwinda L 2 19-06-1986

3 52 46-59 Ya 081373573169 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-E9624D04 1971040711690003 Wancik L 2 07-11-1969

4 39 31-45 Ya 083146444958 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-3A12BC56 3301141810810000 Nurul Chayat ST L 2 18-10-1981

5 32 31-45 Ya 085267252449 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-EC2BEDD7 1971042806880001 Chandra Purnama SE L 2 28-06-1988

6 73 ≥60 Ya 081278730655 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-0B85F2D6 1971052205470001 DJUNAIDI DAMIRI L 2 22-05-1947

7 27 18-30 Ya 082280107002 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-79F7551A 1971036101940002 Mentari Ayu Sumarna STrSos P 2 21-01-1994

8 32 31-45 Ya 082240454356 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-4EF5EF30 1971054608890001 Fhobby Rani SST P 2 6/8/1989
Keterangan ***Merek Vaksin
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 1 BPJS PBI 0
31-45 0 BPJS Non PBI 1
46-59 0 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 0 Total 1
Total 1 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 1
A 0 Dosis 2 0
B 1 Total
C 0
D 0
E 0
Total 1
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 24-03-2021 SDN 5

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 27 18-30 Ya 087747241255 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-B3DB3C17 1903032402930002 Sandari L 2 24-02-1993
Keterangan ***Merek Vaksin
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 1 BPJS PBI 0
31-45 0 BPJS Non PBI 1
46-59 0 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 0 Total 1
Total 1 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 1
A 0 Dosis 2 0
B 1 Total
C 0
D 0
E 0
Total 1
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 24-03-2021 SDN 51

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 56 46-59 Ya 081373450250 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-6D4427FB 1971026202650001 Susi Hariyatun P 2 22-02-1965

2 56 46-59 Ya 085377905027 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-0B3D3410 1971026512650001 HAZIZAH P 2 25-12-1965

3 56 46-59 Ya 085273725899 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-99FDDAE6 1971055412650001 SALMAWATI MANTI P 2 14-12-1965

4 51 46-59 Ya 085267944207 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-8E42CF1D 1971046903700001 ELY MARLIZA P 2 29-03-1970

5 23 18-30 Ya 24/3/21 TIDAK DIBERIKAN KRN HAMIL


S-A99F2D6B 1971046806970001 Siti Hardianti Yunisyah P 2 28-06-1997 083803198786

6 43 31-45 Ya 082178258008 24/3/21 DITUNDA KRN HIPOTIROID


S-D7B76FBC 1971045511770002 Diana Erawati P 2 15-11-1977

7 48 46-59 Ya 087867949008 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-D0E4A24C 1971024610720002 Fitria Suzana P 2 6/10/1972

8 58 46-59 Ya 081286873214 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-E1D570C3 1971011001630003 SUMARDIANA L 2 10/1/1963
Keterangan ***Merek Vaksin
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 0 BPJS PBI 0
31-45 0 BPJS Non PBI 1
46-59 1 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 0 Total 1
Total 1 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 1
A 0 Dosis 2 0
B 1 Total
C 0
D 0
E 0
Total 1
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 24-03-2021 KECAMATAN

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 38 31-45 Ya 082180166690 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-A0AC2FED 1971043101830001 RAELAN HAFIZH L 2 31-01-1983
Keterangan ***Merek Vaksin
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 0 BPJS PBI 0
31-45 1 BPJS Non PBI 1
46-59 0 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 0 Total 1
Total 1 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 1
A 0 Dosis 2 0
B 1 Total
C 0
D 0
E 0
Total 1
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 24-03-2021 BPN

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 43 31-45 Ya 081368581977 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


S-CABEE41B 1901012106770004 HERWINSYAH L 2 21-06-1977

2 28 18-30 Ya 085695310802 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


P-GS1YISHP 1971034105920003 MEISI SUBANDI P 2 01-05-1992

3 24 18-30 Ya 083891971993 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


P-GSE8GS4N 1971026907960002 VEGGA VANTARY P 2 29-07-1996

4 46 46-59 Ya 085753615918 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


P-GSN3BX2F 1971055003750000 ELFI SUSANTI P 2 10-03-1975

5 33 31-45 Ya 085335520390 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


P-GSVBVKCC 3311031501850003 ANDRIYANTO L 2 15-01-1988

6 29 18-30 Ya 082132592178 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


P-GT5CVH4I 1971032104910004 RYIAN APRIANDI L 2 21-04-1991
081368784989
7 32 31-45 Ya 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2
S-7D2E3002 1901012609890002 DIAN FAHSYAH ALFARIDI L 2 26-09-1989

8 33 31-45 Ya 082306747649 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


P-GTS73EBP 1971046010870002 DESTI NURPURI P 2 20-10-1987

9 19 18-30 Ya 081958202251 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


P-GUEPLATG 1901012904010002 RIZKI APRIANTO L 2 29-04-2001

10 20 18-30 Ya 085758250356 24-03-2021 BIOFARMA 24-03-2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2


P-GULJKJBJ 1901040305000004 MUHAMMAD MALIK L 2 3/5/2000
Keterangan ***Merek Vaksin
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 0 BPJS PBI 0
31-45 1 BPJS Non PBI 1
46-59 0 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 0 Total 1
Total 1 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 1
A 0 Dosis 2 0
B 1 Total
C 0
D 0
E 0
Total 1
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN ,29-03-2021 SMK 2 PKP

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-6AAB696C 52 46-59 Ya 085381965676 3/29/2021 BIOFARMA 24001321 LANJUT VAKSIN 2


1971051501690001 EDY SUCIPTO L 2 1/15/1960

2 S-3F5F4F5D 4/3/1963 58 46-59 Ya 082371208909 3/29/2021 BIOFARMA 24001321 LANJUT VAKSIN 2


1971054304630001 Zahara P 2

3 S-6FD7CE15 Suryanto S  9/12/1964 57 46-59 Ya 081373621579 3/29/2021 BIOFARMA 24001321 LANJUT VAKSIN 2
1971041209640004 L 2

4 S-15C4D858 IBNU MARWAN  2/5/1965 56 46-59 Ya 08127329623 3/29/2021 BIOFARMA 24001321 LANJUT VAKSIN 2
1901010502650005 L 2

5 S-0BECE1AD 10/16/1964 57 46-59 Ya 08127324435 3/29/2021 BIOFARMA 24001321 LANJUT VAKSIN 2


1971051610640002 Sudarman L 2

6 S-EA3C9AAF 6/13/1963 58 46-59 Ya 085369298926 3/29/2021 BIOFARMA 24001321 LANJUT VAKSIN 2


1971051306630001 SUARDI L 2
Keterangan ***Merek Vaksin
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 0 BPJS PBI 0
31-45 0 BPJS Non PBI 1
46-59 1 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 0 Total 1
Total 1 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 0
A 0 Dosis 2 0
B 1 Total
C 0
D 0
E 0
Total 1
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN ,29-03-2021 LANSIA

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 71 ≥60 Ya 085269000404 3/29/2021 BIOFARMA 24001321


'197105013500001 SUTRISNO L 5 3/1/1950

2 S-CD200E54 69 ≥60 Ya 08129252883 3/29/2021 BIOFARMA 24001321


1971054101520001 YANIWAR RASJID P 5 1/1/1952

3 S-B28BC255 72 ≥60 Ya 081278614456 3/29/2021 BIOFARMA 24001321


1971015511490001 NURANA P 5 11/15/1949

4 S-0F7E56D4 66 ≥60 ya 082306469507 3/29/2021 BIOFARMA 24001321


1971054604540001 WINARSIH P 5 4/6/1954

5 S-B24069E6 4/24/1959 61 ≥60 Ya 081367470070 3/29/2021 BIOFARMA 24001321


1971026404590004 HASNAH P 5

6 0

7 0

8 0

9 0

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 0 BPJS PBI 0
31-45 0 BPJS Non PBI 1
46-59 0 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 1 Total 1
Total 0 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 0
A 0 Dosis 2 0
B 0 Total
C 0
D 0
E 1
Total 1
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN ,29-03-2021 SMP MUHAMADIYAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-4D100C80 Sylfia Nuwita  42 31-45 Ya 081367626294 3/29/2021 24001321


1971055908780002 P 2 8/19/1978

2 0

3 0

4 0

5 0

6 0

7 0

8 0

9 0

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN ,29-03-2021 KECAMATAN TAMAN SARI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-D0454BFB 57 46-59 Ya 082280524445 3/29/2021 BIOFARMA 24001321


1971052703640004 SUNDARIA L 2 3/27/1964

2 S-F3789829 1971031112820001 TOPAN FIRMANSYAH  12/11/1982 39 31-45 Ya 083179078205 3/29/2021 BIOFARMA 24001321
L 2

3 S-E0D03E03 MEI NALDI  5/4/1998 23 18-30 Ya 085758297915 3/29/2021 BIOFARMA 24001321


1971040405980001 L 2

4 0

5 0

6 0

7 0

8 0

9 0

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 0 BPJS PBI 0
31-45 0 BPJS Non PBI 1
46-59 1 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 0 Total 1
Total 1 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 0
A 0 Dosis 2 0
B 1 Total
C 0
D 0
E 0
Total 1
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN ,29-03-2021 TK ADIYAKSA

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-FA1A316F FARIDA ZULAIKA  2/12/1969 52 46-59 Ya 081367391165 3/29/2021 BIOFARMA 24001321


1971055202690001 P 2

2 S-6AF8AF4D 12/7/1971 50 46-59 Ya 081273349282 3/29/2021 BIOFARMA 24001321


1971054712710001 LISMARINI p 2

3 S-4EBDEFB0 NUR KENCANA  11/14/1979 42 31-45 Ya 081278614456 3/29/2021 BIOFARMA 24001321


1971025411790001 P 2

4 S-C2A3B39F ANUGRAH TRIYANA  6/6/1983 38 31-45 Ya 088286323513 3/29/2021 BIOFARMA 24001321


1971054606830006 P 2

5 S-95D5F6EF TRI BUANA TUNGGA DEWI  9/29/1972 49 46-59 Ya 081263060572 3/29/2021 BIOFARMA 24001321
1971036909720002 P 2

6 S-A6EAE652 11/29/1973 48 46-59 Ya 081273817978 3/29/2021 BIOFARMA 24001321


1971056911730001 MISYANI P 2

7 53 46-59 Ya 081273817978 3/29/2021 BIOFARMA 24001321


P-KCFCIWKU 1971022707680002 RIDWAN L 2 7/27/1968

8 0

9 0

10 0

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 0 BPJS PBI 0
31-45 0 BPJS Non PBI 1
46-59 1 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 0 Total 1
Total 1 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 0
A 0 Dosis 2 0
B 1 Total
C 0
D 0
E 0
Total 1
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN ,29-03-2021 SMA 1 PANGKAL PINANG

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-16B1E651 UMAR HAMDANI  8/7/1993 28 18-30 Ya 085367076533 3/29/2021 BIOFARMA 24001321


1901080708930001 L 2

2 S-CC1FD90E FERRYDA PRAYITNO  11/21/1982 40 31-45 Ya 081373362046 3/29/2021 BIOFARMA 24001321


1971012111820002 L 2

3 P-KD87J69C 6/13/1990 31 31-45 Ya 085222332433 3/29/2021 BIOFARMA 24001321


1905051306900002 HARIKISWANTO L 2

4 S-5AC39029 1904040301890002 Muhamad Rosid  1/3/1989 32 31-45 ya 085268688806 3/29/2021 BIOFARMA 24001321
L 2

5 S-F0D24280 6/1/1961 60 ≥60 Ya 081367042141 3/29/2021 BIOFARMA 24001321


1971010106610002 HERIYANTO L 2

6 S-07AE5EB5 6/16/1981 40 31-45 Ya 081995200257 3/29/2021 BIOFARMA 24001321


1971011606810002 Juniardinata L 2

7 P-KK5MWJ9F ANDREW RAYS ADRIAN  1/24/1995 26 18-30 Ya 082179271881 3/29/2021 BIOFARMA 24001321
1971052401950001 L 2

8 P-KKNXHZCW AYU MARDATTILA  12/21/1995 26 18-30 Ya 081273899012 3/29/2021 BIOFARMA 24001321


1971016112950002 P 2

9 S-6A098B26 Winda Rizky Astikasari,a.md  9/18/1990 31 31-45 Ya 085234016493 3/29/2021 BIOFARMA 24001321
1904025809900002 P 2
ADE PRAKARSY
10 S-E01B845B 9/1/1995 26 18-30 Ya 081294122623 3/29/2021 BIOFARMA 24001321
1971014109950001 P 2

11 S-7AF9246E Mutiara Nur Kahfi  3/19/1996 25 18-30 Ya 085669701165 3/29/2021 BIOFARMA 24001321
1971015903960001 P 2

12 0

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 1 BPJS PBI 1
31-45 0 BPJS Non PBI 0
46-59 0 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 0 Total 1
Total 1 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 1
A 0 Dosis 2 0
B 1 Total
C 0
D 0
E 0
Total 1
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN ,29-03-2021 BABEL KIDS

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1971051011850001
1 P-KFLKEJYH DEDY SAPUTRA  L 2 11/10/1986 34 31-45 Ya 083175453969 3/29/2021 BIOFARMA 24001321

2 P-KG0CQ6ES 1901047007910001 DAPROSA P 2 7/30/1991 29 18-30 Ya 083175453969 3/29/2021 BIOFARMA 24001321

3 P-KGAURPKP 1901044206790001 NELY MARLIN  P 2 6/2/1979 42 31-45 Ya 085222332433 3/29/2021 BIOFARMA 24001321

4 0

5 0

6 0

7 0

8 0

9 0

10 0

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 0 BPJS PBI 1
31-45 1 BPJS Non PBI 0
46-59 0 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 0 Total 1
Total 1 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 0
A 0 Dosis 2 0
B 1 Total
C 0
D 0
E 0
Total 1
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN ,29-03-2021 SDN 5 PANGKAL PINANG

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-D7A2D2F3 1971055506880006 Nurhasanah P 2 6/15/1988 33 31-45 Ya '082282317773 3/29/2021 BIOFARMA 24001321

2 0

3 0

4 0

5 0

6 0

7 0

8 0

9 0

10 0

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 0 BPJS PBI 0
31-45 1 BPJS Non PBI 1
46-59 0 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 0 Total 1
Total 1 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 0
A 0 Dosis 2 0
B 1 Total
C 0
D 0
E 0
Total 1
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN ,29-03-2021 BPN KOTA

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 P-KIVNJDA7 1901016803890003 AYU RETONISA  P 2 3/28/1989 32 31-45 Ya 081379280924 3/29/2021 BIOFARMA 24001321

2 S-0EF2DB4B 6372065610890001 ESTI OKTIARA  P 2 10/15/1989 32 31-45 Ya 082153099996 3/29/2021 BIOFARMA 24001321

3 P-KJDFL8SG 1971016011010004 KHANSA CHRYSAN PRATIWI  P 2 11/20/2001 19 18-30 Ya 081368080697 3/29/2021 BIOFARMA 24001321

4 P-KN3GVUOM 1971052006940001 JANNATUL FIRDAUS  L 2 6/20/1994 27 18-30 Ya 081271162024 3/29/2021 BIOFARMA 24001321

5 P-KNDRZDIF 1971041506970001 PRADISHA DHIO VALDINO  L 2 6/15/1997 23 18-30 Ya 081248101707 3/29/2021 BIOFARMA 24001321

6 0

7 0

8 0

9 0

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 0 BPJS PBI 0
31-45 1 BPJS Non PBI 1
46-59 0 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 0 Total 1
Total 1 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 0
A 0 Dosis 2 0
B 1 Total
C 0
D 0
E 0
Total 1
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA ,30-03-2021 SMP N 7 PANGKAL PINANG

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 1971054610620001 L 2 10/6/1962 58 46-59 Ya 082278401571 3/30/2021 BIOFARMA


S-6BC8F12D IHDAYANA

2 P-L8EQ1K64 1971055005630001 RITA MUSTIKA DEWI  P 2 5/10/1963 57 46-59 Ya 085381906099 3/30/2021 BIOFARMA

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 0 BPJS PBI 0
31-45 0 BPJS Non PBI 1
46-59 1 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 0 Total 1
Total 1 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 0
A 0 Dosis 2 0
B 1 Total
C 0
D 0
E 0
Total 1
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA ,30-03-2021 LANSIA WILAYAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-F3BEF710 1971054801430001 ROHANA P 5 1/8/1943 78 ≥60 Ya 081367124197 3/30/2021 BIOFARMA

2 S-BED80949 1971056805590001 ROOS MAWAR  P 5 5/28/1959 62 ≥60 Ya 081367916677 3/30/2021 BIOFARMA

3 Q-609AB271 1971024107440004 SUMIATI P 5 7/1/1944 78 ≥60 Ya 082282316906 3/30/2021 BIOFARMA

4 Q-60AECD08 1971025609530001 ROSIDAH P 5 9/16/1953 68 ≥60 Ya 081368030000 3/30/2021 BIOFARMA

5 Q-601B2CCB 1971021912580002 Muhammad YUSUF  L 5 12/19/1958 63 ≥60 Ya 085383667117 3/30/2021 BIOFARMA

6 Q-62690D10 1971021710440001 MUR'IN SARPIN  L 5 10/17/1944 76 ≥60 Ya 082269999677 3/30/2021 BIOFARMA

7 Q-60B5B9A5 1971026708500001 SOPIAH P 5 8/27/1950 70 ≥60 Ya 085268302258 3/30/2021 BIOFARMA

8 Q-9C23F5CF 1971027003600001 AGUSTINI P 5 3/30/1960 61 ≥60 Ya 08117173430 3/30/2021 BIOFARMA

9 S-C84918BF 1971054212500001 SITI FARIDAH  P 5 12/2/1950 71 ≥60 Ya 081367425610 3/30/2021 BIOFARMA

10 S-0123D4B3 1971050606600003 ANWAR FAUZI  P 5 6/6/1960 61 ≥60 Ya 081367595927 3/30/2021 BIOFARMA

11 S-75FC9CE0 1971022112380001 ASNAWI L 5 12/21/1938 83 ≥60 Ya 082282316906 3/30/2021 BIOFARMA

12 S-A08CF18C 1971054707530001 ISWANI P 5 7/7/1952 69 ≥60 Ya 082181554182 3/30/2021 BIOFARMA

13 S-480E2466 1905016409600001 SILVIANA P 5 9/24/1959 62 ≥60 Ya 082181999217 3/30/2021 BIOFARMA

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 0 BPJS PBI 0
31-45 0 BPJS Non PBI 1
46-59 0 Non Anggota 0
≥ 60 tahun 1 Total 1
Total 0 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 0
A 0 Dosis 2 0
B 0 Total
C 0
D 0
E 1
Total 1
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA ,30-03-2021 SMA 1 PANGKAL PINANG

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-43D27EB6 1971031401880001 Fajri, M.Pd.I  L 2 1/14/1989 32 31-45 Ya 085267672214 3/30/2021 BIOFARMA

2 P-LCMPL54T 1901082406820001 ROSLAN L 2 8/24/1982 38 31-45 Ya 081272020589 3/30/2021 BIOFARMA

3 P-LE95O6LT 3325035509890001 Ari Hayati  P 2 9/15/1989 31 31-45 Ya 081225098667 3/30/2021 BIOFARMA

4 P-LEIZRY40 1808137105940003 KHUSNUL AYU WANDARI  P 2 5/31/1994 27 18-30 Ya 081293065664 3/30/2021 BIOFARMA

5 P-LF0CCFLG 1302116703890002 HARMITA SURYANI  p 2 3/27/1989 32 31-45 Ya 081277641148 3/30/2021 BIOFARMA

6 P-KH53IAEP 1971054108940006 WINDI AGUSTIAR BASUKI  P 2 8/1/1994 27 18-30 Ya 0811788865 3/30/2021 BIOFARMA

7 P-KHRSYLSK 1608125306960003 LINDA DARMAYANTI P 2 6/13/1996 25 18-30 Ya 081272422256 3/30/2021 BIOFARMA

8 S-FB4DC771 1904040508710001 ABI HURAIROH  L 2 8/5/1971 51 46-59 Ya 085832803061 3/30/2021 BIOFARMA

9 S-25E85EEA 1971050407700002 Ernawan L 2 7/4/1970 50 46-59 Ya 081214665595 3/30/2021 BIOFARMA

10 P-LOP16E7V 1971021808820002 HENDRA L 2 8/18/1982 39 31-45 Ya 081371667847 3/30/2021 BIOFARMA

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 0 BPJS PBI 0
31-45 1 BPJS Non PBI 0
46-59 0 Non Anggota 1
≥ 60 tahun 0 Total 1
Total 1 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 0
A 0 Dosis 2 0
B 1 Total
C 0
D 0
E 0
Total 1
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA ,30-03-2021 KELURAHAN KEJAKSAAN

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1
S-897506E4 1971051004950002 MUHAMMAD SYAKIR  L 2 4/10/1995 26 18-30 Ya 085380200363 3/23/2021 BIOFARMA

3
S-EE3EA8BC 1971022210690001 HERIZON L 2 10/22/1969 52 46-59 Ya 081373538437 3/23/2021 BIOFARMA
Keterangan ***Merek Vaksin
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA ,30-03-2021 SD N 15 PANGKAL PINANG

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-56E05DF1 1904014903810002 INDRIANI NOVITA  P 2 3/9/1981 40 31-45 Ya 085273240755 3/23/2021 BIOFARMA

2 S-AB4708CC 1605131911930001 DIAS NOVIAN SAPUTRA  L 2 11/19/1993 28 18-30 Ya 081369022227 3/23/2021 BIOFARMA

3 S-AC2A0E13 1971056003890001 Elfa Dhea Rahmawati  p 2 3/20/1989 32 31-45 Ya 082386867268 3/23/2021 BIOFARMA

4 S-861F8AC6 2/14/1980 41 31-45 Ya 082386867268 3/23/2021 BIOFARMA


1971055402800002 PEBIASIH P 2

5 S-EEDCD103 2/20/1986 35 31-45 Ya 082175261754 3/23/2021 BIOFARMA


1971056002860001 Mardiana P 2

6 S-9743FBC0 IKRA KAUSARI  9/16/1994 26 18-30 Ya 085381191994 3/23/2021 BIOFARMA


1904045609940001 P 2

7 S-FCABB643 MERINA EPRIYANTI  5/29/1996 24 18-30 ya 082280089152 3/23/2021 BIOFARMA


1901026305960003 P 2

8 S-DE0DD2F7 1971046603980001 RATIH TULUS PUTRI  3/26/1998 23 18-30 Ya 081225635675 3/23/2021 BIOFARMA
P 2

9 S-B00C04A5 INDRI DELITASARI  10/31/1995 26 18-30 Ya 082178300076 3/23/2021 BIOFARMA


1608057110950001 P 2

10 S-EF0418D6 10/21/1983 37 31-45 Ya 085348514117 3/23/2021 BIOFARMA


1971056110830001 Oktaviani P 2

11 S-160E588E 5/23/1965 55 46-59 Ya 082185320266 3/23/2021 BIOFARMA


1971056305650002 AZIZAH P 2

12 S-9B3201D2 Juwita Lastuti  7/28/1995 25 18-30 Ya 083897080050 3/23/2021 BIOFARMA


1971046807950001 P 2

13 P-LHWF5U0F ISTY DWI RAHMADINY  1/9/1999 22 18-30 Ya 081919867686 3/23/2021 BIOFARMA


1971054901990001 P 2

14 S-3BC2BF7B PINA LESTARI  8/6/1996 25 18-30 Ya 082181417006 3/23/2021 BIOFARMA


1903014608960007 P 2

15 S-7BA095E7 Decky Setiadi  2/28/1978 33 31-45 Ya 082220302004 3/23/2021 BIOFARMA


1971052202780003 L 2

16 S-4DD67825 YELLI NURJANTI  7/26/1969 51 46-59 Ya 088291426128 3/23/2021 BIOFARMA


1904036607690001 P 2
Keterangan ***Merek Vaksin
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA ,30-03-2021 TK AISYAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-BBCB11D2 1971014305690001 MELIAWATI P 2 5/3/1969 52 46-59 Ya 081368279669 3/23/2021 BIOFARMA

2 S-22F632C3 1971044311640001 YULISTINA P 2 11/3/1964 57 46-59 Ya 085268678480 3/23/2021 BIOFARMA

3 S-93C4821D 1971056710790001 HODIJAH P 2 10/27/1979 42 31-45 Ya 082269178944 3/23/2021 BIOFARMA

4 P-LT9V00PA 1971026509990001 INDAH SEPTATYANA  P 2 9/25/1999 21 18-30 Ya 085783875730 3/23/2021 BIOFARMA

5 P-LV38QPRA 1971044408020002 FATHIYAH UMAINI  P 2 8/4/2002 18 18-30 Ya 089623138856 3/23/2021 BIOFARMA

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA ,30-03-2021 DINSOS

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-02131AC7 Derry Pradipta SST  15-02-1989


1971051502890001 L 2 32 31-45 Ya 085267777656 3/23/2021 BIOFARMA
Keterangan ***Merek Vaksin
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA ,30-03-2021 DINSOS

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 MANUAL NURWANTO 11/21/1982


1901042111820004 L 2 39 31-45 Ya 082178283371 3/23/2021 BIOFARMA
Keterangan ***Merek Vaksin
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA ,30-03-2021 BPN KOTA

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1
P-LLHVGU76 1901040404860002 APRI JUMIANTO  L 2 4/4/1986 35 31-45 Ya 081273944499 3/23/2021 BIOFARMA

2
P-LLR1MAOH 3519036307950002 RATNA PUTRI SETIANI  P 2 7/23/1995 26 18-30 Ya 081286281294 3/23/2021 BIOFARMA

3
S-203A2DA7 3404056310880002 SRI RAHAYU  P 2 10/23/1988 33 31-45 Ya 085268233117 3/23/2021 BIOFARMA

4
P-LMAQTT1T 3313145408950001 NURI ISNAINI  P 2 8/14/1995 26 18-30 Ya Ya 081331916959 3/23/2021 BIOFARMA

5 1971010309880004
P-LN551AZ8 RICKY SAPUTRA  L 2 9/3/1988 33 31-45 Ya 08131210088 3/23/2021 BIOFARMA

6
S-78F9A327 1971050808960002 Wahyu Riandi  L 2 8/7/1996 25 18-30 Ya 08117178680 3/23/2021 BIOFARMA

7
P-LO9AETMR 1971050410860001 TRIO OKTORHENDRA PUTRA  L 2 10/4/1986 36 31-45 Ya 082316601661 3/23/2021 BIOFARMA

8
P-LOWQFKLL 1971052308900003 YUHARMAN L 2 8/14/1990 31 31-45 Ya 081273535552 3/23/2021 BIOFARMA

9
P-LPZFP3U0 1671020606950005 RIKI SAPUTRA  L 2 6/6/1995 26 18-30 Ya 081279774477 3/23/2021 BIOFARMA

10 1971056002000002
P-LQQZ83AV META FERAYANTI  P 2 2/20/2000 21 18-30 Ya 085268434292 3/23/2021 BIOFARMA
Keterangan ***Merek Vaksin
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA ,30-03-2021 BPN KOTA

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 1971055401660002
S-5001EC8E SRI NINGSIH  P 2 1/14/1966 55 46-59 Ya 085368926866 3/31/2021 BIOFARMA

2
S-82420A3B 1971056308670002 MULTY DARMELIS  P 2 8/23/1967 54 46-59 Ya 081933660109 3/31/2021 BIOFARMA
Keterangan ***Merek Vaksin
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU ,31-03-2021 LANSIA LUAR WILAYAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Q-0F5764B9 1971051909530002 PODJOK SIREGAR  L 5 9/19/1953 67 ≥60 Ya 081271297838 3/31/2021 BIOFARMA

2 S-813C46D0 1971025010590001 RITA BAHREN  P 5 10/10/1959 61 ≥60 ya 082176254598 3/31/2021 BIOFARMA

1971021903560002
3 Q-6284F383 ILHAM L 5 3/19/1956 65 ≥60 Ya 082176254598 3/31/2021 BIOFARMA

4 S-A6216F88 1971025209570001 SULASTRI p 5 9/12/1957 64 ≥60 Ya 089508570093 3/31/2021 BIOFARMA

5 Q-601057B5 1971021208480001 MASRUI HALIM  P 5 8/12/1948 63 ≥60 Ya 089508570093 3/31/2021 BIOFARMA

6 Q-0EBF3EBA 1971050112600001 FABER SIMANDJUNTAK  L 5 1/12/1950 70 ≥60 Ya 081373788466 3/31/2021 BIOFARMA

7 Q-0FE871BA 1971052202570001 IMRAN IBRAHIM  L 5 2/22/1957 64 ≥60 Ya 081373966636 3/31/2021 BIOFARMA

8 Q-1067D345 1971055504550001 RAULINA TAMBUNAN  P 5 4/15/1955 66 ≥60 Ya 082116753228 3/31/2021 BIOFARMA

9 Q-0F5105F5 1971051212490002 SYAFRIDA KESUMA JAYA  P 5 12/12/1949 71 ≥60 Ya 081367672149 3/31/2021 BIOFARMA

10 Q-0FC1E28E 1971054506470002 HASANAH P 5 6/5/1947 74 ≥60 Ya 085267363481 3/31/2021 BIOFARMA

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU ,31-03-2021 SD N 15 PANGKAL PINANG

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-5DE598ED 1971024103610001 ROSNADEWI  p 2 3/1/1961 60 ≥60 Ya 081278289480 3/31/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

2 S-4FB41148 1971032804780002 HASMAR DAULAY  L 2 4/28/1978 42 31-45 ya 081368953319 3/31/2021 BIOFARMA

3 S-E0D1CC7F 1971054512850001 JUWITA p 2 12/5/1985 35 31-45 Ya 087896796831 3/31/2021 BIOFARMA

4 P-MB5FA9XI 1971034905980003 SITI INAKAWATI  P 2 5/9/1998 23 18-30 Ya 083175431600 3/31/2021 BIOFARMA

5 S-46D5D4B0 1901041806960001 HAMDAN L 2 6/18/1996 24 18-30 Ya 085789287328 3/31/2021 BIOFARMA

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU ,31-03-2021 TK AISYAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-8A33453C 1971014309940001 DWI SETIA INDAH SAFITRI, A.MD  P 2 9/3/1994 27 18-30 Ya 082371442508 3/31/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU ,31-03-2021 SD N 5 PANGKAL PINANG

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-59F30A3B 1904046208940003 Wulandari P 2 8/22/1994 25 18-30 Ya 085896539135 3/31/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

2 P-MD76ICLH 1971021110020003 NABIL MUYASSAR L 2 10/11/2002 18 18-30 Ya 082362062082 3/31/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

3 W-DEF4B88A 4/19/1963 3/31/2021 BIOFARMA VAKSIN 2


1971055904630001 SULFA P 2 58 46-59 Ya 08117807776

4 W-267F4DBA ROMLI  2/5/1991 3/31/2021 BIOFARMA VAKSIN 2


1903070502910001 L 2 30 18-30 Ya 082373928752
Keterangan ***Merek Vaksin
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU ,31-03-2021 BADAN PENGHUBUNG PROVINSI RIAU - JKT

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 P-M6TKPJ0M SUHARYANI ALI LATIEF  10/27/1965


3275116710650003 L 2 56 46-59 Ya 081371406526 3/31/2021 BIOFARMA
Keterangan ***Merek Vaksin
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU ,31-03-2021 AL KINDI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1
S-9DC828E1 1904035204940001 UCI P 2 4/12/1994 27 18-30 Ya 082281693171 3/31/2021 BIOFARMA

2
P-MPXKYHJG 1904035204940001 YONGKI SANJAYA  L 2 4/17/2000 21 18-30 Ya 083183486829 3/31/2021 BIOFARMA

3
S-39AA127D 3674056601950002 SYIFA FAUZIA  P 2 1/26/1995 26 18-30 Ya 087789071697 3/31/2021 BIOFARMA
Keterangan ***Merek Vaksin
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU '31-03-2021 LANSIA WILAYAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-5D6C2F26 1971056206520001 NURSA ADAH  P 5 6/22/1952 69 ≥60 Ya 081367736047 3/31/2021 BIOFARMA

2 Q-34DDA077 1971021209430001 MUHAJIR L 5 9/12/1943 78 ≥60 Ya 081368030000 3/31/2021 BIOFARMA

3 Q-1173AEC0 1971056110480001 HASMAH P 5 10/21/1948 72 ≥60 Ya 081804204949 3/31/2021 BIOFARMA

4 Q-11C7DCBF 1971056207470002 ZAINABUN P 5 7/22/1947 74 ≥60 Ya 085268883304 3/31/2021 BIOFARMA

5 Q-F42CDBCE 1971055203410001 AMINAH p 5 3/12/1941 80 ≥60 Ya 087878980693 3/31/2021 BIOFARMA

6 S-336EDA60 1971056804510001 ERNAWATI P 5 4/28/1951 69 ≥60 Ya 081918964393 3/31/2021 BIOFARMA

7 Q-0D426EDF 1971021212420004 LULI SUDARSONO  L 5 12/12/1942 78 ≥60 Ya 081373821055 3/31/2021 BIOFARMA

8 Q-0F4DA4C0 1971051007580002 IR. SARJULIANTO  L 5 7/10/1958 63 ≥60 Ya 08117113944 3/31/2021 BIOFARMA

9 Q-0EE75651 1971050812600001 WILSON PARULIAN PURBA  L 5 12/8/1960 61 ≥60 Ya 081367111771 3/31/2021 BIOFARMA

10 Q-0E1FD658 1971050103540002 A. CHOLIK  L 5 3/1/1954 67 ≥60 Ya 083802299433 3/31/2021 BIOFARMA

11 Q-10C03312 1971055712580002 BADRIAH P 5 12/17/1958 63 ≥60 Ya 081232405724 3/31/2021 BIOFARMA

12 Q-0D980C15 1971022408530001 ABU BAKAR  L 5 8/24/1953 67 ≥60 Ya 085267023680 3/31/2021 BIOFARMA

13 Q-0E178545 1971024807590001 RUKNA P 5 7/1/1959 61 ≥60 Ya 082177177383 3/31/2021 BIOFARMA

14 Q-0F44698E 1971050912540001 NURSYAMSU L 5 12/9/1954 67 ≥60 Ya 08127381590 3/31/2021 BIOFARMA

Keterangan ***Merek Vaksin


* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN '04-04-2021 LANSIA WILAYAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-81FBFBED 1971011712590001 SUSANTO L 5 17-12-1959 62 ≥60 Ya 08127176834 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN KE 2

2 Z-21A109A2 1971051105580001 SYAEDI EFFENDI  L 5 11/5/1958 63 ≥60 Ya 082182954776 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN KE 2

3 Z-0731F837 1971056408590001 ANIZAR P 5 24-08-1959 62 ≥60 Ya 082285509334 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN KE 2

4 Z-4AEAAA0A 1971050806600001 SADRI SANI  L 5 8/6/1960 61 ≥60 Ya 081367334755 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN KE 2

5 Z-A9AB2486 "1971054903430001 FACHRIAH P 5 9/3/1943 78 ≥60 Ya 081368222651 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN KE 2

6 Z-58D643C8 1971050412520001 RIDWAN L: 5 4/12/1952 69 ≥60 Ya 082378224668 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN KE 2

7 Z-3AB3A706 1971052408570001 HUSTAM L 5 21-08-1957 64 ≥60 Ya 085383667181 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN KE 2

8 Z-B4AB92B8 1971052008600002 CHANDRA L 5 20-08-1960 61 ≥60 Ya 081377596982 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN KE 2

9 Z-80622479 1971056403440001 SURYATI P 5 24-03-1944 77 ≥60 Ya 085273448371 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN KE 2

1971056606560001
10 Z-AD1DEA04 NORMA P 5 26-06-1956 65 ≥60 Ya 082282316906 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN KE 2

11 Z-725DC155 1971052606350001 H RAZAK ALIEMBAR  L 5 26-06-1935 86 ≥60 Ya 081257125878 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN KE 2

12 Z-5150411F 1971022809520002 DIRWAN L 5 28-09-1952 69 ≥60 Ya 082178481852 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN KE 2

13 Z-F6D44CC2 1971022703550002 DINO USMAN  L 5 27-03-1955 66 ≥60 Ya 082178481852 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN KE 2

14 Z-BA415F79 1971025008560004 SURIYATI P 5 10/8/1956 65 ≥60 Ya 085266223113 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN KE 2

15 Z-525D5FEC 1971023112480002 KEMAS DJAMIL  L 5 31-12-1948 73 ≥60 Ya 08127855587 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN KE 2

16 Z-A3460A41 1971051907540001 IWAN SHAHAB  L 5 19-07-1954 66 ≥60 Ya 081373402091 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN KE 2

17 Z-9EE1024E 1971057005580002 ALFIAH P 5 30-05-1958 62 ≥60 Ya 081377851660 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN KE 2

18 Z-F6C481FC 1971050802560002 SUDARWAN P 5 8/2/1956 65 ≥60 Ya 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN KE 2

19 Z-18CB8DA5 1971050705510003 ASPAWI L 5 7/5/1951 70 ≥60 Ya 081367520506 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN KE 2

20 Q-DBF47A0E 1971056209610001 EMA SEPTI  P 5 22-09-1961 60 ≥60 Ya 08127825132 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN KE 2

21 Q-EB044478 1971055907610001 SULASTRI P 5 19-07-1961 60 ≥60 Ya 082282316906 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN KE 2

22 Z-9E1FE1BB 1971050701560013 RUSLI  p 5 1/1/1956 65 ≥60 Ya 082282316906 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN KE 2


Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN '04-04-2021 SMK N 2 PANGKAL PINANG

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-B8EC5F63 1971045603640001 ARNILAH P 2 16-03-1964 57 46-59 Ya 081367436966 VAKSIN 1


5/4/2021 BIOFARMA

2 S-E9FE25E9 1971055910660001 RISMANINGSI P 2 19-10-1966 55 46-59 Ya 085369590305 VAKSIN 1


5/4/2021 BIOFARMA

3 W-CC63D21D 1708052401640001 DJUMANTO L 2 24-01-1964 57 46-59 Ya 08127345919 VAKSIN 2


5/4/2021 BIOFARMA

4 W-40F7E180 1971040608620008 TUKRI P 2 6/8/1962 59 46-59 Ya 082377300760 VAKSIN 2


5/4/2021 BIOFARMA

5 W-0FABC3DD 1901050606620002 SYAIFI AULIA  L 2 6/6/1962 58 46-59 Ya 081367390868 VAKSIN 2


5/4/2021 BIOFARMA

6 Q-128A11A5 1971031309620001 FRANSISKUS DJANOROMBANG  L 2 13-09-1962 58 46-59 Ya 081273945462 VAKSIN 2


5/4/2021 BIOFARMA

7 W-5B3499E7 1971024211620001 ELLY GUSTIFA  P 5 2/11/1962 58 46-59 Ya 081221445220 VAKSIN 2


5/4/2021 BIOFARMA
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN '04-04-2021 KELURAHAN KAMPUNG BINTANG

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 W-9E709ED0 1971052002810002 DONI PEBBIYANTO  L 2 20-02-1981 40 31-45 Ya 082373772089 VAKSIN 2


5/4/2021 BIOFARMA
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN '04-04-2021 SD N 5 PANGKAL PINANG

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

pop S-A3A7E3F4 1971056610870001 ZETA RAHMA AMELIA LIDA  P 2 26-10-1987 33 31-45 Ya 085273705359 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN '04-04-2021 DINAS SOSIAL

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-3F9A142E 1971051807880001 Muhammad Fadli Anggara STrSos  L 2 18-07-1988 32 31-45 Ya 082125519457 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

2 Z-A6070C78 1971045406920001 Vanesa Widiofa SST  P 2 14-06-1992 28 18-30 Ya 085268208995 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

3 Z-2E5FAC30 1971036901940001 Ryana Dea Graciella STrSos  p 2 29-01-1994 27 18-30 Ya 082269393950 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

4 Z-682892C6 1971046010920005 Indriyani Pertiwi SKM  P 2 20-10-1992 28 18-30 Ya 085369396510 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

5 Z-E2E8F6CE 1971014103990003 Aira P 2 1/3/1999 22 18-30 Ya 083176093583 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

6 Z-6E5B2AE9 1671026104860009 KARTINI P 2 21-04-1986 34 31-45 Ya 081373728489 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

7 Z-8BBECAFC 1971036705730001 Uhro Lusi Uhroni  P 2 27-05-1973 47 46-59 Ya 081273309025 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

8 Z-9F386F9E 1971034211800001 Enny Wirasari  P 2 2/11/1980 40 31-45 Ya 082247524340 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

9 Z-37A48415 1971010205900002 M Arbi Kharisman STrSos  L 2 2/5/1990 30 18-30 Ya 085267401365 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

10 Q-CD9E2DF4 1901010705940002 MUHAMMAD NARIFAL  L 2 7/5/1994 27 18-30 Ya 082183908117 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

11 Z-12611CD6 1971016402810003 Halimayati P 2 24-02-1981 40 31-45 Ya 0895605786256 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

12 Q-4134BA55 1971051803790001 ARSYAF SURYADIN  p 2 18-03-1979 42 31-45 Ya 085609346499 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN '04-04-2021 KPPN

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-1AA93B0B 3404016503970002 Puteri Al Pharosi  P 2 25-03-1997 24 18-30 Ya 085813374695 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN '04-04-2021 KELURAHAN RAWA BANGUN

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 W-0111EF42 1971020310640001 MUHAMMAD JONI  L 2 3/10/1964 57 46-59 Ya 081278086453 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN '04-04-2021 DINKES DKT

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 W-486C1AD9 1607011706760021 ZULKIFLY L 2 17-06-1976 44 31-45 Ya 082380382338 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

2 W-568FC495 1803101806770004 JONISON L 2 18-06-1977 44 31-45 Ya 085267014219 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

3 P-PF9ZPRZ3 3201022312780004 ARIF ALAMSYAH  L 2 23-12-1978 43 31-45 Ya 081324757701 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN '04-04-2021 KELURAHAN KEJAKSAAN

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 W-3D5F6447 1971052212780001 AWANG INDRA BAYU SUKMA  L 2 22-12-1978 43 31-45 Ya 081272400470 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

2 Q-9EBCFD20 1903020206920001 AJID L 2 2/6/1992 28 18-30 Ya 087731362643 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

3 Q-12995F02 1971045104960002 APRIYANTI P 2 11/4/1996 25 18-30 Ya 083125540418 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

4 Z-EC7C8DF7 1971012904860003 RICHARD SYAM  L 2 29-04-1986 35 31-45 Ya 085234567068 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

5 Z-78F66DD8 1971044101840004 NOPYAICHI P 2 1/1/1984 37 31-45 Ya 0895604202259 5/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA ,06-04-2021 KPPN

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-D81900E1 1971011801570001 NAZAR ZA  L 2 1/18/1957 64 ≥60 Ya 085279296129 VAKSIN KE 2


4/6/2021 BIOFARMA
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA ,06-04-2021 LANSIA LUAR WILAYAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-65BE144A 1905055806600001 NG SOEI TIN  P 5 6/18/1959 62 ≥60 Ya 085269765777 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN KE 2

2 Z-4EB1116C 1971052508580003 ARMADA ARIPIN  L 5 8/25/1958 63 ≥60 Ya 08127170822 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN KE 2

3 Z-5DFE1D42 1971050607500002 H ANWAR EFFENDI DRS MM  L 5 7/6/1950 70 ≥60 Ya 08127172443 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN KE 2

4 S-0FC77DBC 1971051005570002 SUPARDJO L 5 5/10/1957 64 ≥60 Ya 085320642576 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA ,06-04-2021 SMA N 1 PANGKAL PINANG

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-4499FA2F 1971036312670003 ITA YUSNITA  P 2 12/23/1967 44 31-45 Ya 082184004422 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

2 Q-248654A5 1971032004650004 Jonny Simanullang  P 2 4/20/1965 56 46-59 Ya 081368456625 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

3 Q-4E24C4E2 1971016504780001 WIDIA LESTARI  P 2 4/25/1978 43 31-45 Ya 085322260850 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

4 Z-4691F318 1971036301690001 Rosita Uli Sihombing  P 2 1/23/1969 42 31-45 uya 081931235920 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

5 W-024E1E5E 1971022709610001 IRWANSYAH P 2 9/27/1961 59 46-59 Ya 081373548234 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

6 W-DD18A087 1971042108670001 MUSLIMIN L 2 8/21/1967 44 31-45 Ya 081367706630 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

7 Q-23D0C382 1971035103640003 RADEN RARA WIDYASTUTI WAHYUNING PRASTIWI  P 2 3/11/1964 57 46-59 Ya 085200929380 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

1971025612810003
8 Q-E27E08F5 SRI WAHYUNI  P 2 12/16/1981 40 31-45 Ya 08117177975 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

9 W-CB20A6BD 1971056309630002 FORMIYETI P 2 9/23/1963 59 46-59 ya 085273025969 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

10 W-E1917A2F 1971027012620001 ALIARNA P 2 12/30/1962 59 46-59 Ya 081367322802 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

11 W-2A56691A 1971050408680001 MOMON SUJANA  L 2 4/8/1968 53 46-59 Ya 081367710964 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA ,06-04-2021 SD N 15 PANGKAL PINANG

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-41FAE093 1971046105660002 SUKAWATI P 5 5/21/1966 55 46-59 Ya 081276133686 4/6/2021 BIOFARMA

2 Z-F78A61FA 1971045202630001 Arina P 5 2/12/1963 58 46-59 Ya 085268842626 4/6/2021 BIOFARMA

1971056109660001
3 S-40784560 SUMARYANI  P 2 9/21/1966 55 46-59 Ya 085273233554 4/6/2021 BIOFARMA

4 Z-57039D18 1971054501650002 SULASTRI P 2 1/5/1965 56 46-59 Ya 082281328170 4/6/2021 BIOFARMA

6 W-D193E850 1971022507670000 MUHAMMAD ANDRI ARIFIN   L 2 7/25/1967 44 31-45 Ya 85764021774

7 W-4A7982A4 1971056210700001 SURIPAH P 2 10/22/1970 50 46-59 Ya 081368692210

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA ,06-04-2021 TK PERTIWI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-E29BCD6B 1971024704640002 SRI SUWARSIH  P 2 2/1/1964 57 46-59 Ya 082282216520 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN KE 2

2 Z-751EC193 1971036009910002 Saras Nadia Mandasari  P 2 9/20/1991 30 18-30 Ya 081271286116 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN KE 2

3 Z-8E6F4C2D 1971015206820005 SUNARTI P 2 6/12/1982 39 31-45 Ya 081367173317 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN KE 2

4 Q-7FB8755C 1971034810760001 RINA WATI  P 2 10/8/1976 44 31-45 Ya 0895357027400 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN KE 2

5 Z-545B0B0C 1971056010740004 SAFITRI MIARTI  P 2 10/20/1974 45 31-45 Ya 082178490874 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN KE 2

6 Q-32E92555 1971024303010002 RISCI INDAH SARI  P 2 3/3/2001 20 18-30 Ya 082398270909 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN KE 2

7 Z-D46D62F0 1971014206860002 DINA DAMAYANTI  P 2 6/2/1986 35 31-45 Ya 082147605924 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN KE 2

1971054903890002
8 Z-FF3EAD8B SRI NOVIRA  P 2 3/9/1989 32 31-45 Ya 087896300009 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN KE 2

9 Z-A70D87DD 1971035710970006 RINI OKTAVIANI  P 2 10/17/1997 24 18-30 Ya 085377578334 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN KE 2

10 Z-5C0EB1F9 1971056411940000 ADE NOVIA REZKI  P 2 11/24/1994 27 18-30 Ya 085719480427 

11 Z-D7A985E5 1971054706790000 DIAH PALUPI  P 2 6/7/1979 42 31-45 Ya 085218107349 

12 Q-04304AED 1971054410870000 TRI RATIH OKTARIA  P 2 10/4/1987 34 31-45 Ya 081995518806 

13 Z-4CDF9825 1971055910790000 ZALEHA  P 2 10/19/1979 32 31-45 Ya 087712120517

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA ,06-04-2021 SMP MUHAMADIYAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-8283ECC6 1971044801790002 Siti Aisyah  P 2 1/8/1979 42 31-45 Ya 081367233947 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

2 W-EE3A1108 1971045310920003 Puri Savitri  P 2 10/13/1992 29 18-30 Ya 087713379229 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

1971026606680003
3 Q-69403C4C Yuniarti P 2 6/26/1968 52 46-59 Ya 085268488978 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

4 Q-9C2E748A 1971051807790001 Zulfikri L 2 7/18/1979 41 31-45 Ya 085268266266 4/6/2021 BIOFARMA

5 Q-E62B16EA 1971035207910000 Munarsih P 2 7/12/1991 30 18-30 Ya 85269988783 4/6/2021 BIOFARMA

6 Z-8D66E1E1 19710118088950000 SULIKAN L 2 8/18/1995 26 18-30 Ya 83802250281 4/6/2021 BIOFARMA

7 W-639C285E 1971057010780000 TRIANA P 2 10/30/1978 43 31-45 Ya 82183707832 4/6/2021 BIOFARMA

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA ,06-04-2021 SD N 5 PANGKAL PINANG

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Q-8436F59B 1901055202860002 Fatimah Nurhasani  P 2 2/12/1986 34 31-45 Ya 082281334210 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

2 Z-775B1CA1 1971045906840002 Nurulisa P 2 6/19/1984 37 31-45 Ya 085368686168 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

3 S-C92EBBD3 1671014203850002 Sri Maryati  P 2 3/2/1985 36 31-45 Ya 085268621640 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

4 Z-36424E18 1971051312690003 ASMUARDI L 2 12/13/1969 52 46-59 Ya 082182624794 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

5 W-390EAACD 1971014203850002 P 2 3/2/1985 36 31-45 Ya 082175182949 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN 2


MIRA SAPTA 

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA ,06-04-2021 BABEL KIDS

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1971055104840002
1 Q-BD9ED56F IRMA SUSANTI  P 2 4/11/1984 38 31-45 Ya 082178788776 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

2 Q-D1540242 1671046611700002 LILY KURNIAWATI SE  P 2 11/26/1970 50 46-59 Ya 0811711717 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

3 Z-B49121A3 1971034705950001 Dewi Lestari  P 2 5/7/1995 26 18-30 Ya 08982880336 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

4 Q-0EF0CFF5 1971022403780000 PASCAL KURNIAWAN L 2 3/24/1978 43 31-45 Ya 81367626242 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN 2
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA ,06-04-2021 KELURAHAN KEJAKSAAN

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 W-6A50D37C 1971044612650002 NURIAWATI P 2 12/6/1964 57 46-59 Ya 085208884842 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

2 W-DEA580C5 1971056612810000 DESI WIDIYA  P 2 12/26/1981 40 31-45 Ya '085269903328 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA ,06-04-2021 SMK N 2 PANGKAL PINANG

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-4061FE40 1971030512650001 ABD GANI  L 2 12/5/1965 56 46-59 Ya 081367534468 4/6/2021 BIOFARMA

2 W-1267AFBD 1971050608640000 JATI WALUYO  L 2 8/6/1964 57 46-59 a 81367298658

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA ,06-04-2021 TK ABABIL

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-7722AF70 1904044307980003 BELLA NURWITA HANI  P 2 7/3/1998 23 18-30 Ya 085839072849 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

2 W-128BC873 1971036104780000 ROYAN APRIANI  P 2 4/21/1978 43 31-45 Ya 089602575422 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA ,06-04-2021 DINAS SOSIAL

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

28-03-1991
1 Z-E7E665E1 1971042803910002 Agung Ramadan SST  L 2 30 18-30 Ya 081368609090 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

2 Z-034403E1 197101010694000001 Syafarudin Holil  L 2 6/1/1994 27 18-30 Ya 081368609090


Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA ,06-04-2021 BPN KOTA

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 W-13ED009B 1971045912770001 PURWANTI P 2 12/19/1977 43 31-45 Ya 085369851186 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

2 Q-2087E997 3309051706880006 DANANG DWI WIJAYANTO  L 2 6/17/1988 32 31-45 Ya 082137233030 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

3 Z-82E66FF4 1902012709860003 SLAMET BUDIONO  L 2 9/27/1986 35 31-45 Ya 085924901377 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

4 Q-AC755D0F 1904044911940001 SULISTYA WAHYUNINGSIH  P 2 11/9/1994 27 18-30 Ya 082176309496 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

5 W-97A9D027 1971010712660000 ADI WIBOWO  L 2 12/7/1966 55 46-59 YA 081273341138  4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

6 Q-563144DB 1904022404810000 R. RIZKI HADIYAT NUGRAHA  L 2 4/24/1981 40 31-45 YA 081386715908  4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

7 Q-AB2BE48D 3471041106800000 BAMBANG YUNIARTO  L 2 6/11/1980 41 31-45 YA 85383667195 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

8 Q-F8B20C88 3523151705960000 HENDRIK PRABOWO AKHIARI  L 2 5/17/1996 25 18-30 YA 82245127590 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

9 Q-A751150B 1971056901750000 ZARA WIDYA KARLINA  P 2 1/29/1995 26 18-30 YA 82281149554 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

10 Q-2B6BC9DF 1504024712960000 ISMI AZIZAH  P 2 12/7/1996 25 18-30 YA 82217223393 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac


A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA ,06-04-2021 JAMAAH HAJI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-C73C81EE 1971050904700002 WILSON SANDI  L 2 4/9/1970 50 46-59 Ya 081367776473 4/6/2021 BIOFARMA VAKSIN 1 JAMAAH HAJI

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA ,06-04-2021 DINAS PERHUBUNGAN

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-32CBF32C 1507071012840001 DASWIR SYARIF  L 2 12/10/1984 37 31-45 Ya 085659981639 VAKSIN 2


4/6/2021 BIOFARMA
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA ,06-04-2021 DKT

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 W-B766D8DB 1671062811860010 ANDY PRATAMA L 2 11/28/1986 34 31-45 Ya VAKSIN 1


082374772728 4/6/2021 BIOFARMA
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU , 07-04-2021 SMA N 1 PANGKAL PINANG

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 W-ACB757FC 1971045902660005 RITA TIOLINA  P 2 2/19/1966 55 46-59 Ya 081273459910 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

2 Q-BC8CC3F1 1971050108840003 HERFIEN REDIANSYAH  L 2 8/1/1984 36 31-45 Ya 08117178544 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

3 W-0B9F477E 1904024912660002 EKO DESLAN SUPRAPTI  P 2 12/9/1966 54 46-59 Ya 085378548198 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

4 Q-61122E42 1971054908810001 DWI WIWIK NUR HANDAYANI  P 2 8/9/1981 40 31-45 Ya 081918942323 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

5 Z-B797D17B 1971044611800002 YENI P 2 11/6/1980 41 31-45 Ya 081367563092 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

6 Q-61CB7BF9 1971056201810004 ERFINA P 2 1/22/1981 41 31-45 Ya 082231137227 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

7 Q-29854FF6 1971022809790001 Septriansyah L 2 9/28/1979 42 31-45 Ya 082186785817 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

1971036005770002
8 W-BF32A331 PILIH KARINI  P 2 5/20/1977 44 31-45 Ya 08117121277 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

9 Q-DA3180E5 1671021904890001 APROMA DHONI  P 2 4/19/1989 32 31-45 Ya 081351405540 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

10 Q-DA5FBCC5 1671075401780008 ENDANG ASTUTI  P 2 1/14/1978 43 31-45 Ya 082178460108 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

11 W-B7DF52AE 1971026812820001 DESI ANDRIYANI  P 2 12/28/1982 39 31-45 Ya 081373547266 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

12 W-2AA9B72E 1971056611660002 HANIM NOVALYNA DAMANIK  P 2 11/26/1966 55 46-59 Ya 081367410649 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

13 W-BF4CACA3 1971042202890001 Febriansyah L 2 2/22/1989 32 31-45 Ya 08536929934 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

14 Z-35E0DBC1 1971031009780001 Sartono L 2 9/10/1978 43 31-45 Ya 082375329598 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

15 W-BF0FE092 1971035710700001 WIDAD YAHYA  P 2 10/17/1970 50 46-59 Ya 081368860584 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

16 Z-B654E197 1971014703640002 NISWANA P 2 3/7/1964 47 46-59 Ya 08127389220 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

17 W-6EFCB2E1 1971034603630001 LISSIONARA P 2 9/6/1963 58 46-59 Ya 081273359746 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

18 Q-6185AFE4 1971055307800005 ERNI YULIANTI  P 2 7/13/1980 41 31-45 Ya 081272939581 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

19 W-2A674D5E 1971055203630003 ROSI MARTINI  P 2 3/12/1963 58 46-59 Ya 081271736727 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU , 07-04-2021 SMK N 2 PANGKAL PINANG

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 W-9F007AC0 1904040503690001 BUYUNG GANTI  L 2 3/5/1969 51 46-59 Ya 082373886169 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

2 W-2205AF92 1971051506660003 MUHAMAD ARIS FIRDAUS  L 2 6/15/1966 55 46-59 Ya 081278478369 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU ,07-04-2021 LANSIA WILAYAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-CD770967 1971056608530001 MANISAH P 5 8/26/1953 68 ≥60 Ya 081273417050 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

2 Z-314E81F9 3204095608520004 IMAS RATNASIH  P 5 8/16/1952 69 ≥60 Ya 082374590850 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

3 Z-CE5FCB81 3204092212520001 ASOP SOPIAN  L 5 12/22/1952 69 ≥60 Ya 088276455255 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

4 Z-A1597444 1971051310600001 ANTONI P SIMATUPANG  L 5 10/13/1960 61 ≥60 Ya 081271496670 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

5 Z-BD5CD75B 1971052811500001 SYAHRUL IRFANI  L 5 11/28/1950 70 ≥60 Ya 081367383609 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

6 Z-71F8DF85 1971057010470001 SURNAJAH P 5 10/30/1947 74 ≥60 Ya 081373133035 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

7 Z-564785F5 1971050910440001 DJOHARI L 5 9/10/1944 77 ≥60 Ya 081373133035 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

8 S-2FE73B7C 1971057110590001 HERAWATI P 5 10/31/1959 62 ≥60 Ya 082143643279 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

9 Z-A28F6E94 1971055608510001 ASMARA P 5 8/16/1951 70 ≥60 Ya 085268582578 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

10 Z-3BCF5FE6 1971056907550001 AINAH P 5 7/29/1955 76 ≥60 Ya 081263793924 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

1971054710490001
11 Z-BE9BD5D3 TUTY HARMINY  P 5 10/7/1949 72 ≥60 Ya 081263060608 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

12 Z-30B2E69C 3671121602580003 AMIR FAISAL  L 5 2/16/1958 63 ≥60 Ya 082178808493 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

13 S-A5F49E2D 1971051202510001 EKO SLAMET RIANTO  L 5 2/12/1951 70 ≥60 Ya 08127176252 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

14 Z-43800ED7 1971056102580001 NURHAYATI ROHANI  P 5 2/21/1958 63 ≥60 Ya 085268582578 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

15 Z-ECC93479 1971056810550002 NURYATI P 5 10/28/1955 65 ≥60 Ya 082269999677 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

16 Z-74B223C4 1971050107530003 HASAN L 5 7/1/1953 68 ≥60 Ya 085268275648 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

S-32637260 1971053003590001
17 PREMONO HADI SUNARTO  L 5 3/30/1959 62 ≥60 Ya 082175090077 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

18 Z-314BA900 1971055808530001 SUDIARTI SANI  L 5 8/18/1953 68 ≥60 Ya 082182950475 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

19 Z-9D769544 1971052206550002 DJUHARDI L 5 6/22/1955 66 ≥60 Ya 085268582578 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

20 S-9DCBDB71 1971055108480001 FAUZIAH WARNINGSIH  P 5 8/11/1948 73 ≥60 Ya 081373871956 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

21 Z-75D2FC7B 1971055208530001 TINA KARTINA  P 5 8/12/1953 68 ≥60 Ya 081368604145 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

22 Z-762B9D7E 1971054807550001 FATMAWATI P 5 7/8/1955 66 ≥60 Ya 085268296498 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

23 Z-A252EE07 1971050907420001 ANANG RASIDI MAT NUR  L 5 7/9/1942 79 ≥60 Ya 081377596744 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU , 07-04-2021 DINAS SOSIAL KOTA

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-DC215317 1971015301950001 Puji Lasmini  P 2 1/13/1995 26 18-30 Ya 083157916372 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

2 Q-E2143BD2 1971052907000002 RACHMAT SUTIYOSO  L 2 7/29/2000 21 18-30 Ya 082175803181 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

3 Z-551963F2 1971034512910002 Ninda Eka Yandini SST  P 2 12/5/1991 30 18-30 Ya 081314346766 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

4 Z-DC92DFC2 1971044110990001 Suci Wulandari  P 2 1/10/1999 22 18-30 Ya 81314346766 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

5 Z-1C089524 1971040711690003 Wancik L 2 11/7/1969 42 31-45 Ya 081373573169 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

6 Z-BA0D3F8C 1971042806880001 Chandra Purnama SE  L 2 6/28/1988 38 31-45 Ya 085267252449 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

3301141810810003
7 Z-D237E7EE Nurul Chayat ST  L 2 10/18/1981 40 31-45 Ya 083146444958 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

8 S-EB768ED2 1971052307930004 Muhardani STrSSos  L 2 7/23/1993 28 18-30 Ya 085273513134 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU , 07-04-2021 SD N 51 PANGKAL PINANG

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-83A9DBD4 1971011001630003 SUMARDIANA L 2 1/10/1963 58 46-59 Ya 081286873214 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

Susi Hariyatun
2 Z-362F6924 1971026202650001 P 2 2/22/1965 56 46-59 Ya 081373450250 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

3 Q-29A86210 1971024610720002 Fitria Suzana  P 2 10/6/1972 49 46-59 Ya 087867949008 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

4 Z-B7A1AA0D 1971046903700001 ELY MARLIZA  P 2 3/29/1970 50 46-59 Ya 085267944207 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

5 1971055412650001 VAKSIN 2
Z-9435CA9C SALMAWATI MANTI  P 2 12/14/1965 56 46-59 Ya 085273725899 4/7/2021 BIOFARMA
1971026512650001
6 Z-528027D7 HAZIZAH  P 2 12/25/1965 56 46-59 Ya 085377905027 4/7/2021 VAKSIN 2
BIOFARMA
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU , 07-04-2021 LANSIA LUAR WILAYAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-41194280 "1904024810420001 NURHAIDAH PARDEDE  P 5 10/8/1942 79 ≥60 Ya 082280086022 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

2 Z-FF49B806 1971047101510001 NURLAILI P 5 1/31/1951 71 ≥60 Ya 082176162160 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

3 Z-6CA87057 1971042808490001 ROSIDI IDRIS  P 5 8/28/1949 72 ≥60 Ya 082176162160 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

4 S-A3F2AB09 1971050402540002 A ZONKIFLI R TAMBUNAN  L 5 2/4/1954 67 ≥60 Ya 085273083664 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU , 07-04-2021 SMP MUHADIYAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 W-010202F3 1904021211860002 Agung Winarno L 2 11/12/1986 35 31-45 Ya 081328081186 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

2 Q-77298BC4 1971051207820001 ANDY FARDI  L 2 7/12/1982 39 31-45 Ya 081373594839 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

3 Z-2DD5917D 3320072106760002 Purwanto L 2 6/21/1976 45 31-45 Ya 082176996444 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

4 Q-AEAFFC72 1901024710690001 EMELDA P 2 7/10/1969 52 46-59 082176996444 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

5 Z-2EB69EE4 1671085407870007 Rika Handayani  P 2 7/14/1987 34 31-45 Ya 0895609574610 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

6 Z-2EB69EE4 1604100507890012 Khatamudin L 2 7/5/1989 32 31-45 Ya 083175122274 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

7 Z-5FA39BD2 1603132807940001 L 2 7/28/1994 27 18-30 Ya 081379597575 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2


Anda Saputra SPd 

8 Z-2EDD3086 1901055512900002 Laga Perwita  P 2 12/15/1990 31 31-45 Ya 083175652277 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

9 Q-DB7256ED 1904024410860003 WA YENI  P 2 12/10/1986 35 31-45 Ya 085273112414 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

10 Q-241B1DC3 1971035808810001 Yeni Yunara  P 2 8/18/1981 40 31-45 Ya 085369551406 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

11 Z-DDCEA45C 1610162004920001 Yoggi Saputra  L 2 4/20/1992 29 18-30 Ya 082178086754 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

12 Q-AD2E7D65 1603014806850002 Rina Eryeni  P 2 6/8/1985 36 31-45 Ya 087838067170 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU , 07-04-2021 BPN KOTA

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 W-8FF9E7B8 1901012609890002 DIAN FAHSYAH ALFARIDI  L 2 9/26/1989 32 31-45 Ya 081368784989 BIOFARMA VAKSIN 2

2 Q-614E9C4A 1971055003750004 ELFI SUSANTI  P 2 3/10/1975 46 46-59 Ya 085773615918 BIOFARMA VAKSIN 2

3 Q-231169BD 1971034105920003 MEISI SUBANDI  L 2 5/1/1992 29 18-30 Ya 085695310802 BIOFARMA VAKSIN 2

1971026907960002
4 Q-22CBFD08 VEGGA VANTARY  P 2 7/29/1996 25 18-30 Ya 083891971993 BIOFARMA VAKSIN 2

5 Q-BC629CB9 1971046010870002 DESTI NURPURI  P 2 10/20/1987 34 31-45 Ya 082306747649 BIOFARMA VAKSIN 2

6 W-8FDDF97E 1901012106770004 HERWINSYAH L 2 6/21/1977 34 31-45 Ya 081368581977 BIOFARMA VAKSIN 2

7 Q-22FB6AB0 1971032104910004 L 2 4/21/1991 30 18-30 Ya 082132592178 BIOFARMA VAKSIN 2


RYIAN APRIANDI 

8 Q-DA842228 1901012904010002 RIZKI APRIANTO  L 2 4/29/2001 20 18-30 Ya 081958202251 BIOFARMA VAKSIN 2

1901040305000004
9 Q-DB445BA6 MUHAMMAD MALIK  L 2 5/3/2000 21 18-30 Ya 085758250356 BIOFARMA VAKSIN 2

10 Q-622B4F19 3311031501850003 ANDRIYANTO L 2 1/15/1988 33 31-45 Ya 085335520390 BIOFARMA VAKSIN 2

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU , 07-04-2021 JAMAAH HAJI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 P-QWP7UOFZ 1971056404670001 YUSMIATI P 2 4/24/1967 54 46-59 Ya 085267895228 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 1 JAMAAH HAJI

2 S-5AA93CC6 1971052412640001 SYAHRIAL MUNIR JISIN  L 2 12/24/1964 57 46-59 Ya 085267895228 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 1 JAMAAH HAJI

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU , 07-04-2021 SD N 5 PANGAL PINANG

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-BA76F03C 1971054405020001 DHEA SHAFANISA TYOLA  P 2 5/4/2002 18 18-30 Ya 0895604463166 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

2 Z-56242142 1903032402930002 Sandari L 2 2/24/1993 28 18-30 Ya 087747241255 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU , 07-04-2021 KECAMATAN KEJAKSAAN

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 1971043101830001 L 2 38 31-45 Ya 082180166690 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 2


W-7CFD2B2A RAELAN HAFIZH  1/31/1983

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU , 07-04-2021 KELURAHAN RAWA BANGUN

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-71B997D7 1971032106860001 YOFANRIANSYAH L 2 6/21/1986 35 31-45 Ya 085279128673 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

2 S-2EDD45EC 1971012511750003 HAIRULLAH L 2 11/25/1975 46 46-59 Ya 085377033646 4/7/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SABTU ,10-04-2021 BHAYANGKARI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 P-TCPYQSBM 1271105806830005 NIMAS ALSTONIA Puspitasari  P BHAYANGKARI 18-06-1983 37 31-45 Ya 082368453000 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

2 P-TCXW0TLT 1971054403890002 MERLYN P BHAYANGKARI 4/3/1989 32 31-45 Ya 082282666927 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

3 P-TDA3BS6K 1971046007800001 SHINTA DESY LIA  P BHAYANGKARI 20-07-1980 40 31-45 Ya 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

4 P-TDDCTHCH 1904024310810001 NUR OKTARIYANA P BHAYANGKARI 3/10/1981 40 31-45 Ya 082281513800 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

5 P-TDGDCW3A 1971054107870024 TAJRIYANI P BHAYANGKARI 1/7/1987 33 31-45 Ya 085377014777 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

6 P-TDKIXEHC 1971054104980001 IOLA SCEFILIZA  P BHAYANGKARI 1/4/1998 23 18-30 Ya 082281031428 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

7 P-TDOKAUIX 1971016006820001 RYTA P BHAYANGKARI 20-06-1982 38 31-45 Ya 085267772721 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

8 P-TDSYGQGG 1971035011740002 SAIDOT P BHAYANGKARI 10/11/1974 47 46-59 Ya 081273792220 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

9 P-TDWW7B6O 1904024801860002 YUMIARTI P BHAYANGKARI 8/1/1986 35 31-45 Ya 085268949888 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

10 S-5866FF93 1377024509850001 SYEFNI IMELDA  P BHAYANGKARI 5/9/1985 36 31-45 Ya 085278962897 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

11 P-TE6UFYMW 1971035603920002 POPPY MARSARI  P BHAYANGKARI 16-03-1992 29 18-30 Ya 08978797993 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

12 P-TECO38LC 1904014308930002 ELFINA GUSNARTI  P BHAYANGKARI 3/8/1993 28 18-30 Ya 082175611017 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

13 P-TEJ3EGBX 1904046904820002 P BHAYANGKARI 29-04-1982 39 31-45 Ya 085378607787 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1


TRI MARDIANA SARI 

14 P-TEPWRBJY 1904024604890001 WIKEN SRI RAHAYU  P BHAYANGKARI 6/4/1989 32 31-45 Ya 082289539697 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

15 P-TEV6J5NY 1971044309880002 MUHARENI P BHAYANGKARI 3/9/1988 33 31-45 Ya 081367003514 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

16 P-TF0GQRI5 1971054406860001 TANZILA P BHAYANGKARI 4/6/1986 35 31-45 Ya 082278845600 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

17 P-TF8COEU0 1971055810840002 YESIRIA DILASANDI  P BHAYANGKARI 18-10-1984 37 31-45 Ya 082176286636 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

18 P-TFG5BTBB 1971045307870004 YETTY MULYANA  P BHAYANGKARI 13-07-1987 34 31-45 Ya 085294948555 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

19 P-TFOL7HQR 1971055707860005 SUSILAWATI P BHAYANGKARI 17-07-1986 35 31-45 Ya 085785400467 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

20 P-TFSQIZ51 1971035503770001 INDRI DEVITA  P BHAYANGKARI 15-03-1977 44 31-45 Ya 081373055688 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

21 P-TFZE6IUE 1971015605860002 MEIRIA ULFA  P BHAYANGKARI 16-05-1986 35 31-45 Ya 085267400076 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

22 P-TG7YDSRW 1603025906930002 DESSY ANGGREANI  P BHAYANGKARI 19-06-1993 27 18-30 Ya 082167640217 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

23 P-TGIMHHR8 1971016705740002 JAM JUMAH P BHAYANGKARI 27-05-1974 47 46-59 Ya 081278479619 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

24 P-TGS6KM3G 1971036005830006 DWITA SARI  P BHAYANGKARI 20-05-1983 38 31-45 Ya 08127376283 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

25 P-TGXIT8C7 1971056901860002 NYIMAS SANIA  P BHAYANGKARI 29-01-1986 35 31-45 Ya 082377665005 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

26 P-THFME0V0 1971056308930001 AYUDIAH LESTARI  P BHAYANGKARI 23-08-1993 28 18-30 Ya 082178283262 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

27 P-THJVCV34 1904026004840002 P BHAYANGKARI 20-04-1984 37 31-45 Ya 082178411503 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1


TETI ARYANTI 

28 P-THQF6GMS 1904047001910002 FAUZIAH P BHAYANGKARI 30-01-1991 30 18-30 Ya 087896902256 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

29 P-THZ3ZPOJ 1971057004740001 SUMIATI  P BHAYANGKARI 30-04-1974 47 46-59 Ya 081377772674 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

30 P-TI7FYGPY 1971034501940001 RISA DAMAYANTI  P BHAYANGKARI 5/1/1994 27 18-30 Ya 082186669666 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

EKA OKTARIA
31 P-TIGSSF11 1971035810860003 P BHAYANGKARI 15-10-1986 35 31-45 Ya 081272131945 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

32 P-TINRBPFV 1971036412810002 P BHAYANGKARI 24-12-1981 40 31-45 Ya 082310636643 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1


DESY MARLINI 

33 P-TIRRF2XX 1971054508700002 GUSTIANA P BHAYANGKARI 5/8/1970 41 31-45 Ya 085379213344 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

34 P-TIYBMHS6 1971056711820006 NURLAILI HANDAYANI  P BHAYANGKARI 27-11-1982 39 31-45 Ya 08127081982 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

35 P-TJ3HDQ39 1971045406840004 ELY SRIYANTI BR TARIGAN  P BHAYANGKARI 14-06-1984 37 31-45 Ya 081375203474 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

1971014505840005
36 P-TJ8OUQAY LIA ARMAGARA  P BHAYANGKARI 5/5/1984 37 31-45 Ya 08127361599 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

37 P-TJF1GVGM 1971034411850002 P BHAYANGKARI 4/11/1985 36 31-45 Ya 082142973634 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1


ENNA RIANITHA 

38 P-TJJW68OP 1971054207870007 YULI KRISTIANTI  P BHAYANGKARI 2/7/1987 34 31-45 Ya 082374691623 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

39 P-TJQQ76UC 1971024108870001 ANGELIA SAFITRI  P BHAYANGKARI 1/8/1987 34 31-45 Ya 082280777959 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

40 P-TJUEPVGT 3175107003900001 ELVERA RETALIA  P BHAYANGKARI 30-03-1990 31 31-45 Ya 081278800060 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

41 P-TJZJKR2R 1971034507870003 DINI ASTRIA  P BHAYANGKARI 5/7/1987 34 31-45 Ya 085814181463 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1
42 S-39689075 3204374712830015 EKA DESTANI  P BHAYANGKARI 7/12/1983 38 31-45 Ya 081321995995 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

43 P-TKD5JKE3 1901046707710007 NITA SILVIA  P BHAYANGKARI 27-07-1971 49 46-59 Ya 082281996269 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

44 P-TKHTDGFI 1904025810800001 SRI KURNIATI  P BHAYANGKARI 18-10-1980 41 31-45 Ya 081373892611 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

45 P-TKMVPT68 1905026901900001 YUSLINA P BHAYANGKARI 29-01-1990 31 31-45 Ya 081367737399 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

46 P-TKSBT3Q4 1971015602840001 LOLA ANDREA  P BHAYANGKARI 16-02-1984 37 31-45 Ya 082373339624 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

47 P-TKYAWUX8 1904056501910001 SUSILAWATI P BHAYANGKARI 25-01-1991 30 18-30 Ya 082112841363 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

48 S-ECF52A3F 1971036908780001 FITRI ELLIANA  P BHAYANGKARI 29-08-1978 43 31-45 Ya 081367606245 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

49 P-TLBGONP8 1971057101860003 RATIH STELAWATI  P BHAYANGKARI 31-01-1986 35 31-45 Ya 082181556490 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

50 P-TLFV88N7 1971036908780003 RIANA FITRIANI  P BHAYANGKARI 29-08-1978 42 31-45 Ya 085381988558 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

51 P-TLMCHOJD 1971035109740005 SUSI LISMANA  P BHAYANGKARI 11/9/1974 46 46-59 Ya 085279069759 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

52 P-TM0XEHJ7 1971015012910003 RIA SARI  P BHAYANGKARI 10/12/1991 30 18-30 Ya 082278554481 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

53 P-TM7XCSJX 1971044512950002 VIA RISNA AZRI P BHAYANGKARI 5/12/1995 26 18-30 Ya 081995618752 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

54 P-TMDP7DSQ 1971044201710001 SUMARNI P BHAYANGKARI 2/1/1971 50 46-59 Ya 082375774401 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

1971055509700001
55 P-TML1B7LZ NALIYANA P BHAYANGKARI 15-09-1970 51 46-59 Ya 082282068240 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

56 P-TMZOSIRA 1971026602810001 YESSY KUSUMA DEWI  P BHAYANGKARI 26-02-1981 40 31-45 Ya 081291446110 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

57 P-TN68KQZ2 1971045211890001 SARI NOFITA  P BHAYANGKARI 12/11/1989 31 31-45 Ya 081278900677 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

58 Z-5211B73F 1971015309960001 ERIKA PURNAMA  P BHAYANGKARI 13-09-1996 25 18-30 Ya 085758591714 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 2

59 P-TNGJ5615 1906014604870001 APRIANTI P BHAYANGKARI 6/4/1987 34 31-45 Ya 081990060343 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

60 P-TNLFDQZA 1673015804820002 P BHAYANGKARI 18-04-1982 39 31-45 Ya 087867108883 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1


NELLY PRISYENI 

61 P-TNPDPK48 1903015904840001 RATNA LUCIANA  P BHAYANGKARI 19-04-1984 37 31-45 Ya 082182510249 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

62 P-TNTUD807 1604106311900006 DIANOPRI HARYANTI,SKM  P BHAYANGKARI 23-11-1990 30 18-30 Ya 085270648790 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

09-07-1982
63 P-TNXE7V3N 1971024907820001 PUTRI LUSIANA SYAHPUTRI  P BHAYANGKARI 39 31-45 Ya 085788921446 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

1971015607830001
64 P-TO3HJQ3I YUNIRA NURULFAH  P BHAYANGKARI 16-07-1983 48 46-59 Ya 082175427660 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

65 P-TPA4I7DW 1905014105810003 RIYANTI P BHAYANGKARI 1/5/1981 40 31-45 Ya 08127834560 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

66 S-381C1C17 1971055406810002 P BHAYANGKARI 14-06-1981 41 31-45 Ya 085384628360 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1


Yuni Suriyana 

67 P-TRRIKIJZ 1971034108950003 FUZI FAUZIAH  P BHAYANGKARI 1/8/1995 26 18-30 Ya 082321910200 10/4/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

68 Q-8CD7225C 3603286405840003 FRIESCA AYUDYA ARYANI P BHAYANGKARI 5/24/1984 36 31-45 Ya 085290078910 GIRIMAYA BIOFARMA VAKSIN 2

69 P-TD32PPOS 1971026512800001 RATNA NATALIA G. P BHAYANGKARI 12/25/1980 40 31-45 Ya 082179802088 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

70 P-TDCNJLYH 1971015903820001 TYRTA ERLINDA P BHAYANGKARI 3/19/1982 39 31-45 Ya 082232373219 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

71 P-TDMC9XF1 1971034102900003 SYUSI PURNAMASARI P BHAYANGKARI 2/1/1990 31 31-45 Ya 087884203334 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

72 P-TDTUBGLD 1971044702680002 ELLYA RODARSIH P BHAYANGKARI 2/7/1968 51 46-59 Ya 082372305905 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

73 P-TE1AA22E 1671075211880005 NINI HASNIATI P BHAYANGKARI 11/12/1988 32 31-45 Ya 087748102981 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

74 S-DC76B727 1904025006930001 Jovita Ety Yuniarti P BHAYANGKARI 6/10/1993 27 18-30 Ya 085208884725 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

75 P-SHA98EYE 1871135404760004 SUSI APRIANIARTI P BHAYANGKARI 4/14/1976 45 31-45 Ya 081270209140 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

76 P-TEU3XNKX 1901036601960002 PUTRI ANGGREINI P BHAYANGKARI 1/26/1996 25 18-30 Ya 081995285540 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

77 P-TF207SCF 1971055412810001 RENY SAPUTRI P BHAYANGKARI 12/14/1981 40 31-45 Ya 085366469456 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

78 P-TFEM4WZM 1971045503910002 ADE HANDRIYANI P BHAYANGKARI 3/15/1991 30 18-30 Ya 082178483298 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

79 P-TFKQR8TJ 1901075511860003 LENI SURYA PUTRI P BHAYANGKARI 11/15/1986 34 31-45 Ya 085377999877 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

80 P-TFUDEDNI 1971036504820001 RISTIANTY ANNISA P BHAYANGKARI 4/25/1982 39 31-45 Ya 081273907199 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

81 P-TG494RY7 1971024910900001 RISKI OKTARINI P BHAYANGKARI 10/9/1990 31 31-45 Ya 081367397371 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

82 P-TGCXVK22 1971054207830001 ENDAH DIAN SRI WULAN P BHAYANGKARI 7/2/1983 37 31-45 Ya 082279151183 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

83 P-TGQHIURJ 1971035704720002 ENDANG SETIAWATI P BHAYANGKARI 4/17/1972 48 46-59 Ya 081373453240 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

84 P-TGZOLES9 1608106109890001 MIRA RISMIANA P BHAYANGKARI 9/21/1989 31 31-45 Ya 082179803787 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

85 P-TH70Z01O 1971057110870004 LISA PERMANA LESTARI P BHAYANGKARI 10/31/1987 33 31-45 Ya 081290780670 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

86 P-THFNNSXB 1671135003840006 DORA ROSITA P BHAYANGKARI 3/10/1984 37 31-45 Ya 085273430909 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

87 P-THN9FODT 1901036201890001 DEVI FITRIYANTI P BHAYANGKARI 1/22/1989 32 31-45 Ya 085268243758 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

88 P-THV5EMUE 1901045506900003 PUTRI AYU LESTARI P BHAYANGKARI 6/15/1990 30 18-30 Ya 085266141871 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

89 P-TI4FNR5D 1971054111780003 SISKA WATI P BHAYANGKARI 11/1/1978 41 31-45 Ya 082183999442 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

90 P-TIE1IVH7 1971036510800003 EMMA SURYANA P BHAYANGKARI 10/25/1980 40 31-45 Ya 081279220202 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

91 P-TIKKGVXN 1601145411880004 NOVIYANA RATNAWATI P BHAYANGKARI 11/14/1988 32 31-45 Ya 082225959980 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1
92 P-TIQF7T25 1901024608860001 SENJA ASWINTA PURWANINGRUM P BHAYANGKARI 8/6/1986 34 31-45 Ya 081379746441 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

93 S-FF5D200B 1604105905850009 MIRNA FELIANA P BHAYANGKARI 5/19/1985 35 31-45 Ya 081273025773 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

94 P-TJJR5IXM 1971047005830001 HANDAYANI P BHAYANGKARI 5/30/1983 38 31-45 Ya 085788082229 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

95 P-TJPYKW1U 1971025612890001 DESSY ARISANDY P BHAYANGKARI 12/16/1989 31 31-45 Ya 085208398820 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

96 P-TJWMHDWK 1302134607920003 LILI JULIANI P BHAYANGKARI 7/6/1992 28 18-30 Ya 08127246869 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

97 S-885B37C7 1901015710790001 NURMATINI AMd P BHAYANGKARI 10/17/1979 41 31-45 Ya 081366197295 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

98 P-TKCEGB5L 1971054110790004 SRI ENENG USADANIATI P BHAYANGKARI 10/1/1979 42 31-45 Ya 081373840444 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

99 P-TKRZV9ZX 1901016510880004 AYU OKTARIANI P BHAYANGKARI 10/25/1988 32 31-45 Ya 085288838885 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

100 P-TKZBGX8X 1672016504870001 SYAHMARATI P BHAYANGKARI 4/25/1987 34 31-45 Ya 082175286920 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

101 P-TLD8CRF5 1971014706930001 ELISA NINGSARI P TK BYNGKARY 6/7/1993 28 18-30 Ya 08974136024 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

102 S-874AD04D 1903054404900002 NANI WIJAYANTI P TK BYNGKARY 4/4/1990 31 31-45 Ya 083175004228 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

103 P-TLST6M6B 6307066503950007 MIFTA HURRAHMAH P TK BYNGKARY 3/25/1995 26 18-30 Ya 083841190187 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

104 P-TM15E4GG 1971036611790003 PHILADELPHIA P TK BYNGKARY 11/26/1979 41 31-45 Ya 083185235741 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

105 S-7B57174C 1971056506760001 Yersi Wiranti P TK BYNGKARY 6/25/1976 44 31-45 Ya 082181515307 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

106 S-D9DA3B26 1971036602760001 Ariyenni P BHAYANGKARI 2/26/1976 45 31-45 Ya 085268120214 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

107 P-TN5EHIQA 1971045611880008 SITI AISYAH P BHAYANGKARI 11/16/1988 32 31-45 Ya 081274903666 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

108 S-8578BA67 1971047105940001 Filka Belawidha P BHAYANGKARI 5/31/1994 26 18-30 Ya 082179701654 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

109 P-TNL1M9QQ 1904035810910001 OKTARINI HASTUTI P BHAYANGKARI 10/26/1991 29 18-30 Ya 085758608140 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

110 P-TNTABNIQ 1971046311770001 INDRAS WORO P BHAYANGKARI 11/23/1977 43 31-45 Ya 085279122330 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

111 P-TO03L37H 3173016412910010 DESI SUSANTI P BHAYANGKARI 12/24/1991 29 18-30 Ya 085777130877 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

112 P-TO98TGS4 1971036710020001 KEISYHA AMANDA PUTRI P BHAYANGKARI 10/27/2002 18 18-30 Ya 081213451407 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

113 P-TQ7ISMF4 1971035607850005 HELEN METAFOLIA P BHAYANGKARI 7/16/1985 36 31-45 Ya 081273731133 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

114 P-TQPBRCI1 1905055011950003 LINDA P TK BYNGKARY 11/10/1995 25 18-30 Ya 081271700804 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

115 P-TRIE0LG2 1971025703830002 ENDAH KURNIATI P BHAYANGKARI 3/17/1983 38 31-45 Ya 082317171983 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

116 P-TRNR6ZHL 1971055909840001 PUJI RETNOWATI P BHAYANGKARI 9/19/1984 37 31-45 Ya 081311165404 4/10/2021 BIOFARMA VAKSIN 1

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 12-04-2021 LANSIA WILAYAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-DB1D3921 1971052104320001 MOHAMAD NADI  L 5 21-04-1938 83 ≥60 Ya 081218340257 12/4/2021 BIOFARMA LANJUT VAKSIN 2

2 S-EFF734F0 1971040903550004 MOHAMMAD HUSIN  L 5 9/3/1955 66 ≥60 Ya 082282316906 12/4/2021 BIOFARMA LANJUT VAKSIN 2

3 Z-CFBB168D 1971020302580001 L 5 3/2/1958 63 ≥60 Ya 081373684865 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP
SADIMAN

4 Z-694115D1 1'971055504540001 P 5 15-04-1954 67 ≥60 Ya 081377545054 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP
HASBIHA

5 Z-2ACC58D5 1971025007540001 P 5 07/10/1954 66 ≥60 YA 085267952737 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP
SUTINAH

6 Z-7B2F4829 1971022204540001 L 5 22-04-1954 66 ≥60 YA 085267952737 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP
MUCHLIS

7 S-4F32C297 1971056312530001 SULASTRI P 5 23-12-1953 68 ≥60 Ya 081377775370 12/4/2021 BIOFARMA LANJUT VAKSIN 2

8 Z-998EFDFC 1971055612530000 P 5 16-12-1953 67 ≥60 Ya 087888719459 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP
SURYATI

9 Z-58A6E0FE 1971055103520001 P 5 03/11/1952 68 ≥60 Ya 081367383609 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP
ZAINORA EVIAR

13 Z-54701D0F 1971054609390001 SUHARMI P 5 06/09/1939 81 ≥60 Ya 081368888151 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP

14 S-B4164BBD 1971050809420001 L 5 09/08/1942 78 ≥60 Ya 081377773449 12/4/2021 BIOFARMA LANJUT VAKSIN 2


M FADILLAH HUSIN

15 1971054110440001 P 5 10/01/1944 77 ≥60 Ya 085208883242 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP


Z-ACD1FD5E MAIMUNAH

19 1971056206560001 P 5 22-06-1956 64 ≥60 Ya 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP


Z-087F67D8 CHAIRIAWATIE 081273809974

20 Z-B575732D 1971054707570004 P 5 07/07/1957 63 ≥60 YA 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP


JASPAH DELLY 083170032400

35 1971050509600001 L 5 09/09/1960 60 ≥60 Ya 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP


Z-DFA91C28 JONI 0895605323994

37 1971024707390004 P 5 07/07/1939 81 ≥60 Ya 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP


Z-EC4E17FC IKA SARTIKA MANSUR 081368797218

38 1971052002520001 L 5 20-02-1952 69 ≥60 Ya 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP


Z-DE1326C5 SUKARDI 082182626708

39 1971050202480002 L 5 02/02/1948 73 ≥60 Ya 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP


Z-2361F778 FADLI HANAFI 08127824721

40 1971054404610001 P 5 04/04/1961 60 ≥60 Ya 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP


Q-F5078B90 SOLMAWATI 081367582145

42 Z-CA804F7E 1971055204570001 P 5 04/12/1951 69 ≥60 YA 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP


tukina 082220302004

43 Z-E94576D9 1971054605490001 P 5 05/06/1949 71 ≥60 Ya 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP


MARJANA 082220302004

45 1971052209550003 L 5 22-09-1955 65 ≥60 Ya 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP


Z-D66B3D02 DJAUHARI EFFENDI 081273809974

48 Z-DFF71976 1971051110490001 A WALID MUHAMMAD  L 5 11/10/1949 71 ≥60 YA 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP
081386274056
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN ,12-04-2021 CALON JEMAAH HAJI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 LANJUT VAKSIN 2
P-UIBWB0GG 1971020809630001 HASAN ASYHARI  L 2 8/9/1963 58 46-59 Ya 081368044445 12/4/2021 BIOFARMA

2 1971027008650001 LANJUT VAKSIN 2


P-UGQOIMRF MARYANA. A  P 2 30-08-1965 55 46-59 Ya 081367578726 12/4/2021 BIOFARMA

3 0 Ya 12/4/2021 BIOFARMA

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN ,12-04-2021 SMKN2

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 W-10A604B8 1971051306630001 L 2 13-06-1963 58 46-59 Ya 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP


SUARDI 085369298926

2 W-975B1A8E 1971052107620003 L 2 21-07-1962 58 46-59 Ya 085314762343 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP
SUKARMAN

3 1971051501690001 L 2 15-01-1969 52 46-59 Ya 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP


W-952E7453 EDY SUCIPTO 085381965676
Q-AAD93A6F
4 1971054304630001 P 2 04/03/1963 58 46-59 Ya 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP
Zahara 082371208909

5 Q-3C343038 1971051610640002 L 2 16-10-1964 56 46-59 Ya 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP


Sudarman 08127324435

6 W-1D88CF5E 1901010502650005 IBNU MARWAN  L 2 5/2/1965 56 46-59 Ya 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP
08127329623

7 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN ,12-04-2021 SMAN 1

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Q-463E47D0 1905051306900002 L 2 13-06-1990 30 18-30 Ya 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP


HARIKISWANTO 085222332433

2 Z-4CDFB42B 1901080708930001 UMAR HAMDANI  L 2 7/8/1993 27 18-30 Ya 085367076533 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP

3 1971012111820002 L 2 21-11-1982 38 31-45 Ya 081373362046 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP


W-39CE7A79 FERRYDA PRAYITNO

4 Z-963B2900 1904040301890002 L 2 01/03/1989 32 31-45 Ya 085268688806 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP
Muhamad Rosid

5 1971011606810002 L 2 16-06-1981 39 31-45 Ya 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP


Z-EF79B0A3 Juniardinata 081995200257

6 1971015903960001 P 2 19-03-1996 24 18-30 Ya 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP


Q-B053C247 Mutiara Nur Kahfi 085669701165

7 1971016112950002 P 2 21-12-1995 25 18-30 Ya 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP


Q-FFBA102C AYU MARDATTILA  081273899012
1904025809900002
8 Winda Rizky Astikasari,a.md  P 2 18-09-1990 30 18-30 Ya 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP
Z-0CB514D7 085234016493

9 1971052401950001 L 2 24-01-1995 26 18-30 Ya 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP


Q-FFC55317 ANDREW RAYS ADRIAN 082179271881

10

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN ,12-04-2021 BPN

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1971041506970001
1 Q-117AA7BD PRADISHA DHIO VALDINO  L 2 15-06-1997 23 18-30 Ya 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN SDH LENGKAP
081248101707

2 Q-53C62D8E 1971052006940001 JANNATUL FIRDAUS  L 2 20-06-1994 26 18-30 Ya 081271162024 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN SDH LENGKAP

3 Q-58AB2BFE 1901016803890003 AYU RETONISA  P 2 28-03-1989 32 31-45 Ya 081379280924 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN SDH LENGKAP

4 W-416CA5A2 6372065610890001 ESTI OKTIARA  P 2 15-10-1989 32 31-45 Ya 082153099996 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN SDH LENGKAP

5 Q-58B4E2D1 1971016011010004 KHANSA CHRYSAN PRATIWI  P 2 20-11-2001 19 18-30 Ya 081368080697 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN SDH LENGKAP

6 0 Ya 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN SDH LENGKAP

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN ,12-04-2021 DINSOS

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-97BEB736 1971036807670001 ESTER JUBELINDA LUBIS  L 2 28-07-1967 53 46-59 Ya 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP
08127332459

2 1971011906840001 L 2 19-06-1986 34 31-45 Ya 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP


Z-83EFEA93 Yusma Yuwinda 085273880190

3 Z-F59FA222 1971041111820004 L 2 11/11/1982 38 31-45 Ya 085267180258 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP
Kasumawadi

4 0 Ya 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!

FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19


TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA ,13-04-2021 DINSOS

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2
Jenis Umur Keterangan
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin*** Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-97BEB736 1971036807670001 ESTER JUBELINDA LUBIS  L 2 28-07-1967 53 46-59 Ya 08127332459 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP
2 Z-83EFEA93 1971011906840001 Yusma Yuwinda L 2 19-06-1986 34 31-45 Ya 085273880190 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP
3 Z-F59FA222 1971041111820004 Kasumawadi L 2 11/11/1982 38 31-45 Ya 085267180258 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP
4 0 Ya 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN ,12-04-2021 KEL KEJAKSAAN

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-204FEBD8 1971051208660001 L 2 12/8/1966 54 46-59 Ya 12/4/2021 BIOFARMA LANJUT VAKSIN 2


GUSMAN 082179806161
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN ,12-04-2021 LANSIA LUAR WILAYAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-0E7ADE67 1971054307590003 P 5 3/7/1959 62 ≥60 Ya 085268582578 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP
SUMIATI

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN ,12-04-2021 SDN 5

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 W-1125792B 1971055506880006 P 2 15-06-1988 32 31-45 Ya 082282317773 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP
Nurhasanah

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN ,12-04-2021 KEC TAMAN SARI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-DFBEB589 1971052703640004 SUNDARIA L 2 27-03-1964 57 46-59 Ya 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP
082280524445
Z-D9772D43
2 1971040405980001 L 2 4/5/1998 22 18-30 Ya 085758297915 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP
MEI NALDI

3 1971031112820001 L 2 12/11/1982 38 31-45 Ya 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP


Z-60C83244 TOPAN FIRMANSYAH 082182257756
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN ,12-04-2021 SDN 15

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-C988147C 1971054605630004 P 2 05/06/1963 58 46-59 Ya 081367609783 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP
ROSIDAWATI

2 2 0 Ya 12/4/2021 BIOFARMA

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN ,12-04-2021 TK ADHYAKSA

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 1971055202690001 P 2 02/12/1969 51 46-59 Ya 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN SDH LENGKAP


W-A093E237 FARIDA ZULAIKA 081367391165

2 1971054606830006 P 2 06/06/1983 37 31-45 Ya 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN SDH LENGKAP


Z-F72CD98F ANUGRAH TRIYANA 088286323513

3 1971054712710001 P 2 12/07/1971 49 46-59 Ya 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN SDH LENGKAP


Q-3DFA4B9B LISMARINI 081273349282

4 Q-3E08AC55 1971056911730001 P 2 47 46-59 Ya 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN SDH LENGKAP


MISYANI  29-11-1973 081273817978

5 1971036909720002 P 2 29-09-1972 48 46-59 Ya 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN SDH LENGKAP


Q-6D62CC63 TRI BUANA TUNGGA DEWI 081373207369

6 1971025411790001 P 2 14-11-1979 41 31-45 Ya 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN SDH LENGKAP


Q-98786107 NUR KENCANA 081369068438

7 2 0 Ya 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN SDH LENGKAP

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN ,12-04-2021 SMP MUHAMMADIYAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 P 2 19-08-1978 42 31-45 Ya 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP


Q-BE5F95A5 1971055908780000 Sylfia Nuwita 081367626294

2 1971034812660002 P 2 12/08/1966 54 46-59 Ya 12/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP


Z-39D9350D Elly Lestari 089627406410
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 13-04-2021 LANSIA WILAYAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 1905016711800003 P 5 61 ≥60 Ya 082307612688 13/4/2021 BIOFARMA 13/4/2021 24001321 DOSIS VAKSIN LENGKAP
Z-297FB85B JAINUN 27-11-1960
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 13-04-2021 SDN 15

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 1971056002860001 P 2 35 31-45 Ya 082175261754 13/4/2021 BIOFARMA 13/4/2021 24001321 DOSIS VAKSIN LENGKAP
Q-4A060D8A Mardiana 20-02-1986

2 1971055402800002 P 2 41 31-45 Ya 081994620087 13/4/2021 BIOFARMA 13/4/2021 24001321 DOSIS VAKSIN LENGKAP
Z-6ECDAFA8 PEBIASIH 14-02-1980

3 1904014903810002 P 2 40 31-45 Ya 085273240755 13/4/2021 BIOFARMA 13/4/2021 24001321 DOSIS VAKSIN LENGKAP
Z-584592E8 INDRIANI NOVITA 9/3/1981

4 1971056305650002 P 2 56 46-59 Ya 082178266534 13/4/2021 BIOFARMA 13/4/2021 24001321 DOSIS VAKSIN LENGKAP
W-5EBA8C56 AZIZAH 23-05-1965

5 1971046807950001 P 2 25 18-30 Ya 083897080050 13/4/2021 BIOFARMA 13/4/2021 24001321 DOSIS VAKSIN LENGKAP
Z-4CDEE29C Juwita Lastuti 28-07-1995

6 1608057110950001 P 2 25 18-30 Ya 082178300076 13/4/2021 BIOFARMA 13/4/2021 24001321 DOSIS VAKSIN LENGKAP
W-E144BB48 INDRI DELITASARI 31-10-1995

7 1971056110830001 P 2 37 31-45 Ya 085348514117 13/4/2021 BIOFARMA 13/4/2021 24001321 DOSIS VAKSIN LENGKAP
Z-0BF8E66D Oktaviani 21-10-1983

8 1904045609940001 P 2 26 18-30 Ya 085381191994 13/4/2021 BIOFARMA 13/4/2021 24001321 DOSIS VAKSIN LENGKAP
W-1540C52F IKRA KAUSARI 16-09-1994

9 1901026305960003 P 2 24 18-30 Ya 082280089152 13/4/2021 BIOFARMA 13/4/2021 24001321 DOSIS VAKSIN LENGKAP
W-16F51696 MERINA EPRIYANTI 29-05-1996

13 1903014608960007 P 2 25 18-30 Ya 082181417006 13/4/2021 BIOFARMA 13/4/2021 24001321 DOSIS VAKSIN LENGKAP
W-E14CB2ED PINA LESTARI 6/8/1996

14 1605131911930001 L 2 28 18-30 Ya 081369022227 13/4/2021 BIOFARMA 13/4/2021 24001321 DOSIS VAKSIN LENGKAP
W-15D9FA4B DIAS NOVIAN SAPUTRA 19-11-1993

15 1971046603980001 P 2 23 18-30 Ya 081225635675 13/4/2021 BIOFARMA 13/4/2021 24001321 DOSIS VAKSIN LENGKAP
Z-4CD71C93 RATIH TULUS PUTRI 26-03-1998

19 1971056003890001 P 2 32 31-45 Ya 13/4/2021 BIOFARMA 13/4/2021 24001321 DOSIS VAKSIN LENGKAP


Q-4A73F37E Elfa Dhea Rahmawati 20-03-1989 082386867268

20 1971052202780003 L 2 42 31-45 Ya 13/4/2021 BIOFARMA 13/4/2021 24001321 DOSIS VAKSIN LENGKAP


Z-FB96DA73 Decky Setiadi 28-02-1978 082220302004
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 13-04-2021 TK AISIYIAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 1971044408020002 P 2 18 18-30 Ya 13/4/2021 BIOFARMA 13/4/2021 24001321 DOSIS VAKSIN LENGKAP


Q-A7295E81 FATHIYAH UMAINI 4/8/2002

2 1971014305690001 P 2 52 46-59 Ya 13/4/2021 BIOFARMA 13/4/2021 24001321 DOSIS VAKSIN LENGKAP


Z-0C462760 MELIAWATI 3/5/1969

3 1971044311640001 P 2 54 46-59 Ya 13/4/2021 BIOFARMA 13/4/2021 24001321 DOSIS VAKSIN LENGKAP


Z-0C387D4E YULISTINA 3/11/1964

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 13-04-2021 BPN

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 3404056310880002 P 2 32 31-45 Ya 085268233117 13/4/2021 BIOFARMA 13/4/2021 24001321 DOSIS VAKSIN LENGKAP
Q-E79CD711 SRI RAHAYU 23-10-1988

2 3313145408950001 P 2 26 18-30 Ya 081331916959 13/4/2021 BIOFARMA 13/4/2021 24001321 DOSIS VAKSIN LENGKAP
Q-EB15F300 NURI ISNAINI 14-08-1995

3 1971050410860001 L 2 35 31-45 Ya 082316601661 13/4/2021 BIOFARMA 13/4/2021 24001321 DOSIS VAKSIN LENGKAP
Q-C1A8F6E6 TRIO OKTORHENDRA PUTRA 4/10/1986

4 1971056002000002 P 2 21 18-30 Ya 085268434292 13/4/2021 BIOFARMA 13/4/2021 24001321 DOSIS VAKSIN LENGKAP
Q-4FEA7BCB META FERAYANTI 20-02-2000

5 1971010309880004 L 2 32 31-45 Ya 081312310088 13/4/2021 BIOFARMA 13/4/2021 24001321 DOSIS VAKSIN LENGKAP
Q-274A1438 RICKY SAPUTRA 3/9/1988

6 3519036307950002 P 2 25 18-30 Ya 081286281294 13/4/2021 BIOFARMA 13/4/2021 24001321 DOSIS VAKSIN LENGKAP
Q-54F2A055 RATNA PUTRI SETIANI 23-07-1995

7 1901040404860002 L 2 35 31-45 Ya 081273944499 13/4/2021 BIOFARMA 13/4/2021 24001321 DOSIS VAKSIN LENGKAP
Q-0FC23C1A APRI JUMIANTO 4/4/1986

8 1971050808960002 L 2 25 18-30 Ya 08117178680 13/4/2021 BIOFARMA 13/4/2021 24001321 DOSIS VAKSIN LENGKAP
Z-2E8854E8 Wahyu Riandi 7/8/1996

13 2 0 Ya 13/4/2021 BIOFARMA 13/4/2021 24001321 DOSIS VAKSIN LENGKAP

14 2 0 Ya 13/4/2021 BIOFARMA 13/4/2021 24001321 DOSIS VAKSIN LENGKAP

15 2 0 Ya 13/4/2021 BIOFARMA 13/4/2021 24001321 DOSIS VAKSIN LENGKAP

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 13-04-2021 TK AISIYIAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 P-UYPRR4TN 1905020703810001 ASMIRIADI L 2 7/3/1981 79 ≥60 Ya 13/4/2021 BIOFARMA 13/4/2021 24001321 LANJUT VAKSIN 2

2 13/4/2021 BIOFARMA

3 13/4/2021 BIOFARMA

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 13-04-2021 KEL KEJAKSAAN

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 1971051004950002 L 2 26 18-30 Ya 13/4/2021 BIOFARMA 13/4/2021 24001321 DOSIS VAKSIN LENGKAP


Z-F46876EB MUHAMMAD SYAKIR 10-04-1995

2 Z-B6779D15 1971052703640003 BAMBANG IRAWAN L 2 27-03-1964 57 46-59 Ya 13/4/2021 BIOFARMA

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA ,13-04-2021 DINSOS

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2
Jenis Umur Keterangan
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin*** Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Vaksinasi Vaksinasi

1 1971051401740002 L 2 47 46-59 Ya 13/4/2021 BIOFARMA 13/4/2021 24001321 DOSIS VAKSIN LENGKAP


Q-5541F69B INDRA IRAWAN 14-01-1974 08127281349
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 14-04-2021 LANSIA WILAYAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-2C51C63E 1971050604550001 DIDI SUWARDI  L 5 6/4/1955 66 ≥60 Ya 085383829643 14/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP

2 Q-6F72FC57 1971046711560003 P 5 27-11-1956 64 ≥60 Ya 085383091290 14/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP
MARYANI
Z-DC873A1D
3 1904012204570001 YOYOK KUSMARTOYO  L 5 22-04-1957 64 ≥60 Ya 081367747347 14/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP

4 Z-1C0EF58F 1971021602560001 M ADMI AJAS  L 5 17-02-1956 65 ≥60 Ya 082211608984 14/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP

5 Z-AB8AE8F5 1971024107580008 P 5 16-08-1958 62 ≥60 Ya 082211608984 14/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP
HAYATI

13

14

15

19

20

35

37

38

39

40

42

43

45

48

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 14-04-2021 SDN 15

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 W-A4D54FD7 1971032804780002 HASMAR DAULAY  L 5 28-04-1978 42 31-45 Ya 081368953319 14/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP

2 Z-FED46817 1971054512850001 P 5 5/12/1985 35 31-45 Ya 087896796831 14/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP
Juwita

3 Q-730EA47C 1971034905980003 SITI INAKAWATI  P 5 9/5/1998 22 18-30 YA 083175431600 14/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP

4 W-70548D5D 1901041806960001 L 5 18-06-1996 24 18-30 Ya 085789287328 14/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP
HAMDAN

5 W-9892B85C 1904036607690001 YELLI NURJANTI  P 5 26-07-1969 51 46-59 Ya 088291426128 14/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP

13

14

15

19

20

35

37

38

39

40

42

43

45

48

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 14-04-2021 SMKN 2

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-2BCD3DB4 1971056308670002 MULTY DARMELIS  P 2 23-08-1967 53 46-59 Ya 081933660109 14/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP

2 W-0FC0A71C 1971055401660002 SRI NINGSIH  P 2 14-01-1966 56 46-59 Ya 085368926866 14/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP

13

14

15

19

20

35

37

38

39

40

42

43

45

48

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 14-04-2021 SMAN 1

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Q-D1927C54 1901082406820001 L 2 24-08-1982 39 31-45 Ya 081272020589 14/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP
ROSLAN

13

14

15

19

20

35

37

38

39

40

42

43

45

48

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 14-04-2021 TK AISIYIAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-3AC4C656 1971014309940001 DWI SETIA INDAH SAFITRI, A.MD  P 2 3/9/1994 26 18-30 YA 082371442508 14/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP

13

14

15

19

20

35

37

38

39

40

42

43

45

48

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 14-04-2021 DINSOS

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

Z-1E4C085A 1971036101940002 21-01-1994


1 Mentari Ayu Sumarna STrSos  P 2 27 18-30 Ya 087898360798 14/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP

13

14

15

19

20

35

37

38

39

40

42

43

45

48

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 14-04-2021 SDN 51

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

18-04-1990
1 Q-7D1404D7 1903021804900001 L 2 30 18-30 Ya 081369872377 14/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP
Pajarianto

13

14

15

19

20

35

37

38

39

40

42

43

45

48

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 14-04-2021 TK AL KINDY

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1903031704000003 17-04-2000
1 Q-80D2F161 YONGKI SANJAYA  L 2 19 18-30 YA 083183486829 14/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP

2 Z-33C6B441 1904035204940001 P 2 12/4/1994 27 18-30 YA 082281693171 14/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP
Uci

3 Q-225998C5 3674056601950002 SYIFA FAUZIA  P 2 26-01-1995 26 18-30 Ya 087789071697 14/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP

13

14

15

19

20

35

37

38

39

40

42

43

45

48

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 14-04-2021 DP3AKB

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

05-03-1987
1 S-2BF5C5CB 1671044503870007 YURIZNA P 2 34 31-45 Ya 08127970070 14/4/2021 BIOFARMA LANJUT VAKSIN 2

13

14

15

19

20

35

37

38

39

40

42

43

45

48

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 19-04-2021 LANSIA

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Q-7AB3CD23 1971030808480005 ALI HASNI  L 5 8/8/1948 72 ≥60 YA 082182183100 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

2 Z-EBF797C2 1971054202490001 P 5 2/2/1949 72 ≥60 YA 081377773449 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP
FATIMAH

3 Z-949572E6 1971056112540002 ISMAULIAH  P 5 21-12-1954 67 ≥60 YA 082188531871 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

4 Z-8A24E5FB 1971055708450001 P 5 17-08-1945 75 ≥60 YA 082158886658 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP
ROSDIANA

5 Z-B7514143 1971051003380001 M ALI DJAUHARY  L 5 10/3/1938 83 ≥60 YA 081368222651 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

6 Q-2E2732F8 1971054401590001 P 5 4/1/1959 62 ≥60 YA 085268818533 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP
SUMIARTI

7 Z-08371D97 1971053107560001 L 5 31-07-1956 65 ≥60 YA 081279789512 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP
IBRAHIM
1971050410530001
8 Z-9683AEF2 ZULFAIDIR ZAKIR  L 5 4/10/1953 68 ≥60 YA 085267026060 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

Z-9D1961C8
9 1971054703610001 P 5 7/3/1959 ≥60 ≥60 Ya 082183917602 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP
ISMIYATI

10 Q-4ECDEAA0 1971054601610001 P 5 1/1/1961 ≥60 ≥60 Ya 087763722393 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP
ROKIYAH

11 Z-737485FA 1971056601550001 P 5 1/26/1955 ≥60 ≥60 Ya 085380999000 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP
KARTIMAH
1971051512600001
12 Z-AB025D07 L 2 15-12-1960 61 ≥60 Ya 081279466066 19/4/2021 DOSIS VAKSIN LENGKAP
RISPAN

13 5 0 19/4/2021 BIOFARMA

14 5 0 19/4/2021 BIOFARMA

15 5 0 19/4/2021 BIOFARMA

16 5 0 19/4/2021 BIOFARMA

17 5 0 19/4/2021 BIOFARMA

18 5 0 19/4/2021 BIOFARMA

19 5 0 19/4/2021 BIOFARMA

20 5 0 19/4/2021 BIOFARMA

21 5 0 19/4/2021 BIOFARMA

22 5 0 19/4/2021 BIOFARMA

23 5 0 19/4/2021 BIOFARMA

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 19-04-2021 DISHUB

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-8339B9A7 1571081512840001 L 2 15-12-1984 ≥60 ≥60 Ya 082280638887 14/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
Tirtawadi

2 0

3 0

4 0

5 0

6 0

7 0

8 0

9 0

13 0

14 0

15

19

20

35

37

38

39

40

42

43

45

48

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 19-04-2021 SMKN 2

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1971056311750003
1 S-15E1D3C4 Nova Indriani  P 2 23-11-1975 46 46-59 Ya 081367643434 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 BIOFARMA LANJUT VAKSIN 2

2 W-31085DD5 1971055910660001 RISMANINGSI  P 2 19-10-1966 54 46-59 Ya 085369590305 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP

1971045603640001
3 W-14844901 P 2 3/16/1964 57 46-59 Ya 081367436966 4/19/2021 BIOFARMA 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP
ARNILAH

4 0 19/4/2021 BIOFARMA

5 0 19/4/2021 BIOFARMA

6 0 19/4/2021 BIOFARMA

7 0 19/4/2021 BIOFARMA

8 0 19/4/2021 BIOFARMA

9 0 19/4/2021 BIOFARMA

13 0 19/4/2021 BIOFARMA

14 0 19/4/2021 BIOFARMA

15 0 19/4/2021 BIOFARMA

19 0 19/4/2021 BIOFARMA

20 0 19/4/2021 BIOFARMA

35 0 19/4/2021 BIOFARMA

37 0 19/4/2021 BIOFARMA

38 0 19/4/2021 BIOFARMA

39 0 19/4/2021 BIOFARMA

40 0 19/4/2021 BIOFARMA

42 0 19/4/2021 BIOFARMA

43 0 19/4/2021 BIOFARMA

45 0 19/4/2021 BIOFARMA

48 0 19/4/2021 BIOFARMA

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 19-04-2021 LANSIA LUAR WILAYAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1971052410510001
1 S-23CB1B19 RA SUNARTO SUDARMAN  L 5 24-10-1951 70 ≥60 YA 08117107010 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2

2 Z-8FEDCD5D 1971051909490001 RUDI MANARAP  L 5 9/19/1949 71 ≥60 Ya 081271071513 4/19/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

3 5 0 19/4/2021 BIOFARMA

4 5 0 19/4/2021 BIOFARMA

5 5 0 19/4/2021 BIOFARMA

6 5 0 19/4/2021 BIOFARMA

7 5 0 19/4/2021 BIOFARMA

8 5 0 19/4/2021 BIOFARMA

9 5 0 19/4/2021 BIOFARMA

13 5 0 19/4/2021 BIOFARMA

14 5 0 19/4/2021 BIOFARMA

15 5 0 19/4/2021 BIOFARMA

19 5 0 19/4/2021 BIOFARMA

20 5 0 19/4/2021 BIOFARMA

35 5 0 19/4/2021 BIOFARMA

37 5 0 19/4/2021 BIOFARMA

38 5 0 19/4/2021 BIOFARMA

39 5 0 19/4/2021 BIOFARMA

40 5 0 19/4/2021 BIOFARMA

42 5 0 19/4/2021 BIOFARMA

43 5 0 19/4/2021 BIOFARMA

45 5 0 19/4/2021 BIOFARMA

48 5 0 19/4/2021 BIOFARMA

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 19-04-2021 DINSOS

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

06-08-1989
1 Z-7DC891C9 1971054608890001 Fhobby Rani SST  P 2 32 31-45 Ya 082240454356 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP

13

14

15

19

20

35

37

38

39

40

42

43

45

48

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 19-04-2021 BHAYANGKARI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 P-X0QVA6I4 1971054810740003 NORIKO ERVINA  P 2 8/10/1974 46 46-59 Ya 082361069856 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2

2 1971055908670001 NENENG PURNAMAWATI  P 2 19-08-1967 54 46-59 Ya 081278123009 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
P-X1G8OUIN

3 P-X2J7IBL6 1971045707880005 ATIK HARTATI  P 2 17-07-1988 32 31-45 Ya 081368431181 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2

4 P-X3YHEZMV 1971045002690001 P 2 10/2/1969 52 46-59 Ya 08127820986 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
RUBIANI

5 P-TKJASQ4X 1971015810730002 P 2 18-10-1973 48 46-59 Ya 081225866841 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
OKTARINA

6 P-X4JZXRFP 1971056212880005 TETI ROSWITA  P 2 22-12-1988 33 31-45 Ya 087749180401 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2

7 P-X4UVQTW1 1971044108830001 NINIK INDRIYANTI  P 2 1/8/1983 37 31-45 Ya 0895418317070 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2

8 P-X56KX2LV 1905035907820002 TINA  P 2 4/5/1993 28 18-30 Ya 081271492162 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2

9 P-X5PPE8WR 1971054407850001 DIANA TRI KURNIASIH  P 2 4/7/1985 35 31-45 Ya 087839126193 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2

10 P-X6L3GTHT 1971034902970001 P 2 9/2/1997 24 18-30 Ya 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
RANY FITRIANTY 081271566228

11 P-X7A5JUTB 1971045604960001 RIRIN ALFARIQI  P 2 16-04-1996 25 18-30 Ya 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
082281001081

12 P-X7HKNX4D 1971016908910001 SHINTA GUSTIKA  P 2 29-08-1991 30 18-30 Ya 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
085267913922

13 P-X7O4FY7R 1971056911780001 P 2 29-11-1978 33 31-45 Ya 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
DIANA 081377621615

14 P-TGD0Y4HS 1971036603730002 P 2 26-03-1973 48 46-59 Ya 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
MISLAINI 081368473333
1904014110850008
15 P-X8C8JE1A WITA HAPSARI  P 2 1/10/1985 35 31-45 Ya 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
085273511222

16 P-X8IUYZQI 1904025204910004 SHEILA OKTAVIANI  P 2 16-10-1991 30 18-30 Ya 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
088269736294

17 P-X906R9YJ 1971056601850001 P 2 26-01-1985 36 31-45 Ya 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
KAMELIA 085267512899

18 P-X9AQ5VET 1971036402820001 FEBI GANARSIH  P 2 24-02-1982 39 31-45 Ya 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
082373747002

19 S-92C0AEC0 1971055608800001 P 2 16-08-1980 41 31-45 Ya 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
NAFISAH 08127872469

20 P-X9STWYCR 1971016308910001 NOVIA SARI  P 2 23-08-1991 30 18-30 Ya 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
08117981991

21 P-X9ZZ6KLF 1610126604910001 SARI BONITA  P 2 26-04-1991 30 18-30 Ya 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
082181573654
P-XA7DLW11
22 1971056907850001 RACHMA YULLIKA  P 2 29-07-1985 35 31-45 Ya 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
081271070107
1971044711870001
23 P-XAEFKJRZ YULINDA MAWARSIH  P 2 7/11/1987 33 31-45 Ya 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
08117178787

24 P-XAJX3ZQQ 1971014603000001 DEVINKA NANDA ANGGRAENI  P 2 6/3/2000 21 18-30 Ya 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
081273531835

25 P-XB7100YR 1901035603950001 DINAR WISTHA RANI  P 2 11/3/1995 26 18-30 Ya 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
085269897135

26 P-XBGPAKES 1971054801900005 P 2 8/1/1990 31 31-45 Ya 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
FILLYANA 082373117800

27 P-XBNR1DZX 1904025412820001 MERY FEBIOLA  P 2 14-12-1982 38 31-45 Ya 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
081377563733

28 3313065807920002 RINI YULIANA LESTARI  P 2 18-07-1992 28 18-30 Ya 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
P-XBRW4UUY 087835757644

29 P-XC4DVPAK 1902015408950005 ASTRIA EKA MAULINDA  P 2 14-08-1995 25 18-30 Ya 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
081929742472

30 P-XCBIS52V 1901034211980002 EKA NUR IFADA  P 2 2/11/1998 23 18-30 Ya 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
085307170035

31 N-54B29E1D 1901015308970006 Vhenty Agustari  P 2 13-08-1997 23 18-30 Ya 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
087797510131

32 P-XC1ARGVC 1971046603780001 FARIZA PERMATASARI  P 2 3/26/1978 43 31-45 Ya 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
08127260788

33 S-C9CB8FDD 1904026001940002 ELENDIA SUWANDARI  P 2 1/20/1994 27 18-30 Ya 081319735954 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2

34 P-X1VB7L72 1971046403870003 INTAN NAYU PRICILYA  P 2 3/24/1987 34 31-45 Ya 081229632222 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2

35 P-X3UWDOUQ 1971054909670002 P 2 9/9/1967 54 46-59 Ya 085267773204 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
LAILAH

36 P-TD23F6SR 1971036202750001 P 2 2/22/1975 46 46-59 Ya 082183588676 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
ZUBAIDAH

37 P-X4VO3R2P 1903037004940003 SELLI PERMATA SARI  P 2 4/12/1994 27 18-30 Ya 083176521229 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2

38 P-X5AY9JXP ;1971056007870006 P 2 7/20/1987 33 31-45 Ya 085260322346 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
YULIANY

39 P-X5OKPFUD 1603016606900004 AYU NOVALINDA  P 2 6/26/1990 31 31-45 Ya 081271000567 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2

40 P-XAGRKIGL 1901015209950002 P 2 9/12/1995 26 18-30 Ya 0853375114649 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
NURBELA

41 P-XAORVRW7 1905026711930001 KIKI IRWANTI  P 2 11/27/1993 28 18-30 Ya 082233060340 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
42 P-XATEZXEO 1971045005880001 P 2 5/10/1988 33 31-45 Ya 085267770803 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
MARTINA

43 P-XB5GSNQ1 1903055507900003 PIPIN HASANAH  P 6/15/1990 31 31-45 Ya 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
085368683346

44 P-XBHAY502 1971045507880003 P 2 7/15/1988 32 31-45 Ya 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
KHARLINA 085267424107

45 P-XBNC8F3Z 3671056412840007 GUSTI PATMAWATI  P 2 12/24/1984 37 31-45 Ya 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
087878607170

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 19-04-2021 IBEK

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

04-04-1975
1 P-WZ48UJN3 LOUISE MARINA ANASTASIA.M  P 2 46 46-59 Ya 082183833404 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
1971054404750001
17-03-1995
2 1903061703950001 HARIS MUNANDAR  L 2 26 18-30 YA 083872758783 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
P-WZRPSFDD

3 P-X13CVK0R 1971016710870002 YENNI PURWANTI  P 2 22-06-1987 33 31-45 Ya 087766164468 19/4/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2

4 P-WYOJKWA9 1971051406740001 RIZAL RUBEN MANULLANG  L 2 6/14/1974 46 46-59 Ya 081285612935 4/19/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2

5 P-WZ6FASOK 1971055802020001 BRIGITTA LAURENTIA GEOVANNA.M  P 2 2/18/2002 19 18-30 Ya 082183833404 4/19/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2

6 P-X03FSOPG 1971051510760005 L 2 10/15/1976 45 31-45 Ya 08798027178 4/19/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
DJUFRI

7 P-X0KPCBFD 1971050612720002 TISNA ERWANDANI  L 2 12/6/1972 49 46-59 Ya 0821801583367 4/19/2021 BIOFARMA 19/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 19-04-2021 TK ABABIL

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

08-06-1998
1 S-9F7F0EED P 2 22 18-30 YA 083175603515 19/4/2021 LANJUT VAKSIN 2
1904014806980001 Jumra

3 0 19/4/2021

4 0 19/4/2021

5 0 19/4/2021

6 0 19/4/2021

7 0 19/4/2021

8 0 19/4/2021

9 0 19/4/2021

13 0 19/4/2021

14 0

15

19

20

35

37

38

39

40

42

43

45

48

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 19-04-2021 KEL KEJAKSAAN

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-14D1DD64 L 2 22-10-1969 51 46-59 YA 081373538437 19/4/2021 DOSIS VAKSIN LENGKAP


1971022210690001 HERIZON

2 0 19/4/2021

3 0 19/4/2021

4 0 19/4/2021

5 0 19/4/2021

6 0 19/4/2021

7 0 19/4/2021

8 0 19/4/2021

9 0 19/4/2021

10 0

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 19-04-2021 SDN 5

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

22-08-1994
1 Q-C8664CEA Wulandari  P 2 25 18-30 YA 085896539135 19/4/2021 DOSIS VAKSIN LENGKAP
1904046208940003
1971021110020003 11-10-2002
2 Q-F67D9771 NABIL MUYASSAR  L 2 18 18-30 YA 082362062082 19/4/2021 DOSIS VAKSIN LENGKAP

3 0 19/4/2021

4 0 19/4/2021

5 0 19/4/2021

6 0 19/4/2021

7 0 19/4/2021

8 0 19/4/2021

9 0 19/4/2021

13 0 19/4/2021

14 0

15

19

20

35

37

38

39

40

42

43

45

48

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 19-04-2021 NAKES

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

17-06-1976
1 W-A3482889 L 2 45 31-45 YA 082380382338 19/4/2021 DOSIS VAKSIN LENGKAP
1607011706760021 ZULKIFLY
23-12-1978
2 Q-BD89FC52 3201022312780004 ARIF ALAMSYAH  L 2 42 31-45 YA 081324757701 19/4/2021 DOSIS VAKSIN LENGKAP

3 W-A2203EC3 1803101806770004 L 2 18-06-1977 44 31-45 YA 085267014219 19/4/2021 DOSIS VAKSIN LENGKAP


JONISON

4 0 19/4/2021

5 0 19/4/2021

6 0 19/4/2021

7 0 19/4/2021

8 0 19/4/2021

9 0 19/4/2021

13 0 19/4/2021

14 0

15

19

20

35

37

38

39

40

42

43

45

48

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 20-04-2021 LANSIA

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-90B09ABA P 5 6/7/1956 66 ≥60 YA 082181449622 20/4/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP


1971054607560001 ILFIAH

2 5 0 20/4/2021 BIOFARMA

3 5 0 YA 20/4/2021 BIOFARMA

4 5 0 20/4/2021 BIOFARMA

5 5 0 20/4/2021 BIOFARMA

6 5 0 20/4/2021 BIOFARMA

7 5 0 20/4/2021 BIOFARMA

8 5 0 20/4/2021 BIOFARMA

9 5 0 20/4/2021 BIOFARMA

13 5 0 20/4/2021 BIOFARMA

14 5 0 20/4/2021 BIOFARMA

15 5 20/4/2021 BIOFARMA

19 5 20/4/2021 BIOFARMA

20 5 20/4/2021 BIOFARMA

35 5 20/4/2021 BIOFARMA

37 5 20/4/2021 BIOFARMA

38 5 20/4/2021 BIOFARMA

39 5 20/4/2021 BIOFARMA

40 5 20/4/2021 BIOFARMA

42 5 20/4/2021 BIOFARMA

43 5 20/4/2021 BIOFARMA

45 5 20/4/2021 BIOFARMA

48 5 20/4/2021 BIOFARMA

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 20-04-2021 BHAYANGKARI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-813BE142 SUCI LIA USNA HEKSA  P 2 18-01-1987 33 31-45 YA 08978759826 20/4/2021 BIOFARMA LANJUT VAKSIN 2
1971025801870002

2 P-XQLDGCCP 1671074206880011 BETHARIA REGINA HUTABARAT  P 2 2/6/1988 32 31-45 YA 085368442524 20/4/2021 BIOFARMA LANJUT VAKSIN 2

3 P-XT58ZEAH 1904024503870002 P 2 5/3/1987 34 31-45 YA 085268892485 20/4/2021 BIOFARMA LANJUT VAKSIN 2


HERLINA

4 P-XTETRDUM 1903036410960001 MAYA OKTARI  P 2 24-10-1996 24 18-30 YA 083175283099 20/4/2021 BIOFARMA LANJUT VAKSIN 2

5 P-XTLCKZFI 1904036308860002 P 2 26-08-1986 33 31-45 YA 082176655622 20/4/2021 BIOFARMA LANJUT VAKSIN 2


KOMARIYAH

6 P-XWGZFZZF 1901014111940004 P 2 11/01/1994 26 18-30 YA 085783481690 20/4/2021 BIOFARMA LANJUT VAKSIN 2


NOVA ERFIOLA

7 P-XXBF6E5T 3671074501930010 JESICA MARCELYA  P 2 5/1/1993 28 18-30 YA 082278931565 20/4/2021 BIOFARMA LANJUT VAKSIN 2

8 P-XXKU6YET 1971014912940003 DESI MONIKA  P 2 9/12/1994 26 18-30 YA 082184000923 20/4/2021 BIOFARMA LANJUT VAKSIN 2

9 P-XL7MRCNM 1971046504900001 TRY INDAH FITRIAH  P 2 4/25/1990 31 31-45 Ya 081273998777 20/4/2021 BIOFARMA LANJUT VAKSIN 2

10 S-634CCFC4 1971016405800002 P 2 5/24/1980 41 31-45 Ya 082269640670 20/4/2021 BIOFARMA LANJUT VAKSIN 2


ASNIATI

11 P-XTM0JQD6 1971055508890001 MAYA SARI  P 2 8/15/1988 33 31-45 Ya 082371619595 20/4/2021 BIOFARMA LANJUT VAKSIN 2

12 P-XWG074HF 1971015703900001 P 2 17/03/990 31 31-45 Ya 082182180632 20/4/2021 BIOFARMA LANJUT VAKSIN 2


SUSILAWATI

13 P-XWLXYGU1 1971036812840002 RINA ANGGRIANA  P 2 12/28/1984 37 31-45 Ya 085366696996 20/4/2021 BIOFARMA LANJUT VAKSIN 2

14 P-XYG0OFCO 1174034903910002 NIA AFNITA  P 2 3/9/1991 30 18-30 Ya 081268041717 20/4/2021 BIOFARMA LANJUT VAKSIN 2

15 P-Y0BVHCUE 1971015310900002 EVIN KAULA PUTRI  P 2 13-10-1990 30 18-30 YA 20/4/2021 BIOFARMA LANJUT VAKSIN 2
082388829167

16 P-Y1SYSBGC 1971015508870005 YUNITA GUSTINA  P 2 15-08-1987 33 31-45 YA 20/4/2021 BIOFARMA LANJUT VAKSIN 2
083141713045

17 2 20/4/2021 BIOFARMA

18 2 20/4/2021 BIOFARMA

19 2 20/4/2021 BIOFARMA

20 2 20/4/2021 BIOFARMA

21 2 20/4/2021 BIOFARMA

22 2 20/4/2021 BIOFARMA

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 20-04-2021 IBEK

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 P-XKR3OGQG INDARWATI  P 2 8/5/1970 50 46-59 YA 082180158367 20/4/2021 BIOFARMA LANJUT VAKSIN 2


1971054805700001

2 P-XL7LVIPI 1971014503790001 P 2 5/3/1979 42 31-45 YA 08987305763 20/4/2021 BIOFARMA LANJUT VAKSIN 2


ROSDIANA

3 1971050207800007 DARUL PALAH  L 2 2/7/1980 41 31-45 YA 081368549899 20/4/2021 BIOFARMA LANJUT VAKSIN 2
P-XLSBFV2C

4 P-XM3WOP8S 1903061811000001 HERNANDA SAPUTRA  L 2 18-11-2000 20 18-30 YA 081278800614 20/4/2021 BIOFARMA LANJUT VAKSIN 2

5 P-XKYLDMVX 1971046011810001 NELLY ASTUTI  P 2 11/20/1981 40 31-45 Ya 081367934239 20/4/2021 BIOFARMA LANJUT VAKSIN 2

1903061207000002
6 P-XM0C3GM4 L 2 7/12/2000 20 18-30 Ya 082374151101 20/4/2021 BIOFARMA LANJUT VAKSIN 2
ARDIANSYAH

7 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

8 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

9 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

13 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

14 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

15 2 20/4/2021 BIOFARMA

19 2 20/4/2021 BIOFARMA

20 2 20/4/2021 BIOFARMA

35 2 20/4/2021 BIOFARMA

37 2 20/4/2021 BIOFARMA

38 2 20/4/2021 BIOFARMA

39 2 20/4/2021 BIOFARMA

40 2 20/4/2021 BIOFARMA

42 2 20/4/2021 BIOFARMA

43 2 20/4/2021 BIOFARMA

45 2 20/4/2021 BIOFARMA

48 2 20/4/2021 BIOFARMA

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 20-04-2021 LANSIA LUAR WIL

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-C1E56940 1971054809600002 SRI SUTARMI  P 5 8/9/1960 61 ≥60 YA 085268999791 20/4/2021 BIOFARMA 20/4/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

2 5 0 YA 20/4/2021 BIOFARMA

3 5 0 YA 20/4/2021 BIOFARMA

4 5 0 20/4/2021 BIOFARMA

5 5 0 20/4/2021 BIOFARMA

6 5 0 20/4/2021 BIOFARMA

7 5 0 20/4/2021 BIOFARMA

8 5 0 20/4/2021 BIOFARMA

9 5 0 20/4/2021 BIOFARMA

13 5 0 20/4/2021 BIOFARMA

14 5 0 20/4/2021 BIOFARMA

15 5 20/4/2021 BIOFARMA

19 5 20/4/2021 BIOFARMA

20 5 20/4/2021 BIOFARMA

35 5 20/4/2021 BIOFARMA

37 5 20/4/2021 BIOFARMA

38 5 20/4/2021 BIOFARMA

39 5 20/4/2021 BIOFARMA

40 5 20/4/2021 BIOFARMA

42 5 20/4/2021 BIOFARMA

43 5 20/4/2021 BIOFARMA

45 5 20/4/2021 BIOFARMA

48 5 20/4/2021 BIOFARMA

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 20-04-2021 SMAN 1

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-963FFA7D SUDIRMAN AHMAD  L 2 10/5/1954 64 ≥60 YA 082181567435 20/4/2021 BIOFARMA 20/4/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP
1971051005540003

2 Z-0CADDE16 1971014109950001 ADE PRAKARSY  P 2 1/9/1995 25 18-30 YA 081294122623 20/4/2021 BIOFARMA 20/4/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

3 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

4 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

5 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

6 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

7 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

8 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

9 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

13 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

14 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

15 2 20/4/2021 BIOFARMA

19 2 20/4/2021 BIOFARMA

20 2 20/4/2021 BIOFARMA

35 2 20/4/2021 BIOFARMA

37 2 20/4/2021 BIOFARMA

38 2 20/4/2021 BIOFARMA

39 2 20/4/2021 BIOFARMA

40 2 20/4/2021 BIOFARMA

42 2 20/4/2021 BIOFARMA

43 2 20/4/2021 BIOFARMA

45 2 20/4/2021 BIOFARMA

48 2 20/4/2021 BIOFARMA

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 20-04-2021 SMP MUHAMMADIYAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1971054502560002
1 Q-F78C5116 P 2 5/2/1956 65 ≥60 YA 20/4/2021 BIOFARMA 20/4/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP
Rasmiaty

2 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

3 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

4 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

5 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

6 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

7 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

8 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

9 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

10 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

11 2 20/4/2021 BIOFARMA

12 2 20/4/2021 BIOFARMA

13 2 20/4/2021 BIOFARMA

14 2 20/4/2021 BIOFARMA

15 2 20/4/2021 BIOFARMA

16 2 20/4/2021 BIOFARMA

17 2 20/4/2021 BIOFARMA

18 2 20/4/2021 BIOFARMA

19 2 20/4/2021 BIOFARMA

20 2 20/4/2021 BIOFARMA

21 2 20/4/2021 BIOFARMA

22 2 20/4/2021 BIOFARMA

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 20-04-2021 TK ABABIL

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

05-02-1999
1 S-351A9290 ZURIAH FEBRIANI  P 2 22 18-30 YA 081927446734 20/4/2021 BIOFARMA 20/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
1901054502990004

2 S-BAF62AAF 1171095910790001 Riana Dewi  P 2 19-10-1979 42 31-45 YA 081382655735 20/4/2021 BIOFARMA 20/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2

3 S-ACA36ED3 1905066608000001 NURU FADILA  P 2 8/26/2000 20 18-30 Ya 085381131779 20/4/2021 BIOFARMA 20/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2

4 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

5 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

6 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

7 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

8 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

9 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

13 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

14 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

15 2 20/4/2021 BIOFARMA

19 2 20/4/2021 BIOFARMA

20 2 20/4/2021 BIOFARMA

35 2 20/4/2021 BIOFARMA

37 2 20/4/2021 BIOFARMA

38 2 20/4/2021 BIOFARMA

39 2 20/4/2021 BIOFARMA

40 2 20/4/2021 BIOFARMA

42 2 20/4/2021 BIOFARMA

43 2 20/4/2021 BIOFARMA

45 2 20/4/2021 BIOFARMA

48 2 20/4/2021 BIOFARMA

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 20-04-2021 BPN

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

06-06-1995
1 Q-1875E00A RIKI SAPUTRA  L 2 26 18-30 YA 081279774477 20/4/2021 BIOFARMA 20/4/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP
1671020606950005

2 2 5/2/1956 65 ≥60 YA 20/4/2021 BIOFARMA

3 2 0 YA 20/4/2021 BIOFARMA

4 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

5 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

6 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

7 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

8 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

9 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

13 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

14 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

15 2 20/4/2021 BIOFARMA

19 2 20/4/2021 BIOFARMA

20 2 20/4/2021 BIOFARMA

35 2 20/4/2021 BIOFARMA

37 2 20/4/2021 BIOFARMA

38 2 20/4/2021 BIOFARMA

39 2 20/4/2021 BIOFARMA

40 2 20/4/2021 BIOFARMA

42 2 20/4/2021 BIOFARMA

43 2 20/4/2021 BIOFARMA

45 2 20/4/2021 BIOFARMA

48 2 20/4/2021 BIOFARMA

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 20-04-2021 SMKN 2

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

05-12-1965
1 W-BFD9332E ABD GANI  L 2 56 46-59 YA 081367534468 20/4/2021 BIOFARMA 20/4/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP
1971030512650001

2 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

3 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

4 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

5 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

6 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

7 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

8 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

9 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

13 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

14 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

15 2 20/4/2021 BIOFARMA

19 2 20/4/2021 BIOFARMA

20 2 20/4/2021 BIOFARMA

35 2 20/4/2021 BIOFARMA

37 2 20/4/2021 BIOFARMA

38 2 20/4/2021 BIOFARMA

39 2 20/4/2021 BIOFARMA

40 2 20/4/2021 BIOFARMA

42 2 20/4/2021 BIOFARMA

43 2 20/4/2021 BIOFARMA

45 2 20/4/2021 BIOFARMA

48 2 20/4/2021 BIOFARMA

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 20-04-2021 NAKES

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 P-XKQFV357 1971022108980001 HAMZAH REZA UTAMA  L 2 8/21/1998 23 18-30 Ya 089618229696 4/20/2021 BIOFARMA 20/4/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2

1671062811860011
2 W-B0A64E95 ANDY PRATAMA  L 2 28-11-1986 35 31-45 YA 082374772728 20/4/2021 BIOFARMA 20/4/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

3 2 0 YA 20/4/2021 BIOFARMA

4 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

5 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

6 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

7 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

8 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

9 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

13 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

14 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

15 2 20/4/2021 BIOFARMA

19 2 20/4/2021 BIOFARMA

20 2 20/4/2021 BIOFARMA

35 2 20/4/2021 BIOFARMA

37 2 20/4/2021 BIOFARMA

38 2 20/4/2021 BIOFARMA

39 2 20/4/2021 BIOFARMA

40 2 20/4/2021 BIOFARMA

42 2 20/4/2021 BIOFARMA

43 2 20/4/2021 BIOFARMA

45 2 20/4/2021 BIOFARMA

48 2 20/4/2021 BIOFARMA

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 20-04-2021 JEMAAH HAJI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 W-FF5954CE 1971050904700002 WILSON SANDI  L 2 4/9/1970 41 31-45 Ya 081367776473 20/4/2021 BIOFARMA 20/4/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

2 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

3 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

4 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

5 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

6 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

7 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

8 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

9 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

13 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

14 2 0 20/4/2021 BIOFARMA

15 2 20/4/2021 BIOFARMA

19 2 20/4/2021 BIOFARMA

20 2 20/4/2021 BIOFARMA

35 2 20/4/2021 BIOFARMA

37 2 20/4/2021 BIOFARMA

38 2 20/4/2021 BIOFARMA

39 2 20/4/2021 BIOFARMA

40 2 20/4/2021 BIOFARMA

42 2 20/4/2021 BIOFARMA

43 2 20/4/2021 BIOFARMA

45 2 20/4/2021 BIOFARMA

48 2 20/4/2021 BIOFARMA

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : KAMIS, 22-04-2021 GEREJA HKBP

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1971054408670002
1 P-Z5BHLZRU BESTI SIMANULLANG  P 2 8/4/1967 53 46-59 YA 082167372959 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 CTMAV516 LANJUT VAKSIN 2

2 P-Z5O2LWXF 1971034306670002 ROTUA MARBUN  L 2 3/6/1967 54 46-59 Ya 081367229413 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 CTMAV516 LANJUT VAKSIN 2

1971035710760001
3 Tianar Tampubolon  P 2 10/17/1976 47 46-59 Ya 082280427811 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 CTMAV516 LANJUT VAKSIN 2
P-Z60AX3CH

4 1971034306810002 PERONIKA ARITONANG  P 2 2/3/1984 37 31-45 Ya 085273918759 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 CTMAV516 LANJUT VAKSIN 2
P-Z77MZXKJ

5 1971046909920002 MARTA SONTIARA SIANTURI  P 2 9/29/1992 29 18-30 Ya 081271063628 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 CTMAV516 LANJUT VAKSIN 2
P-Z7LR0MF6

6 1971037010020001 MIA OKTAPIANI SIHOTANG  P 2 10/30/2002 18 18-30 Ya 082169772362 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 CTMAV516 LANJUT VAKSIN 2
P-Z7VH1HWM
1216052106970003
7 S-95DA3102 YONATAN MARBUN  L 2 6/21/1997 23 18-30 YA 081369343566 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 CTMAV516 LANJUT VAKSIN 2

1971041306690002
8 DARWIANTO SITUMORANG  L 2 6/13/1969 52 46-59 Ya 081261952020 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 CTMAV516 LANJUT VAKSIN 2
P-Z8RMY6FE

9 1904026509680001 SEPMIN MANURUNG  L 2 9/25/1968 52 46-59 Ya 089648439398 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 CTMAV516 LANJUT VAKSIN 2
P-Z95KWK4M

10 P-Z9JCVMFO 1971044408730002 HEPPY ELPRIDA GERLAND SILABAN  P 2 8/4/1973 48 46-59 YA 081271324264 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 CTMAV516 LANJUT VAKSIN 2

1904022104930001
11 DANIEL FRENDI  L 2 4/21/1993 28 18-30 Ya 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 CTMAV516 LANJUT VAKSIN 2
P-ZA4K1JOR 085381928920
1971032802620001
12 SAHALA LUMBAN GAOL  L 2 2/28/1962 59 46-59 Ya 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 CTMAV516 LANJUT VAKSIN 2
P-ZACHW2LK 081373044704

13 P-ZAMPECWI 1971035605020001 PRISILYA APDELIMA  P 2 5/16/2002 18 18-30 YA 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 CTMAV516 LANJUT VAKSIN 2
0895602936946
1971036801780002
14 RIDAWATI TAMBUNAN  P 2 1/28/1978 43 31-45 YA 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 CTMAV516 LANJUT VAKSIN 2
P-ZAUINZ2A 081279830395

15 1208135102840001 NURMIATI SITUMORANG  P 2 12/11/1984 40 31-45 YA 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 CTMAV516 LANJUT VAKSIN 2
P-ZB1PJNQ6 081272999275

16 1971057003030003 JESSICA ANDESI RISTIO TURNIP  P 2 3/30/2003 18 18-30 Ya 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 CTMAV516 LANJUT VAKSIN 2
P-ZBAAGO51 081369295540

17 P-ZBHPCJHZ 1971046410680001 RONDANG RAULI CLARA  P 2 10/24/1968 52 46-59 Ya 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 CTMAV516 LANJUT VAKSIN 2
081367513538

18 1971031612630001 RAJIN PURBA  L 2 12/16/1963 58 46-59 Ya 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 CTMAV516 LANJUT VAKSIN 2
P-ZBO0IOBO 081368389888

19 1905012106690001 ONNA JONAL SILABAN  L 2 6/21/1969 52 46-59 Ya 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 CTMAV516 LANJUT VAKSIN 2
P-ZBTHV30X 081362117967

20 1905016104730004 RITA PANJAITAN  P 2 4/21/1973 48 46-59 Ya 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 CTMAV516 LANJUT VAKSIN 2
P-ZBZTXRX8 082294980528
3273241408760004
21 P-ZCIAWBM6 RONALD RESTON PANUTURI  L 2 8/14/1976 45 31-45 Ya 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 CTMAV516 LANJUT VAKSIN 2
082391801490

22 P-ZFBKA627 1212090708980001 JHONATHANAEL PARNINGOTAN PASARIBU  L 2 8/7/1998 22 18-30 Ya 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
082134376844
1971034405760002
23 ROSUDE ROSELINDA ARITONANG  L 2 5/4/1976 45 31-45 Ya 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
P-ZFGJHU88 081239370371

24 3175021803850009 FRANDO SAYLIM SINAGA  L 2 3/18/1985 36 31-45 Ya 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
P-ZFLI9YWS 081398509291

25 1971030807710002 SIHAR MARUDUT  L 2 7/8/1971 50 46-59 Ya 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
P-ZFS6QMN4 081373467001

26 1202092006960005 ASIRO PANDEMA SIHOMBING  L 2 6/20/1996 24 18-30 YA 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
P-ZFXEFUFB 082165016146
1216051712940001
27 P-ZG9GAJWC MARTUNAS SIANTURI  L 2 12/17/1994 26 18-30 Ya 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
083157540252

28 P-Z5RDUTLG 1971030101660003 OKTO HAPOSAN SIREGAR  L 5 10/1/1962 58 46-59 Ya 085267426611 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 CTMAV516 LANJUT VAKSIN 2

29 P-Z6MNI1WU 1971051109670002 MENLU PARDOSI  L 5 9/11/1967 54 46-59 Ya 081367383121 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 CTMAV516 LANJUT VAKSIN 2

30 P-Z790G8FY 1971035111750005 NOVITA AMBARSARI BARUS  P 5 11/11/1975 46 46-59 Ya 082182416139 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 CTMAV516 LANJUT VAKSIN 2

31 P-Z7SSY67R 2171110603849010 PIRMA MANGALUN SINAGA  L 5 3/6/1984 36 31-45 Ya 081272999275 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 CTMAV516 LANJUT VAKSIN 2

32 P-ZBHQNUO3 1971034702720004 RAULI HELLY FRIDA SILALAHI  P 5 2/7/1972 49 46-59 Ya 08127381600 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 CTMAV516 LANJUT VAKSIN 2

33 P-ZBPN1D6V 1216026402940001 DOSMAIDA PANDIANGAN  P 5 2/24/1993 28 18-30 Ya 081369990001 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 CTMAV516 LANJUT VAKSIN 2

34 P-ZCDTVW1H 1971030501810002 DAVIT YAN VICTOR  L 5 1/5/1981 40 31-45 Ya 081280515516 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 CTMAV516 LANJUT VAKSIN 2

35 P-ZFHTVXYW 1971034304970001 LELSY LOLITA P 2 4/3/1997 24 18-30 Ya 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
081368364671

36 P-ZFMSZC5D 1971040403880002 VIKTOR JOHAN  L 2 4/3/1988 33 31-45 Ya 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
08117199191

37 P-ZFUKQD5Z 1971032204950003 REINHARD HAMONANGAN  L 2 4/22/1995 26 18-30 Ya 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
081379225240

38 P-ZG0TFQYZ 1216055201930001 HERNA NIA DANYATI HUTASOIT  P 2 1/12/1993 28 18-30 Ya 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
081287154649

39

40

41
42

43

44

45

46

47

48

49

50

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : KAMIS, 22-04-2021 GEREJA HKBP (LANSIA)

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1904022004570001
1 EDISON LUBIS  L 5 4/20/1957 64 ≥60 Ya 082176408292 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 CTMAV516 LANJUT VAKSIN 2
S-8E8AD699

2 S-FE12DBC6 3301065212550008 AMINAH  P 5 12/12/1955 65 ≥60 YA 081367058030 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 CTMAV516 LANJUT VAKSIN 2

3 S-9AB1A911 1904024809590003 NURLY LUMBAN GAOL  P 5 9/8/1959 63 ≥60 Ya 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 CTMAV516 LANJUT VAKSIN 2
081373601369

4 S-BC7234ED 1971054304440001 ROMALA SIANIPAR  P 5 4/3/1944 77 ≥60 Ya 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 CTMAV516 LANJUT VAKSIN 2
082179117798

5 Y-000017BV 1904021205610001 MANGERBANG SIMANUNGKALIT  L 5 5/12/1961 60 ≥60 Ya 081367924593 4/22/2021 ASTRA ZENECA 4/22/2021 CTMAV516 LANJUT VAKSIN 2

10

11

12

13

14

15

16

17

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 26-04-2021 LANSIA WIL

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1971050103500001
1 Z-C0CD1AC9 SUTRISNO L 5 1/3/1950 71 ≥60 Ya 085269000404 26/4/2021 BIOFARMA 26/4/2021 DOSIS VAKSIN LENGKAP

2 Z-7055D047 1971054101520001 YANIWAR P 5 1/1/1952 69 ≥60 Ya 08129252883 26/4/2021 BIOFARMA 26/4/2021 DOSIS VAKSIN LENGKAP

3 Z-9C7A5DE6 1971054604540001 WINARSIH P 5 4/6/1954 67 ≥60 Ya 082306469507 26/4/2021 BIOFARMA 26/4/2021

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 26-04-2021 CALON JEMAAH HAJI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Q-5BDB2D66 1971056404670001 YUSMIATI P 2 24-04-1967 54 46-59 Ya 085267895228 26/4/2021 BIOFARMA 26/4/2021 DOSIS VAKSIN LENGKAP

1971052412640001
2 Z-4E104C62 SYAHRIAL MUNIR JISIN  L 5 12/24/1964 67 ≥60 Ya '085267895228 26/4/2021 BIOFARMA 26/4/2021 DOSIS VAKSIN LENGKAP

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 26-04-2021 IBEK

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 P-2K2KZTF2 1901042407770002 PAULUS DARSONO  L 2 24-07-1977 44 31-45 Ya 081367795868 26/4/2021 BIOFARMA 26/4/2021 LANJUT VAKSIN 2

02-01-1974
2 P-X0YM4HOO 1971010201740004 FERY PANJAITAN  L 2 47 46-59 Ya 0819290104004 26/4/2021 BIOFARMA 26/4/2021 LANJUT VAKSIN 2

3 P-2GJOM4PZ 1671014507840003 elizabeth julia david  P 2 5/7/1984 37 31-45 Ya 081373752541 26/4/2021 BIOFARMA 26/4/2021

1219056303910001
4 P-2I484PAL AYU LESTARI HASIBUAN  P 2 3/23/1991 30 18-30 Ya '081271366451 26/4/2021 BIOFARMA 26/4/2021 LANJUT VAKSIN 2

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 26-04-2021 SD MUHAMMADIYAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-C737ABA3 1671037006700003 Euis Nurhayati  P 2 30-06-1970 50 46-59 Ya 082260072572 26/4/2021 BIOFARMA 26/4/2021 LANJUT VAKSIN 2

24-07-1994
2 Y-00000VJ5 1610032407940001 SUBRIAN MUJI PUTRA  L 2 26 18-30 YA 082377387783 26/4/2021 BIOFARMA 26/4/2021 LANJUT VAKSIN 2

3 S-1929AA8C 1971042308700001 Ansori L 2 23-08-1970 50 46-59 Ya 081368957613 26/4/2021 BIOFARMA 26/4/2021 LANJUT VAKSIN 2

4 S-ABB59BB6 1971030706710001 Suwarni L 2 7/6/1971 49 46-59 YA 081273312616 26/4/2021 BIOFARMA 26/4/2021 LANJUT VAKSIN 2

5 S-70F7922C 1971051210680002 L 2 10/12/1968 53 46-59 Ya 085268309570 26/4/2021 BIOFARMA 26/4/2021 LANJUT VAKSIN 2
Hery Sriyono 

6 Y-010FBYFA 1904024107950055 Andiny Utari  P 2 6/18/1995 26 18-30 Ya 082175002420 26/4/2021 BIOFARMA 26/4/2021 LANJUT VAKSIN 2

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 26-04-2021 KEL RAWABANGUN

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

21-06-1986
1 W-C3E6A71A 1971032106860001 YOFANRIANSAH L 2 0 Ya 085279128673 26/4/2021 BIOFARMA 26/4/2021 DOSIS VAKSIN LENGKAP

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja oi

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 26-04-2021 ANGKASA PURA

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 W-42E77737 1971056910650001 KESMI MANIK  P 2 29-10-1965 55 46-59 Ya 081349141996 26/4/2021 BIOFARMA 26/4/2021 DOSIS VAKSIN LENGKAP

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 26-04-2021 KEMENDIKBUD

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-E4EEF272 1904022605620002 HAMKA L 2 26-05-1962 59 46-59 Ya 081367708536 26/4/2021 BIOFARMA 26/4/2021 LANJUT VAKSIN 2
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 26-04-2021 PERTIBA

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-2CC7E84C 1971030909550002 WARGIANTO L 2 09-09-1955 65 ≥60 Ya 082278733811 26/4/2021 BIOFARMA 26/4/2021 LANJUT VAKSIN 2

2 P-2FO53C8D 1971022902680001 TRIYONO L 2 29/02/1968 53 46-59 Ya 085383294384 26/4/2021 BIOFARMA 26/4/2021 LANJUT VAKSIN 2

3 S-F17FE97B 1971052210420002 FARID EFFENDI  L 2 22-10-1942 79 ≥60 YA 081373601369 26/4/2021 BIOFARMA 26/4/2021 LANJUT VAKSIN 2

4 P-2U4NBNFL 1971042704620002 AFRIZAL L 2 27-04-1962 59 46-59 Ya 08127365826 26/4/2021 BIOFARMA 26/4/2021 LANJUT VAKSIN 2

5 P-35GDM11X 1971012810890002 DARMAWAN OBI YANTO L 2 28/10/1989 31 31-45 Ya 082136504077 26/4/2021 BIOFARMA 26/4/2021 LANJUT VAKSIN 2

6 P-3BPLHUEF 1971012701960001 DWI NUGRAHA RAMADHAN  L 2 27-01-1996 25 18-30 YA 082375105106 26/4/2021 BIOFARMA 26/4/2021 LANJUT VAKSIN 2

7 P-3CTX6GLP 1971031710730003 L 2 17-10-1973 48 46-59 Ya 081379447040 26/4/2021 BIOFARMA 26/4/2021 LANJUT VAKSIN 2
M. SYAFE'I 

8 P-3DGQ7PG0 1971041712910001 aditya dwinanda  L 2 17-12-1991 28 18-30 Ya 081211706717 26/4/2021 BIOFARMA 26/4/2021 LANJUT VAKSIN 2

9 P-3EOR9GN4 1971031605980001 KHADIJAH RACHEL BUNGAVARA  P 2 16-05-1998 23 18-30 Ya 0895602937254 26/4/2021 BIOFARMA 26/4/2021 LANJUT VAKSIN 2

1971025605900001
10 P-3FFSMVIU YANG MELIANA  P 2 16-05-1990 31 31-45 Ya 08117175650 26/4/2021 BIOFARMA 26/4/2021 LANJUT VAKSIN 2

1971034511950002
11 P-3YYP7ONA NOVITA DEWI  P 2 5/11/1995 25 18-30 Ya 082377669873 26/4/2021 BIOFARMA 26/4/2021 LANJUT VAKSIN 2

12 P-3ZJTV8FA 1971020210840001 RAHMAD FIRDAUS  L 2 2/10/1984 36 31-45 Ya 081325551940 26/4/2021 BIOFARMA 26/4/2021 LANJUT VAKSIN 2

13 P-402GPTQV 1971040708880003 AGUSTHY ARISANDHY  L 2 7/8/1988 33 31-45 YA 082376035388 26/4/2021 BIOFARMA 26/4/2021 LANJUT VAKSIN 2

14 P-2E0VMCXS 1602021607890005 MAT AMIN  L 2 7/16/1989 32 31-45 Ya 085267369218 26/4/2021 BIOFARMA 26/4/2021 LANJUT VAKSIN 2

1971041303940002
15 P-2F5RVCCV FITHRIAWAN NUGROHO  L 2 3/13/1994 27 18-30 Ya 081329423655 26/4/2021 BIOFARMA 26/4/2021 LANJUT VAKSIN 2

16 P-3C09WHOO 1971045204940003 SELIN HERLINA ARDY  P 2 4/12/1994 27 18-30 Ya 089649804388 26/4/2021 BIOFARMA 26/4/2021 LANJUT VAKSIN 2

17 P-3CXFMNPZ 1971014511960001 ROHAYU NOVIZA  P 2 11/5/1995 26 18-30 Ya 082373745815 26/4/2021 BIOFARMA 26/4/2021 LANJUT VAKSIN 2

18 P-3DJCNSEX 1901016212630003 SITI NAPISAH  P 2 12/22/1962 59 46-59 Ya 085268671762 26/4/2021 BIOFARMA 26/4/2021 LANJUT VAKSIN 2

19 P-3EF7QTVQ 1602175702980001 SARWITA PEBRIANI  P 2 2/17/1998 23 18-30 Ya 087897153371 26/4/2021 BIOFARMA 26/4/2021 LANJUT VAKSIN 2

20 P-3FJUVVS3 1674035810870001 RATNA JUWITA  P 2 10/18/1987 34 31-45 Ya 08117177930 26/4/2021 BIOFARMA 26/4/2021 LANJUT VAKSIN 2

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 27-04-2021 LANSIA WILAYAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-34BD12CC 1971054801430001 ROHANA P 5 8/1/1943 78 ≥60 Ya 081367124197 27-04-2021 BIOFARMA DOSIS LENGKAP

2 Z-067A9B7B 1971056805590001 ROOS MAWAR  P 5 28-05-1959 62 ≥60 Ya 081367916677 27-04-2021 BIOFARMA DOSIS LENGKAP

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 27-04-2021 SMA 1 PANGKAL PINANG

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Q-25EAB7AC 1971054108940006 WINDI AGUSTIAR BASUKI  P 2 1/8/1994 27 18-30 Ya 0811788865 27-04-2021 BIOFARMA DOSIS LENGKAP

2 Q-B8B92748 1808137105940003 KHUSNUL AYU WANDARI  P 2 31-05-1994 27 18-30 Ya 081293065664 27-04-2021 BIOFARMA DOSIS LENGKAP

3 Q-07233BDA 1302116703890002 HARMITA SURYANI  P 2 27-03-1989 32 31-45 Ya 081277641148 27-04-2021 BIOFARMA DOSIS LENGKAP

4 Q-C91C713E 3325035509890001 Ari Hayati  P 2 15-09-1989 31 31-45 Ya 081225098667 27-04-2021 BIOFARMA DOSIS LENGKAP

5 Q-27B6A4FA 1608125306960003 LINDA DARMAYANTI  P 2 13-06-1996 24 18-30 Ya 081272422256 27-04-2021 BIOFARMA DOSIS LENGKAP
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 27-04-2021 NAKES

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Q-39093BF3 1905020703810001 ASMIRIADI L 2 7/3/1981 40 31-45 Ya 081367675161 27-04-2021 BIOFARMA DOSIS LENGKAP

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 27-04-2021 SMP N 7 PANGKAL PINANG

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 1971055005630001 P 2 10-05-1963 58 46-59 Ya 085381906099 27-04-2021 BIOFARMA DOSIS LENGKAP


Q-5A9600D8 RITA MUSTIKA DEWI 

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 27-04-2021 PERTIBA

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-DEA4491C 3171053004710006 ADRIAN RADIANSYAH  L 2 30-04-1971 50 46-59 Ya 081278094545 27-04-2021 BIOFARMA LANJUT VAKSIN 2

2 S-914FC69F 1971051011700001 HAMDAN L 2 10/11/1970 50 46-59 Ya 08117176469 27-04-2021 BIOFARMA LANJUT VAKSIN 2

3 S-5836F867 1971031402600001 JUMHANADI L 2 14-02-1960 61 ≥60 Ya 08127869271 27-04-2021 BIOFARMA LANJUT VAKSIN 2

NANA ADRIANA
4 P-4GXXLG39 1971024808830002 P 2 8/8/1983 38 31-45 Ya 081271566783 27-04-2021 BIOFARMA LANJUT VAKSIN 2

5 P-4P9JF08R 1904015302870004 diah vitaloka  P 2 13-02-1987 34 31-45 Ya 081373097187 27-04-2021 BIOFARMA LANJUT VAKSIN 2

6 P-4PX7RUIF 1971011801780001 FREDY L 2 1/1/1978 43 31-45 Ya 08117176469 27-04-2021 BIOFARMA LANJUT VAKSIN 2

7 P-4QNMHLH8 1971050102740001 MOHAMAD MAKRUS  L 2 1/2/1974 47 46-59 Ya 082280523434 27-04-2021 BIOFARMA LANJUT VAKSIN 2

8 P-4VPBN9G6 1971026406710001 RACHMA YUNIARTI  P 2 24-06-1971 49 46-59 Ya 089633186846 27-04-2021 BIOFARMA LANJUT VAKSIN 2

1901045804960001
9 P-4WC54P0L ARYANI P 2 18-04-1996 25 18-30 Ya 082240252567 27-04-2021 BIOFARMA LANJUT VAKSIN 2

10 S-3784A47E 1971045511600003 FERIAL HANUM  P 2 15-11-1960 60 ≥60 Ya 081367709067 27-04-2021 BIOFARMA LANJUT VAKSIN 2

11 P-5AYRSPQW 1971032207910004 FERNANDIO PRABOWO  L 2 22-07-1991 29 18-30 Ya 082175260791 27-04-2021 BIOFARMA LANJUT VAKSIN 2

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 28-04-2021 LANSIA WIL

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-85C6D0A1 1971025010590001 RITA BAHREN  P 5 10/10/1959 60 ≥60 Ya 082176254598 28-04-2021 BIOFARMA 28-04-2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

2 S-D0283D22 1971050402580001 TUGIAT L 5 4/2/1958 63 ≥60 Ya 081373588958 28-04-2021 BIOFARMA 28-04-2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2

1971055008550001
3 S-6784E3B8 KHOLIMAH P 5 10/8/1955 66 ≥60 Ya 081272158478 28-04-2021 BIOFARMA 28-04-2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2

4 Z-1F6DF80D 1971056804510001 ERNAWATI P 5 28-04-1951 70 ≥60 Ya 081918964393 28-04-2021 BIOFARMA 28-04-2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 28-04-2021 BADAN PENGHUBUNG JKT

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Q-E37F8315 SUHARYANI ALI LATIEF  P 2 27-10-1965 56 46-59 Ya 081371406526 28-04-2021 BIOFARMA 28-04-2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 28-04-2021 STIE PERTIBA

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 P-2R11F1XC 1904026801830001 ADE KURNIATI  P 2 28-01-1983 37 31-45 Ya 081373026635 28-04-2021 BIOFARMA 28-04-2021 240001821 LANJUT VAKSIN 2

2 P-4TLJXVGW 1971022006830001 JUHARI L 2 20-06-1983 38 31-45 Ya 085267029330 28-04-2021 BIOFARMA 28-04-2021 240001821 LANJUT VAKSIN 2

3 P-6KREF0PQ 1971022101660001 EKO RIYADI  L 2 21-01-1966 54 46-59 Ya 08127853873 28-04-2021 BIOFARMA 28-04-2021 240001821 LANJUT VAKSIN 2

4 P-6LO4CTMB 1971050701760029 BAHARUDIN L 2 7/1/1976 45 31-45 YA 081366248947 28-04-2021 BIOFARMA 28-04-2021 240001821 LANJUT VAKSIN 2

5 P-6RINB4CL 1971051205700004 ROSA HENDRAWADI  L 2 31-05-1970 50 46-59 Ya 085372886451 28-04-2021 BIOFARMA 28-04-2021 240001821 LANJUT VAKSIN 2

6 P-6VXN3TWE 1971050603620003 ABDUL HAMID  L 2 6/3/1962 59 46-59 Ya 08117113646 28-04-2021 BIOFARMA 28-04-2021 240001821 LANJUT VAKSIN 2

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 28-04-2021 LANSIA LUAR WILAYAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 '1971025209570001 P 5 64 ≥60 Ya 089508570093 28-04-2021 BIOFARMA 28-04-2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP
Z-CDC94C7B SULASTRI 12/9/1957

2 Z-01A3C937 1971056206520001 NURSA ADAH  P 5 22-06-1952 69 ≥60 Ya 081367736047 28-04-2021 BIOFARMA 28-04-2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

3 Z-4A9E410C 1905016409600001 SILVIANA P 5 24-09-1959 61 ≥60 Ya 082181999217 28-04-2021 BIOFARMA 28-04-2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

4 Z-3DB63837 1971024103610001 ROSNADEWI P 5 1/3/1961 60 ≥60 Ya 081278289480 28-04-2021 BIOFARMA 28-04-2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

5 Z-5C541EFD 1971057112550005 ROZAINAH P 5 31-12-1955 66 ≥60 YA 081368155969 28-04-2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 28-04-2021 STIE IBEK

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 1901042709920002 L 2 27-09-1992 29 18-30 Ya 081395954532 28-04-2021 BIOFARMA 28-04-2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
P-5CHEY6GS SUWANDI

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 28-04-2021 SMAN 1 PANGKAL PINANG

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 W-E1D2B157 1971045909810003 NENNI WAHYUNI BR TARIGAN  P 2 19-09-1981 39 31-45 Ya 082130993675 28-04-2021 BIOFARMA 28-04-2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

2 W-31B1AB5D 1971010106610002 HERIYANTO L 2 1/6/1961 60 ≥60 Ya 081367042141 28-04-2021 BIOFARMA 28-04-2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total p
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 28-04-2021 TENAGA KESEHATAN

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Q-8A4E77A6 1671044503870007 YURIZNA P 2 5/3/1987 34 31-45 Ya 08127970070 28-04-2021 BIOFARMA 28-04-2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 04-05-2021 SMKN 2

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1904020307780001
1 S-331A9955 ROLAN DARTONY SIANTURI  L 2 3/7/1978 43 31-45 Ya 081367948022 4/5/2021 BIOFARMA 4/5/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 04-05-2021 LANSIA

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1971055006570003
1 Z-4B032DE4 SRIKUSMIATI  P 5 10/6/1957 64 ≥60 Ya 085320642576 4/5/2021 BIOFARMA 4/5/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

2 Z-CC414E1A 1971052209580002 A HUZARNI RANI  L 5 22-09-1958 63 ≥60 Ya 081373853899 4/5/2021 BIOFARMA 4/5/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 04-05-2021 DISHUB

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-3CCEEEBD 1571081512840001 L 2 15-12-1984 36 31-45 Ya 082280638887 4/5/2021 BIOFARMA 4/5/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP
Tirtawadi

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 04-05-2021 IBEK

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1971050207800007
1 Q-F017D00D DARUL PALAH  L 2 2/7/1980 41 31-45 YA 081368549899 4/5/2021 BIOFARMA 4/5/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 04-05-2021 LANSIA LUAR WIL

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-C57F91F9 1971020207400001 L 5 7/2/1940 81 ≥60 Ya 081373917120 4/5/2021 BIOFARMA 4/5/2021 DOSIS VAKSIN LENGKAP
MATLAWI

2 Z-53C8D746 1971051812590001 L 5 12/18/1959 62 ≥60 Ya 08127172541 4/5/2021 BIOFARMA 4/5/2021 DOSIS VAKSIN LENGKAP
KASWARDI

3 Z-5C09928C 1971051005570002 L 5 5/10/1957 64 ≥60 Ya 085320642576 4/5/2021 BIOFARMA DOSIS VAKSIN LENGKAP
SUPARDJO

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 04-05-2021 KPPN

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Y-011BB2RL 3201122008960003 FATWA L 2 8/20/1996 25 18-30 Ya 082249658586 4/5/2021 BIOFARMA 4/5/2021 LANJUT DOSIS 2

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 05-05-2021 LANSIA WIL

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-B063B98D 1971053003590001 PREMONO HADI SUNARTO  L 5 3/30/1959 61 ≥60 Ya 082175090077 5/5/2021 BIOFARMA 5/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

2 Z-D4CDEF1F 1971051202510001 EKO SLAMET RIANTO  L 5 2/12/1951 71 ≥60 Ya 08127176252 5/5/2021 BIOFARMA 5/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

3 Z-01E4D017 1971055108480001 FAUZIAH WARNINGSIH  P 5 8/11/1948 72 ≥60 Ya 081373871956 5/5/2021 BIOFARMA 5/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

4 0 BIOFARMA

5 0 BIOFARMA

6 0 BIOFARMA

7 0 BIOFARMA

8 0 BIOFARMA

9 0 BIOFARMA

10 0 BIOFARMA

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 05-05-2021 SMK N 2 PANGKAL PINANG

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 P-9SY9GF3R 1971053010790003 IWAN ARMAN PUTRA  L 2 10/30/1979 41 31-45 Ya 081367789010 5/5/2021 BIOFARMA 5/5/2021 24001821 LANJUT DOSIS 2

2 W-11350AED 1971053108690002 TOHARI L 2 8/31/1969 52 46-59 Ya 085384597459 5/5/2021 BIOFARMA 5/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

3 0 BIOFARMA

4 0 BIOFARMA

5 0 BIOFARMA

6 0 BIOFARMA

7 0 BIOFARMA

8 0 BIOFARMA

9 0 BIOFARMA

10 0 BIOFARMA

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 05-05-2021 STIE PERTIBA

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 P-B24BX3SF 1901075805970003 TIARA FITARI  P 2 5/18/1997 23 18-30 Ya 082281894754 5/5/2021 BIOFARMA 5/5/2021 24001821 LANJUT DOSIS 2

2 0 BIOFARMA

3 0 BIOFARMA

4 0 BIOFARMA

5 0 BIOFARMA

6 0 BIOFARMA

7 0 BIOFARMA

8 0 BIOFARMA

9 0 BIOFARMA

10 0 BIOFARMA

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 05-05-2021 TK ABABIL

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Q-4640FA9C 1901047007910001 DAPROSA P 2 7/30/1991 30 18-30 Ya 083175453969 5/5/2021 BIOFARMA 5/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

2 Q-C6FF0D0B 1901044206790001 NELY MARLIN  P 2 6/2/1979 42 31-45 Ya '083175453969 5/5/2021 BIOFARMA 5/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

3 0 BIOFARMA

4 0 BIOFARMA

5 0 BIOFARMA

6 0 BIOFARMA

7 0 BIOFARMA

8 0 BIOFARMA

9 0 BIOFARMA

10 0 BIOFARMA

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 05-05-2021 SD MUHAMADIYAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

S-30B72ED3
1 1971036112920002 Dina Ristiana  P 2 12/21/1992 28 18-30 Ya 085273654654 5/5/2021 BIOFARMA 5/5/2021 24001821 LANJUT DOSIS 2

2 S-2DD2C73B 1903014406950002 SILVIANA P 2 6/4/1995 26 18-30 Ya '083175453969 5/5/2021 BIOFARMA 5/5/2021 24001821 LANJUT DOSIS 2

3 0 BIOFARMA

4 0 BIOFARMA

5 0 BIOFARMA

6 0 BIOFARMA

7 0 BIOFARMA

8 0 BIOFARMA

9 0 BIOFARMA

10 0 BIOFARMA

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : KAMIS, 06-05-2021 NAKES

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Q-38CFD8C5 1971022108980001 HAMZAH REZA UTAMA  L 2 21-08-1998 22 18-30 Ya 089618229696 6/5/2021 BIOFARMA 6/5/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : KAMIS, 06-05-2021 KONI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 P-BQRNZ60R 1971031609680001 AGUS SALIM  L 2 16-09-1968 53 46-59 Ya 082184261493 6/5/2021 BIOFARMA 6/5/2021 24001821 LANJUT DOSIS 2

2 P-BRITT6NF 1971015602750001 SUI MUI  P 2 16-02-1975 47 46-59 Ya 08127891188 6/5/2021 BIOFARMA 6/5/2021 24001821 LANJUT DOSIS 2

3 P-BSCGETBS 1971036903870002 SILVIA P 2 29-03-1987 34 31-45 Ya 081273839887 6/5/2021 BIOFARMA 6/5/2021 24001821 LANJUT DOSIS 2

4 P-BT2FQONE 1971046201880002 ZINUFIAR  L 2 22-01-1988 33 31-45 Ya 081377736599 6/5/2021 BIOFARMA 6/5/2021 24001821 LANJUT DOSIS 2

5 P-BTLR072D 1971032507710005 ISKANDAR L 2 25-07-1971 50 46-59 Ya 08127172028 6/5/2021 BIOFARMA 6/5/2021 24001821 LANJUT DOSIS 2

6 P-BU4N8JXB 1971012511900002 L 2 25-09-1990 30 18-30 Ya 081249246296 6/5/2021 BIOFARMA 6/5/2021 24001821 LANJUT DOSIS 2
ADHE REZA MUZACKY 

7 P-BWPSH4TI 1971031705750001 AHAK  L 2 17-05-1975 48 46-59 Ya 081278935400 6/5/2021 BIOFARMA 6/5/2021 24001821 LANJUT DOSIS 2

8 P-BXDS4PRF 1971022311880001 ARILINGGA L 2 23-11-1988 32 31-45 Ya 082184760789 6/5/2021 BIOFARMA 6/5/2021 24001821 LANJUT DOSIS 2

9 P-BYIKD5DL 1971030711950004 KURNIAWAN L 2 7/11/1995 25 18-30 Ya 081218686630 6/5/2021 BIOFARMA 6/5/2021 24001821 LANJUT DOSIS 2

10 P-BZ0XLTO6 1905041801810001 M. ARY MAULIBI  L 2 18-01-1981 40 31-45 Ya 085268884601 6/5/2021 BIOFARMA 6/5/2021 24001821 LANJUT DOSIS 2

11 P-BQFI9HSP 1971034707640007 SAPARYANI P 2 7/7/1964 57 46-59 Ya 081367550518 6/5/2021 BIOFARMA 6/5/2021 24001821 LANJUT DOSIS 2

12 P-BRADLEJU 1971032601860001 YAN PRATAMA  L 2 1/26/1986 35 31-45 Ya 082183384494 6/5/2021 BIOFARMA 6/5/2021 24001821 LANJUT DOSIS 2

13 P-BRYID3IB 1971047003920004 YULIA P 2 3/30/1992 29 18-30 Ya 082372084746 6/5/2021 BIOFARMA 6/5/2021 24001821 LANJUT DOSIS 2

14 P-BSLRR0XS 1971054109900001 DAMERIA MAHDAULINA  P 2 9/1/1990 30 18-30 Ya 081270081990 6/5/2021 BIOFARMA 6/5/2021 24001821 LANJUT DOSIS 2

15 P-BTO6PZ8R 1971043108650001 JUNAIDI RUSLI  L 2 8/31/1965 56 46-59 Ya 085366275435 6/5/2021 BIOFARMA 6/5/2021 24001821 LANJUT DOSIS 2

16 P-BWT78BXI 1971051111940001 DEVRY DWINANDA  L 2 11/11/1994 27 18-30 Ya 081992627701 6/5/2021 BIOFARMA 6/5/2021 24001821 LANJUT DOSIS 2

17 P-BXNKV8DS 1971042208880005 AFEN L 2 8/22/1988 33 31-45 Ya 085368687170 6/5/2021 BIOFARMA 6/5/2021 24001821 LANJUT DOSIS 2

18 S-888EAFFB 1971050107790005 ARIE WIRYANTO  L 2 7/31/1977 34 31-45 Ya 085213980433 6/5/2021 BIOFARMA 6/5/2021 24001821 LANJUT DOSIS 2

19 P-C0X1ER7H 1905041005990002 M.APRIYANDI  L 2 5/10/1999 22 18-30 Ya 082279105863 6/5/2021 BIOFARMA 6/5/2021 24001821 LANJUT DOSIS 2

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SABTU, 08-05-2021 BAYANGKARI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1971045611880008
1 Q-670261A2 SITI AISYAH  P 2 16-11-1988 32 31-45 Ya 081274903666 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

1971045611880008
2 Q-D887545E DESSY ARISANDY  P 2 16-12-1989 31 31-45 Ya 085208398820 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

3 Q-23F0EE7B 1971046311770001 INDRAS WORO  P 2 23-11-1977 43 31-45 Ya 085279122330 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

4 Q-62998CCA 1906014604870001 APRIANTI P 2 6/4/1987 34 31-45 Ya 081990060343 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

5 Q-35C79C42 1971054207870007 YULI KRISTIANTI  P 2 2/7/1987 34 31-45 Ya 082374691623 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

6 Q-86AA22A4 "1971034507870003 DINI ASTRIA  P 2 5/7/1987 34 31-45 Ya 085814181463 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

7 Q-BFA72929 1971047005830001 HANDAYANI P 2 30-05-1983 38 31-45 Ya 085788082229 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

8 Q-EB735DF6 1971054207830001 ENDAH DIAN SRI WULAN  P 2 2/7/1983 38 31-45 Ya 082279151183 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

9 Q-6F96A09C 1971035704720002 ENDANG SETIAWATI  P 2 17-04-1972 49 46-59 Ya 081373453240 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

1971055707860005
10 Q-7C4A38A3 SUSILAWATI P 2 17-07-1986 35 31-45 Ya 085785400467 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

11 Q-482B657B 1971016705740002 jam jumah  P 2 27-05-1974 47 46-59 Ya 081278479619 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

1971034102900003
12 Q-11F69917 SYUSI PURNAMASARI  P 2 1/2/1990 31 31-45 Ya 087884203334 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

13 Q-6BBC171C 1971035011740002 SAIDOT P 2 10/11/1974 47 46-59 Ya 081273792220 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

14 Q-CC6F252F 1271105806830005 NIMAS ALSTONIA Puspitasari  P 2 18-06-1983 38 31-45 Ya 082368453000 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

15 Q-50F1A729 1971055810840002 YESIRIA DILASANDI  P 2 18-10-1984 37 31-45 Ya 082368453000 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

16 Q-C2253EC0 1971045503910002 ADE HANDRIYANI  P 2 15-03-1991 30 18-30 Ya 082178483298 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

17 Q-1C69272D 1971054110790004 SRI ENENG USADANIATI  P 2 1/10/1979 42 31-45 Ya 081373840444 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

1903054404900002
18 Z-1912C1FC NANI WIJAYANTI  P 2 4/4/1990 31 31-45 Ya 083175004228 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

19 Q-5AF5DAD4 1971056506760001 Yersi Wiranti  P 2 25-06-1976 44 31-45 Ya 082181515307 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

20 Q-DA4646C2 1971036611790003 PHILADELPHIA P 2 26-11-1979 41 31-45 Ya 083185235741 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

21 Q-A60A4C8E 1971035109740005 SUSI LISMANA  P 2 11/9/1974 45 31-45 Ya 085279069759 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

22 Q-F8FC833D 1971057101860003 RATIH STELAWATI  P 2 31-01-1986 35 31-45 Ya 082181556490 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

1971044309880002
23 Q-69A78BCD MUHARENI P 2 3/9/1988 33 31-45 Ya 081367003514 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

24 Q-8F4F281A 1901036601960002 PUTRI ANGGREINI  P 2 26-01-1996 25 18-30 Ya 081995285540 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

25 Q-5CBAD2F4 1904046904820002 TRI MARDIANA SARI  P 2 29-04-1982 39 31-45 Ya 085378607787 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

26 Q-97C31341 1971057004740001 SUMIATI P 2 30-04-1974 47 46-59 Ya 081377772674 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

27 Q-D3FC3146 1971024907820001 PUTRI LUSIANA SYAHPUTRI  P 2 9/7/1982 39 31-45 Ya 085788921446 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

1971057110870004
28 Q-A097BC9A LISA PERMANA LESTARI  P 2 31-10-1987 34 31-45 Ya 081290780670 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

29 Q-049210B4 1971044512950002 VIA RISNA AZRI  P 2 5/12/1995 26 18-30 Ya 082372333114 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

30 Q-EB90A224 1971045211890001 SARI NOFITA  P 2 12/11/1989 32 31-45 Ya 081278900677 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

31 Q-AB87F96D 3173016412910010 DESI SUSANTI  P 2 24-12-1991 30 18-30 Ya 085777130877 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

32 Q-498084A0 1971036908780003 RIANA FITRIANI  P 2 29-08-1978 43 31-45 Ya 085381988558 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

33 Q-C6A0C2EA 1971034411850002 ENNA RIANITHA  P 2 4/11/1985 36 31-45 Ya 082142973634 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

1971036510800003
34 Q-3E3EA911 EMMA SURYANA  P 2 25-10-1980 41 31-45 Ya 081279220202 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

35 Z-91C87F13 1971036908780001 FITRI ELLIANA  P 2 29-08-1978 43 31-45 Ya 081367606245 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

36 Q-95F73C7A 1905026901900001 YUSLINA P 2 29-01-1990 31 31-45 Ya 081367737399 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

37 Q-876FB198 1971015012910003 RIA SARI  P 2 10/12/1991 30 18-30 Ya 082278554481 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

38 Q-679BAE7D 1901045506900003 PUTRI AYU LESTARI  P 2 15-06-1990 31 31-45 Ya 085266141871 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

39 Q-CFC7C379 1971054403890002 MERLYN P 2 4/3/1989 32 31-45 Ya 082282666927 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

40 Q-B54F45AE 1971054406860001 TANZILA P 2 4/6/1986 35 31-45 Ya 082278845600 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

41 Q-74ED86C4 1901024608860001 SENJA ASWINTA PURWANINGRUM  P 2 6/8/1986 35 31-45 Ya 081379746441 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP
1971035810860003
42 Q-1EC90F6F EKA OKTARIA  P 2 15-10-1986 35 31-45 Ya 081272131945 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

43 Q-809D327B 1971014505840005 LIA ARMAGARA  P 2 5/5/1984 37 31-45 Ya 08127361599 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

44 Q-B8471682 1971036602760001 Ariyenni P 2 26-02-1976 45 31-45 Ya 085268120214 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

45 Q-B25BDF70 1971054508700002 GUSTIANA P 2 5/8/1970 41 31-45 Ya 085379213344 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

46 Q-0600A92C 1971046007800001 SHINTA DESY LIA  P 2 20-07-1980 41 31-45 Ya 085370174144 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

47 Q-C996D12A 1904026004840002 TETI ARYANTI  P 2 20-04-1984 37 31-45 Ya 082178411503 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

48 Q-CF2F0746 1971014706930001 ELISA NINGSARI  P 2 7/6/1993 28 18-30 Ya 08974136024 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

49 Q-056DE290 1971056308930001 AYUDIAH LESTARI  P 2 23-08-1993 28 18-30 Ya 082178283262 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

50 Q-8BD234C2 1608106109890001 MIRA RISMIANA  P 2 21-09-1989 32 31-45 Ya 082182204155 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

1604106311900006
51 Q-82F2CE60 DIANOPRI HARYANTI,SKM  P 2 23-11-1990 31 31-45 Ya 085270648790 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

52 Q-7637955C 1971055412810001 RENY SAPUTRI  P 2 14-12-1981 40 31-45 Ya 085366469456 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

53 Q-59FB813E 1903015904840001 RATNA LUCIANA  P 2 19-04-1984 37 31-45 Ya 082182510249 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

54 Q-672AF46A 1971054107870024 TAJRIYANI P 2 1/7/1987 34 31-45 Ya 085377014777 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

55 Q-B2513AC8 6307066503950007 MIFTA HURRAHMAH  P 2 25-03-1995 26 18-30 Ya 083841190187 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

56 Q-A86A5C2C 1871135404760004 SUSI APRIANIARTI  P 2 14-04-1976 45 31-45 Ya 081270209140 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

57 Q-C0DCFE74 1971054111780003 SISKA WATI  P 2 1/11/1978 43 31-45 Ya 082183999442 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

58 Q-04A95370 1904014308930002 ELFINA GUSNARTI  P 2 3/8/1993 28 18-30 Ya 082175611017 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

59 Z-3C72EC3F 1971055406810002 Yuni Suriyana  P 2 14-06-1981 40 31-45 Ya 085384628360 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

60 Q-18FDB949 1904047001910002 FAUZIAH P 2 30-01-1991 30 18-30 Ya 087896902256 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

61 Q-EE293B86 1904025006930001 Jovita Ety Yuniarti  P 2 10/6/1993 28 18-30 Ya 085208884725 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

1671075211880005
62 Q-C395FCE8 NINI HASNIATI  P 2 12/11/1988 33 31-45 Ya 087748102981 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

63 Q-0FE825CB 1971035603920002 POPPY MARSARI  P 2 16-03-1992 29 18-30 Ya 08978797993 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

64 Q-C5FD6039 1603025906930002 DESSY ANGGREANI  P 2 19-06-1993 28 18-30 Ya 082167640217 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

65 Q-2C3643BD 1971044702680002 ELLYA RODARSIH  P 2 7/2/1968 53 46-59 Ya 082372305905 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

66 Q-650C6C33 1971036005830006 DWITA SARI  P 2 20-05-1983 38 31-45 Ya 08127376283 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

67 Q-0FDC16D5 1905055011950003 LINDA P 2 10/11/1995 26 18-30 Ya 081271700804 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

68 Q-3DD200DB 1971026602810001 YESSY KUSUMA DEWI  P 2 26-02-1981 40 31-45 Ya 081291446110 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

69 Z-06BED2EF 1901015710790001 NURMATINI AMd  P 2 17-10-1979 42 31-45 Ya 081366197295 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

70 Q-20C70885 1904024310810001 nur oktorilyana  P 2 3/10/1981 40 31-45 Ya 082281513800 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

71 Q-2A6DD20D 1671135003840006 DORA ROSITA  P 2 10/3/1984 37 31-45 Ya 085273430909 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

72 Q-B88993D3 1971015903820001 TYRTA ERLINDA  P 2 19-03-1982 39 31-45 Ya 082232373219 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

73 Q-7F516549 1672016504870001 SYAHMARATI P 2 25-04-1987 34 31-45 Ya 082175286920 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

74 Q-15CD3EC9 1971056901860002 NYIMAS SANIA  P 2 29-01-1986 35 31-45 Ya 082377665005 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

75 Q-1D5BEA74 1904024604890001 WIKEN SRI RAHAYU  P 2 6/4/1989 32 31-45 Ya 082289539697 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

76 Q-272CDE98 3175107003900001 ELVERA RETALIA  P 2 30-03-1990 31 31-45 Ya 081278800060 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

77 Q-DE6D4FC1 1971035503770001 INDRI DEVITA  P 2 15-03-1977 44 31-45 Ya 081373055688 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

78 Q-FBF6061C 1971036710020001 KEISYHA AMANDA PUTRI  P 2 27-10-2002 19 18-30 Ya 081213451407 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

79 Z-58A364CF 1377024509850001 SYEFNI IMELDA  P 2 5/9/1985 36 31-45 Ya 085278962897 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

80 Q-77CB049E 1904024801860002 YUMIARTI P 2 8/1/1986 35 31-45 Ya 085268949888 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

81 Z-75D35F52 3204374712830015 EKA DESTANI  P 2 7/12/1983 38 31-45 Ya 081321995995 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

82 Q-E9F85EDC 1601145411880004 NOVIYANA RATNAWATI  P 2 14-11-1988 33 31-45 Ya 082225959980 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

83 Q-8A6E48FC 1971036412810002 DESY MARLINI  P 2 24-12-1981 40 31-45 Ya 082310636643 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

84 Q-CF554533 1904056501910001 SUSILAWATI P 2 25-01-1991 30 18-30 Ya 082112841363 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

85 W-2F72B802 1604105905850009 MIRNA FELIANA  P 2 19-05-1985 36 31-45 Ya 081273025773 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

86 Q-A1E6A933 1971036504820001 RISTIANTY ANNISA  P 2 25-04-1982 39 31-45 Ya 081273907199 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

87 Q-F4C7827A 1971015605860002 MEIRIA ULFA  P 2 16-05-1986 35 31-45 Ya 085267400076 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

88 Q-040750CE 1971056711820006 NURLAILI HANDAYANI  P 2 27-11-1982 39 31-45 Ya 08127081982 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

89 Q-22F76361 1971025703830002 ENDAH KURNIATI  P 2 17-03-1983 38 31-45 Ya 082317171983 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

90 Q-98B0ED49 1971055509700001 NALIYANA P 2 15-09-1970 51 46-59 Ya 082282068240 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

91 Q-3020E671 1971045406840004 ELY SRIYANTI BR TARIGAN  P 2 14-06-1984 37 31-45 Ya 081375203474 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP
92 Q-4F1E07F9 1901016510880004 AYU OKTARIANI  P 2 25-10-1988 33 31-45 Ya 085288838885 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

93 Q-636B721E 1971034501940001 RISA DAMAYANTI  P 2 5/1/1994 27 18-30 Ya 082186669666 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

94 Q-7A8641F9 1901046707710007 NITA SILVIA  P 2 27-07-1971 50 46-59 Ya 082281996269 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

95 Q-C34EB629 1971034108950003 FUZI FAUZIAH  P 2 1/8/1995 26 18-30 Ya 082321910200 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

96 Q-66A21AA0 1971016006820001 RYTA P 2 20-06-1982 39 31-45 Ya 085267772721 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

97 Q-C17B3C2C 1904025810800001 SRI KURNIATI  P 2 18-10-1980 40 31-45 Ya 081373892611 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

98 Q-C1C0897E 1971035607850005 HELEN METAFOLIA  P 2 16-07-1985 36 31-45 Ya 081273731133 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

99 Q-9A396856 1971055909840001 PUJI RETNOWATI  P 2 19-09-1984 37 31-45 Ya 081311165404 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

100 Q-4BBF2D27 1905014105810003 RIYANTI P 2 1/5/1981 40 31-45 Ya 08127834560 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

101 Q-385D9AA1 1971045307870004 YETTY MULYANA  P 2 13-07-1987 34 31-45 Ya 085294948555 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

102 Q-0F02ED32 1971024108870001 ANGELIA SAFITRI  P 2 1/8/1987 34 31-45 Ya 082280777959 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

103 Q-33B14B69 1971015607830001 YUNIRA NURULFAH  P 2 16-07-1983 38 31-45 Ya 082175427660 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

104 Q-E159781C 1904035810910001 OKTARINI HASTUTI  P 2 26-10-1991 30 18-30 Ya 085758608140 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

105 Q-1A4222A7 1971026512800001 RATNA NATALIA G.  P 2 25-12-1980 41 31-45 Ya 082179802088 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

106 Q-729093D2 1971044201710001 SUMARNI P 2 2/1/1971 50 46-59 Ya 082375774401 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

107 Q-F0DA9127 1302134607920003 LILI JULIANI  P 2 6/7/1992 29 18-30 Ya 08127246869 8/5/2021 BIOFARMA 8/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 10-05-2021 LANSIA WIL

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-44B23048 1971057110590001 P 5 31-10-1959 61 ≥60 YA 082143643279 10/5/2021 BIOFARMA 10/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP
HERAWATI

2 Z-093D248D 1971050809420001 M FADILLAH HUSIN  L 5 8/9/1942 78 ≥60 Ya 081377773449 10/5/2021 BIOFARMA 10/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

3 Z-F08A1F7A 1971052104320001 MOHAMAD NADI  L 5 21-04-1938 83 ≥60 Ya 081218340257 10/5/2021 BIOFARMA 10/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 10-05-2021 BOC

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1971021105770003 FATTRA KURNIADY


1 P-702VQHXK L 2 11/5/1977 43 31-45 Ya 08127388808 10/5/2021 BIOFARMA 10/5/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2

2 P-7M8NRYSK 1971024202010001 CLARISA AURELLIA  P 2 2/2/2001 20 18-30 Ya 081271071370 10/5/2021 BIOFARMA 10/5/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2

3 P-86RHYUR1 5307055303880007 LINDA MARTCELASWATILAU HEDO  P 2 13-03-1988 32 31-45 Ya 082144400027 10/5/2021 BIOFARMA 10/5/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2

4 P-AHZAJS0A FIRMAN ALFADILLAH  L 2 14-08-2001 19 18-30 Ya 088279379324 10/5/2021 BIOFARMA 10/5/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
1971041408010002

5 P-72VXXU8G 1971025512770001 YINI PRILIANI ,KONG  P 2 12/15/1977 44 31-45 Ya 081273456888 10/5/2021 BIOFARMA 10/5/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2

6 P-7NOVZD93 1971055810010006 INDRIA PRANAWATI  P 2 10/18/2001 20 18-30 Ya 0881025035810 10/5/2021 BIOFARMA 10/5/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2

10

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 10-05-2021 DINSOS

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 W-A72E1E64 1971036807670001 ESTER JUBELINDA LUBIS  P 2 28-07-1967 53 46-59 Ya 08127332459 10/5/2021 BIOFARMA 10/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 11-05-2021 LANSIA WIL

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-00D9973C 1971050402540002 A ZONKIFLI R TAMBUNAN  L 5 4/2/1954 67 ≥60 Ya 085273083664 11/5/2021 BIOFARMA 10/5/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 11-05-2021BOC

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 P-6YZCA2ZP 3273161910740009 SUSILO L 2 19-10-1974 46 46-59 YA 081266284994 11/5/2021 BIOFARMA 11/5/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2

2 P-92II1PRM RIA ASTUTI ELIYANA P 2 20-12-2001 19 18-30 YA 085379409718 11/5/2021 BIOFARMA 11/5/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
1903036012010001

3 P-DAWLZA0U 1904054804930001 NOVIA SARI  P 2 8/4/1993 28 18-30 YA 085840182715 11/5/2021 BIOFARMA 11/5/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2

4 P-DPYBUFPG 1904055102880002 RATIH  P 2 11/2/1988 32 31-45 YA 081278616446 11/5/2021 BIOFARMA 11/5/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2

5 P-EKN660RA 1904051811000001 DONI MIGEL  L 2 18-11-2000 20 18-30 YA 082377460739 11/5/2021 BIOFARMA 11/5/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2

083802463391
6 P-8YJZXYCX 1903037108000001 SUKA ASIH AYU SHOLEHAH  P 2 8/31/2000 21 18-30 YA 11/5/2021 BIOFARMA 11/5/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 11-05-2021 KADER POSYANDU

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 P-ELKPSXDP 1971057103650001 P 2 31-03-1965 56 46-59 YA 081368705633 11/5/2021 BIOFARMA 11/5/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
GAYATTRY

2 P-ELWOL5FT IDA KAIDANI  P 2 22-09-1983 38 31-45 YA 083150741127 11/5/2021 BIOFARMA 11/5/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
1971056209830001

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 17-05-2021 BHAYANGKARI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Q-6218067A 1971046403870003 INTAN NAYU PRICILYA  P 2 24-03-1987 34 31-45 YA 081229632222 17/5/2021 BIOFARMA 17/5/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

2 Q-16C2AC28 P 2 18-10-1973 48 46-59 YA 081225866841 17/5/2021 BIOFARMA 17/5/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP
1971015810730002 OKTARINA

3 Q-56CBC695 1971054407850001 DIANA TRI KURNIASIH  P 2 4/7/1985 35 31-45 YA 087839126193 17/5/2021 BIOFARMA 17/5/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

4 Q-33E8EDAE 1904014110850008 WITA HAPSARI  P 2 1/10/1985 35 31-45 YA 085273511222 17/5/2021 BIOFARMA 17/5/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

5 Z-70F087C2 1971056311750003 Nova Indriani  P 2 23-11-1975 45 31-45 YA 081367643434 17/5/2021 BIOFARMA 17/5/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

6 Q-41427CBC 1903055507900003 PIPIN HASANAH  P 2 15-06-1990 31 31-45 YA 085368683346 17/5/2021 BIOFARMA 17/5/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

7 Q-8AAA0F24 1971054104980001 IOLA SCEFILIZA  P 2 1/4/1998 23 18-30 YA 082281031428 17/5/2021 BIOFARMA 17/5/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

1905035907820002
8 Q-E210CC7D P 2 4/5/1993 29 18-30 YA 081271492162 17/5/2021 BIOFARMA 17/5/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP
TINA
9 Q-72D9AC5B 1904026001940002 ELENDIA SUWANDARI  P 2 20-01-1994 27 18-30 YA 081319735954 17/5/2021 BIOFARMA 17/5/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

10 Q-FE224781 1971056911780001 DIANA  P 2 29-11-1978 42 31-45 YA 081377621615 17/5/2021 BIOFARMA 17/5/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

11 Q-45F585FE 1971036402820001 FEBI GANARSIH  P 2 24-02-1982 39 31-45 YA 082373747002 17/5/2021 BIOFARMA 17/5/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

12 Q-9C1BD32F 1904025412820001 MERY FEBIOLA  p 2 14-12-1982 38 31-45 YA 081377563733 17/5/2021 BIOFARMA 17/5/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

13 Q-99F24738 1905026711930001 KIKI IRWANTI  p 2 27-11-1993 27 18-30 YA 082233060340 17/5/2021 BIOFARMA 17/5/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

1971044711870001
14 Q-F19D3A5C YULINDA MAWARSIH  P 2 7/11/1987 33 31-45 YA 08117178787 17/5/2021 BIOFARMA 17/5/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

15 Q-2ADA5C18 3671056412840007 GUSTI PATMAWATI  P 2 24-12-1984 37 31-45 YA 087878607170 17/5/2021 BIOFARMA 17/5/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

16 Q-3F86D73D 1901015209950002 P 2 12/9/1995 25 18-30 YA 0853375114649 17/5/2021 BIOFARMA 17/5/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP
NURBELA
17 Q-E8603E0F 3313065807920002 RINI YULIANA LESTARI  P 2 18-07-1992 29 18-30 YA 087835757644 17/5/2021 BIOFARMA 17/5/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

18 Q-A3CA6A4E 1971055908670001 NENENG PURNAMAWATI  P 2 8/19/1967 54 46-59 Ya 081278123009 5/17/2021 BIOFARMA 5/17/2021 VAKSIN LENGKAP

19 Q-41EB76D9 1971015602840001 LOLA ANDREA  P 2 2/16/1984 37 31-45 Ya 082373339624 5/17/2021 BIOFARMA 5/17/2021 VAKSIN LENGKAP

20 Q-B3C2D6B8 1971014603000001 DEVINKA NANDA ANGGRAENI  P 2 3/6/2000 21 18-30 Ya 081273531835 5/17/2021 BIOFARMA 5/17/2021 VAKSIN LENGKAP

21 Q-BF05C8B3 1971036603730002 P 2 3/26/1973 48 46-59 Ya 081368473333 5/17/2021 BIOFARMA 5/17/2021 VAKSIN LENGKAP
MISLAINI
22 Q-D9C423A7 1971056212880005 TETI ROSWITA  P 2 12/22/1988 33 31-45 Ya 087749180401 5/17/2021 BIOFARMA 5/17/2021 VAKSIN LENGKAP

23 Q-9A7EE65C 1971044108830001 NINIK INDRIYANTI  P 2 8/1/1983 38 31-45 Ya 0895418317070 5/17/2021 BIOFARMA 5/17/2021 VAKSIN LENGKAP

24 Q-61E2649F 1971034902970001 RANY FITRIANTY  P 2 2/9/1997 24 18-30 Ya 081271566228 5/17/2021 BIOFARMA 5/17/2021 VAKSIN LENGKAP

25 Q-7F1EB21D 1971045002690001 P 2 2/10/1969 52 46-59 Ya 08127820986 5/17/2021 BIOFARMA 5/17/2021 VAKSIN LENGKAP
RUBIANI
26 Q-2082111E 1903037004940003 SELLI PERMATA SARI  P 2 4/12/1994 27 18-30 Ya 083176521229 5/17/2021 BIOFARMA 5/17/2021 VAKSIN LENGKAP

27 Q-14EDEB62 1971045604960001 RIRIN ALFARIQI  P 2 4/16/1996 25 18-30 Ya 082281001081 5/17/2021 BIOFARMA 5/17/2021 VAKSIN LENGKAP

28 Q-D10A720B 1971056601850001 P 2 1/26/1985 3.6 0 Ya 085267512899 5/17/2021 BIOFARMA 5/17/2021 VAKSIN LENGKAP
KAMELIA
29 Q-AC1ACE60 1603016606900004 AYU NOVALINDA  P 2 6/26/1990 31 31-45 Ya 085267512899 5/17/2021 BIOFARMA 5/17/2021 VAKSIN LENGKAP

1971054801900005
30 Q-8E995BDD FILLYANA  P 2 1/8/1990 31 31-45 Ya 082373117800 5/17/2021 BIOFARMA 5/17/2021 VAKSIN LENGKAP

1971055608800001
31 W-BCCDAE0A NAFISAH  P 2 8/16/1980 41 31-45 Ya 08127872469 5/17/2021 BIOFARMA 5/17/2021 VAKSIN LENGKAP

1901035603950001
32 Q-A7AD48F5 DINAR WISTHA RANI  P 2 3/11/1995 26 18-30 Ya 085767143066 5/17/2021 BIOFARMA 5/17/2021 VAKSIN LENGKAP

1971016308910001
33 Q-54393BD3 NOVIA SARI  P 2 8/23/1991 30 18-30 Ya 08117981991 5/17/2021 BIOFARMA 5/17/2021 VAKSIN LENGKAP

1902015408950005
34 Q-7F1398AB ASTRIA EKA MAULINDA  P 2 8/14/1995 26 18-30 Ya 081929742472 5/17/2021 BIOFARMA 5/17/2021 VAKSIN LENGKAP

1971054810740003
35 Q-E667D38D NORIKO ERVINA  P 2 10/8/1974 47 46-59 Ya 082361069856 5/17/2021 BIOFARMA 5/17/2021 VAKSIN LENGKAP

1971056907850001
36 Q-A206DC90 RACHMA YULLIKA  P 2 7/29/1985 36 31-45 Ya 081271070107 5/17/2021 BIOFARMA 5/17/2021 VAKSIN LENGKAP

1971045507880003
37 Q-DDB8DE5C KHARLINA  P 2 7/15/1988 33 31-45 Ya 085267424107 5/17/2021 BIOFARMA 5/17/2021 VAKSIN LENGKAP

1610126604910001
38 Q-068B386A SARI BONITA  P 2 4/26/1991 30 18-30 Ya 082181573654 5/17/2021 BIOFARMA 5/17/2021 VAKSIN LENGKAP

1971046603780001
39 Q-34089716 FARIZA PERMATASARI  P 2 3/26/1978 43 31-45 Ya 08127260788 5/17/2021 BIOFARMA 5/17/2021 VAKSIN LENGKAP

40 Q-824ADD6D 1904025204910004 SHEILA OKTAVIANI  p 2 16-10-1991 30 18-30 YA 088269736294 5/17/2021 BIOFARMA 5/17/2021 VAKSIN LENGKAP

41 Q-94090609 P 2 20-07-1987 33 31-45 YA 085260322346 5/17/2021 BIOFARMA 5/17/2021 VAKSIN LENGKAP


1971056007870000 YULIANY
42 W-66850F1F 1901015308970006 Vhenty Agustari  P 2 8/13/1997 24 18-30 Ya 087797510131 5/17/2021 BIOFARMA 5/17/2021 VAKSIN LENGKAP

1971016908910001
43 Q-B0789B4D SHINTA GUSTIKA  P 2 8/29/1991 30 18-30 Ya 085267913922 5/17/2021 BIOFARMA 5/17/2021 VAKSIN LENGKAP

1971045005880001
44 Q-345189D4 MARTINA P 2 5/10/1988 33 31-45 Ya 085267770803 5/17/2021 BIOFARMA 5/17/2021 VAKSIN LENGKAP

1901034211980002
45 Q-CB052EA5 EKA NUR IFADA  P 2 2/11/1998 23 18-30 YA 085307170035 5/17/2021 BIOFARMA 5/17/2021 VAKSIN LENGKAP

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 17-05-2021 NAKES

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

17-10-1962
1 P-48G6GGCK 1674065710620003 P 1 58 46-59 YA 085268473107 17/5/2021 BIOFARMA 17/5/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 1
ROHILA
31-08-1986
2 P-4DMHERJ1 ADHARI  L 1 35 31-45 YA 081373191296 17/5/2021 BIOFARMA 17/5/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 1
1971033108860005

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 17-05-2021 IBEK

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

06-12-1972
1 Q-7531FE76 1971050612720002 TISNA ERWANDANI  L 2 48 46-59 YA 0821801583367 17/5/2021 BIOFARMA 17/5/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

DJUFRI 15-10-1976
2 Q-640AF251 L 2 35 31-45 YA 08798027178 17/5/2021 BIOFARMA 17/5/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP
1971051510760005
1971016710870002 22-06-1987
3 Q-3233B564 YENNI PURWANTI  P 2 33 31-45 YA 087766164468 17/5/2021 BIOFARMA 17/5/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

4
Q-2EA5BB2A 1971051406740001 RIZAL RUBEN MANULLANG  L 2 6/14/1974 47 46-59 Ya 081285612935 5/17/2021 BIOFARMA 5/17/2021 VAKSIN LENGKAP

5 1971055802020001
Q-59321428 BRIGITTA LAURENTIA GEOVANNA.M  P 2 2/18/2002 19 18-30 Ya 082183833404 5/17/2021 BIOFARMA 5/17/2021 VAKSIN LENGKAP

6
Q-E8B76BFB 1971054404750001 LOUISE MARINA ANASTASIA.M  P 2 4/4/1975 46 46-59 Ya 082183833404 5/17/2021 BIOFARMA 5/17/2021 VAKSIN LENGKAP

7 1971014503790001
Q-D0EFDACB ROSDIANA  P 2 3/5/1979 42 31-45 Ya 08987305763 5/17/2021 BIOFARMA 5/17/2021 VAKSIN LENGKAP

10

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 17-05-2021 ABABIL

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1904014806980001
1 Z-727B65D3 Jumra  P 2 6/8/1998 23 18-30 Ya 083175603515 5/17/2021 BIOFARMA 5/17/2021 VAKSIN LENGKAP

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 17-05-2021 SMKN 2

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1971050110640001
1 S-D34A6B06 REMIGIUS EDY WINARTA  L 2 10/1/1964 57 46-59 Ya 08127858682 5/17/2021 BIOFARMA 5/17/2021 LANJUT DOSIS 2

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 17-05-2021 LANSIA LUAR WIL

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

04-03-1954
1 Z-B9DFB052 1971050403540002 MUSTAMAR SOPHIA  L 5 67 ≥60 Ya 082372190886 5/17/2021 BIOFARMA 5/17/2021 5/17/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 18-05-2021 BHAYANGKARI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Q-6EF3C5A5 1901014111940004 NOVA ERFIOLA  P 2 1/11/1994 26 18-30 YA 085783481690 17/5/2021 BIOFARMA 17/5/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

2 Q-49DEC5E7 1904024503870002 P 2 5/3/1987 34 31-45 YA 085268892485 17/5/2021 BIOFARMA 17/5/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP
HERLINA
3671074501930010
3 Q-ECBE828D JESICA MARCELYA  P 2 5/1/1993 27 18-30 YA 082278931565 17/5/2021 BIOFARMA 17/5/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

4 Q-34577B39 1671074206880011 BETHARIA REGINA HUTABARAT  P 2 2/6/1988 32 31-45 YA 085368442524 17/5/2021 BIOFARMA 17/5/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

5 Q-19C184BD 1971015703900001 SUSILAWATI  P 2 17-03-1990 31 31-45 YA 082182180632 17/5/2021 BIOFARMA 17/5/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

6 Q-8CE5BD99 1174034903910002 NIA AFNITA  P 2 9/3/1991 30 18-30 YA 081268041717 17/5/2021 BIOFARMA 17/5/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

7 Q-56FF1424 1971046504900001 TRY INDAH FITRIAH  P 2 4/25/1990 31 31-45 Ya 081273998777 5/18/2021 BIOFARMA 5/18/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

8 Q-539EC023 1971016405800002 ASNIATI P 2 5/24/1980 41 31-45 Ya 082269640670 5/18/2021 BIOFARMA 5/18/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

9 Q-A429AD30 1904036308860002 KOMARIYAH P 2 8/26/1986 35 31-45 Ya 082176655622 5/18/2021 BIOFARMA 5/18/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

10 Q-8D5269B3 1971036202750001 ZUBAIDAH P 2 2/22/1975 46 46-59 Ya 082183588676 5/18/2021 BIOFARMA 5/18/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

11 Q-46E3DFCC 1971055508890001 MAYA SARI  P 2 8/15/1988 33 31-45 Ya 082371619595 5/18/2021 BIOFARMA 5/18/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

12 Q-9E150806 1903036410960001 MAYA OKTARI  P 2 10/24/1996 25 18-30 Ya 083175283099 5/18/2021 BIOFARMA 5/18/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

13 Q-89F07F45 1971054805700001 INDARWATI P 2 5/8/1970 51 46-59 Ya 085279013148 5/18/2021 BIOFARMA 5/18/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

14 Q-288E221B 1971015310900002 EVIN KAULA PUTRI  P 2 10/13/1990 31 31-45 Ya 082388829167 5/18/2021 BIOFARMA 5/18/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

15 Q-657FFDEE 1971014912940003 DESI MONIKA  P 2 12/9/1994 26 18-30 Ya 082184000923 5/18/2021 BIOFARMA 5/18/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

16 Q-642FFE72 1971015508870005 YUNITA GUSTINA  P 2 8/15/1987 34 31-45 Ya 083141713045 5/18/2021 BIOFARMA 5/18/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

17 Q-EBE42C46 1971036812840002 RINA ANGGRIANA  P 2 12/28/1984 37 31-45 Ya 085366696996 5/18/2021 BIOFARMA 5/18/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

18 W-6BB7FD09 1971025801870002 SUCI LIA USNA HEKSA  P 2 1/18/1987 34 31-45 Ya 08978759826 5/18/2021 BIOFARMA 5/18/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

19 Q-CB61953C 1971054909670002 LAILAH P 2 9/9/1967 54 46-59 Ya 085267773204 5/18/2021 BIOFARMA 5/18/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 18-05-2021 NAKES

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 P-8942W2K7 1971015707630001 SRIDEWI BASUNI  P 1 17-07-1963 57 46-59 YA 081373321790 17/5/2021 BIOFARMA 17/5/2021 24001821 LANJUT VAKSIN KE 2

2 P-8AVSANJI 1971010408630001 NOOR NEDI  L 1 8/4/1963 58 46-59 Ya 081273529279 5/18/2021 BIOFARMA 5/18/2021 24001821 LANJUT VAKSIN KE 2

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 18-05-2021 SMKN 2

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1904020307780001
1 W-79168EA6 ROLAN DARTONY SIANTURI  L 2 3/7/1978 43 31-45 YA 081367948022 17/5/2021 BIOFARMA 17/5/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 18-05-2021 BOC

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 P-9H1RLDTA 1971012810000008 FIZAN DIASYACH ALI  L 2 10/28/2000 20 18-30 Ya 082281858893 5/18/2021 BIOFARMA 5/18/2021 24001821 LANJUT DOSIS 2

2 P-9IOQCVTH 1971011307990002 RAFLI DWIFAQIH SYECHAN ALI  L 2 5/13/1999 22 18-30 Ya 081379578408 5/18/2021 BIOFARMA 5/18/2021 24001821 LANJUT DOSIS 2

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 18-05-2021 TK ABABIL

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-182DBCF7 1901054502990004 ZURIAH FEBRIANI  P 2 2/5/1999 22 18-30 Ya '081927446734 5/18/2021 BIOFARMA 5/18/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 18-05-2021 LANSIA LUAR WILAYAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1971040903550004
1 Z-46B4ECAB MOHAMMAD HUSIN  L 2 3/9/1955 66 ≥60 Ya 082282316906 5/18/2021 BIOFARMA 5/18/2021 24001821 DOSIS LENGKAP

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 18-05-2021 JEMAAH HAJI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Q-66AAB2A8 1971020809630001 HASAN ASYHARI  L 2 8/9/1963 58 46-59 YA 081368044445 18/5/2021 BIOFARMA 18/5/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

2 Q-B10117A0 1971027008650001 MARYANA. A  P 2 8/30/1965 56 46-59 Ya 081367578726 5/18/2021 BIOFARMA 5/18/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 19-05-2021 LANSIA WIL

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-8B960323 1971021305540001 SUPENDI IBRAHIM  L 5 13-05-1954 67 ≥60 YA 081283194743 19/5/2021 BIOFARMA 19/5/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 19-05-2021 KPPN

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Q-28DF4238 3201122008960003 L 2 20-08-1996 24 18-30 YA 082249658586 19/5/2021 BIOFARMA 19/5/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP
FATWA

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 19-05-2021 NAKES

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 P-7VL86JBC 1971010105950001 IBRAH HAKIM  L 1 1/5/1995 26 18-30 YA 087896274572 19/5/2021 BIOFARMA 19/5/2021 24001821 LANJUT VAKSIN KE 2

2 P-8FCETRVU SHONA HAFIZO  P 1 8/10/1999 21 18-30 YA 081368763644 19/5/2021 BIOFARMA 19/5/2021 24001821 LANJUT VAKSIN KE 2
1971014810990001

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 19-05-2021 SD MUHAMMADIYAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Q-85AF816A 1971017108800004 Firda Ratnasari  P 2 31-08-1980 41 31-45 YA 082376619393 19/5/2021 BIOFARMA 19/5/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

2 Q-248E7AF4 SRI UTAMI  P 2 9/10/1993 28 18-30 ya 083161841428 19/5/2021 BIOFARMA 19/5/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP
1904024910930001

3 Q-B56B2B09 1971034910740001 P 2 10/9/1974 47 46-59 Ya 081268102460 5/19/2021 BIOFARMA 5/19/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP
Riliyanti

4 W-81C6B20E 1971046110910003 KURNIA RACHMAWATI  P 2 10/21/1991 30 18-30 Ya 081272024808 5/19/2021 BIOFARMA 5/19/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

5 Q-3273FACF 1971055207850001 SILMIKA WIJAYANTI  P 2 7/12/1985 36 31-45 Ya 081227940812 5/19/2021 BIOFARMA 5/19/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

6 Q-AF7D794E 1971056710940001 AULIA BELLA  P 2 10/27/1994 27 18-30 Ya 081330277308 5/19/2021 BIOFARMA 5/19/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 19-05-2021 IBEK

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Q-4107082D 1903061207000002 L 2 12/7/2000 20 18-30 ya 082374151101 19/5/2021 BIOFARMA 19/5/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP
ARDIANSYAH

2 Q-C2D62237 L 2 4/8/1974 47 46-59 ya 085267940702 19/5/2021 BIOFARMA 19/5/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP
1971050408740002 LATIF

3 P-D2M4JHO7 1971044107630001 ALFREDAH SUPARTINAH  P 2 1/7/1963 58 46-59 ya 085764231175 19/5/2021 BIOFARMA 19/5/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

4 Q-19080FD0 1903061703950001 HARIS MUNANDAR  L 2 3/17/1995 26 18-30 Ya 083803099229 5/19/2021 BIOFARMA 5/19/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

5 Q-7FC9ECBE 1971046011810001 NELLY ASTUTI  P 2 11/20/1981 40 31-45 Ya 081367934239 5/19/2021 BIOFARMA 5/19/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

6 Q-BB10DE67 1903061811000001 HERNANDA SAPUTRA  L 2 11/18/2000 21 18-30 Ya 081278800614 5/19/2021 BIOFARMA 5/19/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

7 Q-D89E9908 1903065202990001 MIRA RAHMA HERA  P 2 2/12/1999 22 18-30 Ya 082216758727 5/19/2021 BIOFARMA 5/19/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 19-05-2021 SMK N 2 PANGKAL PINANG

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Q-49FBD562 1971053010790003 IWAN ARMAN PUTRA  L 2 10/30/1979 42 31-45 Ya 081367789010 5/19/2021 BIOFARMA 5/19/2021 DOSIS LENGKAP

2 0 BIOFARMA

3 0 BIOFARMA

4 0 BIOFARMA

5 0 BIOFARMA

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 19-05-2021 TK ABABIL

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 W-AC1357E6 1171095910790001 Riana Dewi  P 2 10/19/1979 42 31-45 Ya 081382655735 5/19/2021 BIOFARMA 5/19/2021 DOSIS LENGKAP

2 0 BIOFARMA

3 0 BIOFARMA

4 0 BIOFARMA

5 0 BIOFARMA

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 19-05-2021 TK ADHYAKSA

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1971024203810001 02-03-1981
1 Q-BD9EDBC5 P 2 40 31-45 YA 081210705714 19/5/2021 BIOFARMA 19/5/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP
MASYHUDA

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 24-05-2021 GEREKA HKBP

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Q-04B453B6 1971032204950003 REINHARD HAMONANGAN  L 2 4/22/1995 26 18-30 YA 081379225240 5/24/2021 BIOFARMA 5/24/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

2 Q-5B39E739 HERNA NIA DANYATI HUTASOIT  P 2 1/12/1993 28 18-30 YA 081287154649 5/24/2021 BIOFARMA 5/24/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP
1216055201930001

3 Q-B0493CC2 1216051712940001 MARTUNAS SIANTURI  L 2 12/17/1994 26 18-30 YA 083157540252 5/24/2021 BIOFARMA 5/24/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

4 Q-5AB13DBD 1971034304970001 LESLY LOLITA  P 2 4/3/1997 24 18-30 YA 081368364671 5/24/2021 BIOFARMA 5/24/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

5 Q-835603A5 1971034405760002 ROSUDE ROSELINDA ARITONANG  P 2 5/4/1976 45 31-45 YA 081239370371 5/24/2021 BIOFARMA 5/24/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

JHONATHANAEL PARNINGOTAN
6 Q-07C22A56 1212090708980001 L 2 8/7/1998 22 18-30 YA 082134376844 5/24/2021 BIOFARMA 5/24/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP
PASARIBU 

7 Q-B0F26CBB 1971040403880002 VIKTOR JOHAN  L 2 4/3/1988 33 31-45 YA 08117199191 5/24/2021 BIOFARMA 5/24/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

8 Q-B03E8334 1202092006960005 ASIRO PANDEMA SIHOMBING  L 2 6/20/1996 24 18-30 YA 081361839038 5/24/2021 BIOFARMA 5/24/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

9 Q-D9E56803 3175021803850009 FRANDO SAYLIM SINAGA  L 2 3/18/1985 36 31-45 YA 081398509291 5/24/2021 BIOFARMA 5/24/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

10

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 24-05-2021 BABEL KIDS

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Q-6A0B2454 1971054202880002 P 2 2/2/1988 32 31-45 YA 081271084591 5/24/2021 BIOFARMA 5/24/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP
PERAYANA

2 S-3469B9A8 Risqi Giantari  P 2 8/27/1990 31 31-45 YA 081211201145 5/24/2021 BIOFARMA 5/24/2021 24001821 LANJUT VAKSIN KE 2
1905036708900003

3 S-9E2BDB36 1903035904960003 Winda Aryani  P 2 4/19/1996 24 18-30 YA 081995425980 5/24/2021 BIOFARMA 5/24/2021 24001821 LANJUT VAKSIN KE 2

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 24-05-2021 LANSIA LUAR WIL

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-6AA23EE3 1971056312530001 SULASTRI  P 5 12/23/1953 67 ≥60 YA 081377775370 5/24/2021 BIOFARMA 5/24/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

2 S-E0772C92 NURWATI  P 5 2/28/1953 68 ≥60 YA 081279228383 5/24/2021 BIOFARMA 5/24/2021 24001821 LANJUT VAKSIN KE 2
1971056802530002
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 24-05-2021 SMKN 2

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-97FFDDF5 1901012606760005 L 2 6/26/1976 45 31-45 YA 085267415356 5/24/2021 BIOFARMA 5/24/2021 24001821 24001821 LANJUT VAKSIN KE 2
SUNARTA
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 24-05-2021 SD MUHAMMADIYAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Q-5E930728 1971051210680002 Hery Sriyono  L 2 10/12/1968 52 46-59 YA 085268309570 5/24/2021 BIOFARMA 5/24/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

2 Z-6FC3E5AE SUBRIAN MUJI PUTRA  L 2 7/24/1994 26 18-30 YA 082377387783 5/24/2021 BIOFARMA 5/24/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP
1610032407940001
1904024107950055
3 Q-35185E86 Andiny Utari  P 2 6/18/1995 25 18-30 YA 082175002420 5/24/2021 BIOFARMA 5/24/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

1671037006700003
4 Q-8E07ED70 Euis Nurhayati  P 2 6/30/1970 50 46-59 YA 082260072572 5/24/2021 BIOFARMA 5/24/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

5 Q-0B992E70 1971030706710001 L 2 6/7/1971 49 46-59 YA 081273312616 5/24/2021 BIOFARMA 5/24/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP
Suwarni
1971042308700001
6 Q-0BA9E797 Ansori  L 2 8/23/1970 50 46-59 YA 081368957613 5/24/2021 BIOFARMA 5/24/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 24-05-2021 IBEK

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Q-A14BE1DB 1901042407770002 PAULUS DARSONO  L 2 7/24/1977 43 31-45 YA 081367795868 5/24/2021 BIOFARMA 5/24/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

2 Q-5E8A7C16 elizabeth julia david  P 2 7/5/1984 37 31-45 YA 081373752541 5/24/2021 BIOFARMA HAMIL
1671014507840003
1971010201740004
3 Q-F7B885E3 FERY PANJAITAN  L 2 1/2/1974 47 46-59 YA 0819290104004 5/24/2021 BIOFARMA 5/24/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

1207262012970002
4 Q-93F990E0 DEDI BOSAR HASIBUAN  L 2 12/20/1997 24 18-30 YA 082177800153 5/24/2021 BIOFARMA 5/24/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

5 Q-AA9FAAE8 1219056303910001 AYU LESTARI HASIBUAN  P 2 3/23/1991 30 18-30 YA 081271366451 5/24/2021 BIOFARMA 5/24/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

6 Q-02288D61 1905011306930002 RYAN HASIANDA TIGOR  L 2 6/13/1993 27 18-30 YA 085259116183 5/24/2021 BIOFARMA 5/24/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 24-05-2021 BOC

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Q-CD508FEC 1971055810010006 INDRIA PRANAWATI  P 2 10/18/2001 19 18-30 YA 0881025035810 5/24/2021 BIOFARMA 5/24/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

2 Q-CD5B7C08 LINDA MARTCELASWATILAU HEDO  P 2 3/13/1988 32 31-45 YA 082144400027 5/24/2021 BIOFARMA 5/24/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP
5307055303880007
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 24-05-2021 BHAYANGKARI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Q-B079F013 1901075511860003 LENI SURYA PUTRI  P 2 11/15/1986 35 31-45 YA 085377999877 5/24/2021 BIOFARMA 5/24/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 24-05-2021 LANSIA WIL

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-4431F573 1971050606600003 ANWAR FAUZI  L 5 6/6/1960 61 ≥60 YA 081367595927 5/24/2021 BIOFARMA 5/24/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 24-05-2021 NAKES

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 P-HNHSEE3K 1904065205000002 NUR SUBHIAH SAFARIYANI  P 1 5/12/2000 21 18-30 YA 081929061499 5/24/2021 BIOFARMA 5/24/2021 24001821 LANJUT VAKSIN KE 2

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 24-05-2021 PERTIBA

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1971010505750006
1 P-59CAJD7S L 2 5/5/1975 46 46-59 YA 082372831612 5/24/2021 BIOFARMA 5/24/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
ARMADA

2 Z-4840719A L 2 9/9/1955 65 ≥60 YA 082278733811 5/24/2021 BIOFARMA 5/24/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP
1971030909550002 WARGIANTO

3 Q-7876157B 1971022902680001 L 2 2/29/1968 53 46-59 YA 085383294384 5/24/2021 BIOFARMA 5/24/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP
TRIYONO

4 Q-EB7A2F66 1971031710730003 M. SYAFE'I  L 2 10/17/1973 47 46-59 YA 081379447040 5/24/2021 BIOFARMA 5/24/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

5 Q-0833E20D 1602021607890005 MAT AMIN  L 2 7/16/1989 32 31-45 YA 085267369218 5/24/2021 BIOFARMA 5/24/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

6 Q-0D017559 1971041303940002 FITHRIAWAN NUGROHO  L 2 3/13/1994 27 18-30 YA 081329423655 5/24/2021 BIOFARMA 5/24/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

7 P-BGMATTQO 1905040709650002 L 2 9/7/1965 55 46-59 YA 081367584009 5/24/2021 BIOFARMA 5/24/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
ERWIN

8 Z-18E79DBD 1971052210420002 FARID EFFENDI  L 2 10/22/1942 79 ≥60 YA 082178192929 5/24/2021 BIOFARMA 5/24/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

1971020210840001
9 Q-054CEF51 RAHMAD FIRDAUS  L 2 10/2/1984 36 31-45 YA 081325551940 5/24/2021 BIOFARMA 5/24/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

10 Q-B8ABA7E5 1971042704620002 L 2 4/27/1962 59 46-59 YA 08127365826 5/24/2021 BIOFARMA 5/24/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP
AFRIZAL
1971031605980001
11 Q-25A79F58 KHADIJAH RACHEL BUNGAVARA  P 2 5/16/1998 23 18-30 YA 0895602937254 5/24/2021 BIOFARMA 5/24/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

12 Q-D5BE7F38 1602175702980001 SARWITA PEBRIANI  P 2 2/17/1998 23 18-30 YA 087897153371 5/24/2021 BIOFARMA 5/24/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

13 Q-83B2889A 1971040708880003 AGUSTHY ARISANDHY  L 2 8/7/1988 33 31-45 YA 082376035388 5/24/2021 BIOFARMA 5/24/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

14 Q-A14D1F11 1674035810870001 RATNA JUWITA  P 2 10/18/1987 33 31-45 YA 08117177930 5/24/2021 BIOFARMA 5/24/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

15 Q-79D1DAD1 1971025605900001 YANG MELIANA  P 2 5/16/1990 31 31-45 YA 08117175650 5/24/2021 BIOFARMA 5/24/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

16 Q-EF982932 1971012810890002 DARMAWAN OBI YANTO  L 2 10/28/1989 31 31-45 YA 082136504077 5/24/2021 BIOFARMA 5/24/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

17 Q-77C04B10 1971012701960001 DWI NUGRAHA RAMADHAN  L 2 1/27/1996 25 18-30 YA 082375105106 5/24/2021 BIOFARMA 5/24/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

18 Q-5005E2C2 1971045204940003 SELIN HERLINA ARDY  P 2 4/12/1994 27 18-30 YA 089649804388 5/24/2021 BIOFARMA 5/24/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

19 Q-C4D881A4 1971014511960001 ROHAYU NOVIZA  P 2 11/5/1995 25 18-30 YA 082373745815 5/24/2021 BIOFARMA 5/24/2021 24001821 DOSIS VAKSIN LENGKAP

20 P-HQCN0F1Z 1971010210670003 L 2 10/2/1967 54 46-59 YA 08127321627 5/24/2021 BIOFARMA 5/24/2021 24001821 LANJUT VAKSIN 2
YANDI
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA 25-05-2021 SMK N 2 PANGKAL PINANG

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-83E08EF3 1971020308970001 Aufar Fathul Karim  L 2 8/3/1997 24 18-30 Ya 082372824734 5/25/2021 BIOFARMA 5/25/2021 5/25/2021 24001821 LANJUT DOSIS 2

2 S-1B48961D 1971050807660002 ALAMSYAH L 2 7/8/1966 55 46-59 Ya 08127302907 5/25/2021 BIOFARMA 5/25/2021 5/25/2021 24001821 LANJUT DOSIS 2

3 P-5ECNBMSD 1901010105830005 RINALDY L 2 5/1/1983 38 31-45 Ya 081373115116 5/25/2021 BIOFARMA 5/25/2021 5/25/2021 24001821 LANJUT DOSIS 2

4 S-BA6CD714 1971050504670003 SIGIT SUGIARTO  L 2 4/5/1967 54 46-59 Ya 081367783567 5/25/2021 BIOFARMA 5/25/2021 5/25/2021 24001821 LANJUT DOSIS 2

1971052707640001
5 S-F37CC892 HALIM SUPARMAN  L 2 7/27/1964 57 46-59 Ya 081929036171 5/25/2021 BIOFARMA 5/25/2021 5/25/2021 24001821 LANJUT DOSIS 2

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA 25-05-2021 BOC

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Q-CC1C3A1F 1971024202010001 CLARISA AURELLIA  P 2 2/2/2001 20 18-30 Ya 081271071370 5/25/2021 BIOFARMA 5/25/2021 24001821 16142181367240 DOSIS LENGKAP

2 Q-CC285C06 1971025512770001 YINI PRILIANI ,KONG  P 2 12/15/1977 44 31-45 Ya 081273456888 5/25/2021 BIOFARMA 5/25/2021 24001821 16142181367240 DOSIS LENGKAP

3 Q-CC1382B6 1971021105770003 FATTRA KURNIADY  L 2 5/11/1977 44 31-45 Ya 08127388808 5/25/2021 BIOFARMA 5/25/2021 24001821 16142181367240 DOSIS LENGKAP

4 Q-4146C234 3273161910740009 SUSILO L 2 10/19/1974 47 46-59 Ya 081266284994 5/25/2021 BIOFARMA 5/25/2021 24001821 16142181367240 DOSIS LENGKAP

5 Q-A7C776F7 1903037108000001 SUKA ASIH AYU SHOLEHAH  P 2 8/31/2000 21 18-30 Ya 083802463391 5/25/2021 BIOFARMA 5/25/2021 24001821 16142181367240 DOSIS LENGKAP

6 Q-330AFB17 1903036012010001 RIA ASTUTI ELIYANA  P 2 12/20/2001 20 18-30 Ya 085379409718 5/25/2021 BIOFARMA 5/25/2021 24001821 16142181367240 DOSIS LENGKAP

7 Q-15759FBA 1904054804930001 NOVIA SARI  P 2 4/8/1993 28 18-30 Ya 085840182715 5/25/2021 BIOFARMA 5/25/2021 24001821 16142181367240 DOSIS LENGKAP

1904055102880002
8 Q-3EAEDE6A RATIH P 2 2/11/1988 33 31-45 Ya 081278616446 5/25/2021 BIOFARMA 5/25/2021 24001821 16142181367240 DOSIS LENGKAP

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA 25-05-2021 KADER / PELAYAN PUBLIK

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Q-D317D5F4 1971056209830001 IDA KAIDANI  P 2 9/22/1983 38 31-45 Ya 083150741127 5/25/2021 BIOFARMA 5/25/2021 24001821 16142181367240 DOSIS LENGKAP

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA 25-05-2021 SD 36 PANGKAL PINANG

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 W-26535E35 1904022605620002 HAMKA L 2 5/26/1962 59 46-59 Ya 081367708536 5/25/2021 BIOFARMA 5/25/2021 24001821 16142181367240 DOSIS LENGKAP

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA 25-05-2021 STIE PERTIBA

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-E5983155 1971031402600001 JUMHANADI L 2 2/14/1960 61 ≥60 Ya 08127869271 5/25/2021 BIOFARMA 5/25/2021 24001821 16142181367240 DOSIS LENGKAP

2 Q-805F89C6 1971011801780001 FREDY L 2 1/1/1978 42 31-45 Ya 08117176469 5/25/2021 BIOFARMA 5/25/2021 24001821 16142181367240 DOSIS LENGKAP

3 W-A8CC45AA 1971051011700001 HAMDAN L 2 11/10/1970 50 46-59 Ya 08117176469 5/25/2021 BIOFARMA 5/25/2021 24001821 16142181367240 DOSIS LENGKAP

4 Q-40470FFD 1971024808830002 NANA ADRIANA  P 2 8/8/1983 38 31-45 Ya 081271566783 5/25/2021 BIOFARMA 5/25/2021 24001821 16142181367240 DOSIS LENGKAP

5 Q-BEB56911 1971026406710001 RACHMA YUNIARTI  P 2 6/24/1971 49 46-59 Ya 089633186846 5/25/2021 BIOFARMA 5/25/2021 24001821 16142181367240 DOSIS LENGKAP

6 Q-0F1DE060 1901045804960001 ARYANI  P 2 4/18/1996 25 18-30 Ya 082240252567 5/25/2021 BIOFARMA 5/25/2021 24001821 16142181367240 DOSIS LENGKAP

7 W-3E1AF037 3171053004710006 ADRIAN RADIANSYAH  L 2 4/30/1971 50 46-59 Ya 081278094545 5/25/2021 BIOFARMA 5/25/2021 24001821 16142181367240 DOSIS LENGKAP

8 Q-B14E1A69 1971034511950002 NOVITA DEWI  P 2 11/5/1995 26 18-30 Ya 082377669873 5/25/2021 BIOFARMA 5/25/2021 24001821 16142181367240 DOSIS LENGKAP

9 Q-F94B3BF5 1971050102740001 MOHAMAD MAKRUS  L 2 2/1/1974 47 46-59 Ya 082280523434 5/25/2021 BIOFARMA 5/25/2021 24001821 16142181367240 DOSIS LENGKAP

10 Z-82AB3B74 1971045511600003 FERIAL HANUM P 2 11/15/1960 60 ≥60 Ya 081367709067 5/25/2021 BIOFARMA 5/25/2021 24001821 16142181367240 DOSIS LENGKAP

11 Q-5A2BCE4A 1904015302870004 diah vitaloka  P 2 2/13/1987 34 31-45 Ya 081373097187 5/25/2021 BIOFARMA 5/25/2021 24001821 16142181367240 DOSIS LENGKAP

12 Q-AE9532A1 1971041712910001 aditya dwinanda  L 2 12/17/1991 30 18-30 Ya 081211706717 5/25/2021 BIOFARMA 5/25/2021 24001821 16142181367240 DOSIS LENGKAP

13 Q-C87B9730 1971032207910004 FERNANDIO PRABOWO  L 2 7/22/1991 30 18-30 Ya 082175260791 5/25/2021 BIOFARMA 5/25/2021 24001821 16142181367240 DOSIS LENGKAP

14 Q-34765452 1904026801830001 ADE KURNIATI  P 2 1/28/1983 38 31-45 Ya 081373026635 5/25/2021 BIOFARMA 5/25/2021 24001821 16142181367240 DOSIS LENGKAP

15 Q-FFC5E84E 1901075805970003 TIARA FITARI  P 2 5/18/1997 24 18-30 Ya 082281894754 5/25/2021 BIOFARMA 5/25/2021 24001821 16142181367240 DOSIS LENGKAP

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 31-05-2021 STIE PERTIBA

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Q-E5CC6F33 1971022006830001 JUHARI L 2 6/20/1983 38 31-45 Ya 085267029330 5/31/2021 BIOFARMA 5/31/2021 24001821 16142181366616 DOSIS LENGKAP

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 31-05-2021 STIE PERTIBA

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-D7B7341A 1971055008550001 KHOLIMAH P 5 8/10/1955 66 ≥60 Ya 081272158478 5/31/2021 BIOFARMA 5/31/2021 24001821 16142181366616 DOSIS LENGKAP

2 Z-A936EAF7 1971050402580001 TUGIAT L 5 2/4/1958 63 ≥60 Ya 081373588958 5/31/2021 BIOFARMA 5/31/2021 24001821 16142181366616 DOSIS LENGKAP

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 31-05-2021 NAKES

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Q-D7D1DE20 1971033108860005 ADHARI L 1 8/31/1986 35 31-45 Ya 081373191296 5/31/2021 BIOFARMA 5/31/2021 24001821 16142181366616 DOSIS LENGKAP

2 Q-2C559DB6 1674065710620003 ROHILA P 1 10/17/1962 58 46-59 Ya 085268473107 5/31/2021 BIOFARMA 5/31/2021 24001821 16142181366616 DOSIS LENGKAP

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 31-05-2021 DINSOS

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-4EEA5670 1971035701930001 Tiara Nanda Putri SST  P 2 1/17/1993 28 18-30 Ya 082125151193 5/31/2021 BIOFARMA 5/31/2021 24001821 16142181366616 LANJUT VAKSIN KE 2

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 31-05-2021 IBEK

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 P-DXNMEKYL 1971036710920003 GAYATRIA OKTALINA  P 2 10/27/1992 29 18-30 YA 082126527881 5/31/2021 BIOFARMA 5/31/2021 24001821 16142181366616 16142181366616 LANJUT VAKSIN KE 2

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 31-05-2021 SMKN 2 PANGKAL PINANG

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 W-4CBEEBA5 1971050110640001 REMIGIUS EDY WINARTA  L 2 10/1/1964 57 46-59 Ya 08127858682 5/31/2021 BIOFARMA 5/31/2021 24001821 16142181366616 DOSIS LENGKAP

2 P-HXNVIQKS 1901023005770004 TRI PARYANTO  L 2 5/30/1977 44 31-45 Ya 08122603093 5/31/2021 BIOFARMA 5/31/2021 24001821 16142181366616 LANJUT DOSIS 2

3 S-0C5395A5 1971022908850002 Agung Ari Trisna  L 2 8/29/1985 36 31-45 Ya 085267806806 5/31/2021 BIOFARMA 5/31/2021 24001821 16142181366616 LANJUT DOSIS 2

4 0 BIOFARMA

5 0 BIOFARMA

6 0 BIOFARMA

7 0 BIOFARMA

8 0 BIOFARMA

9 0 BIOFARMA

10 0 BIOFARMA

11 0 BIOFARMA

12 0 BIOFARMA

13 0 BIOFARMA

14 0 BIOFARMA

15 0 BIOFARMA

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 02-06-2021 SMKN 2 PANGKAL PINANG

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-0A5733C8 3578065302840006 Ade Ariani  P 2 2/13/1984 47 46-59 Ya 085357220002 6/2/2021 BIOFARMA 6/2/2021 24001821 16142181366616 LANJUT DOSIS 2

2 S-2BEC4061 1904030105750001 HIRYANTO  L 2 5/1/1975 46 46-59 Ya 08117173051 6/2/2021 BIOFARMA 6/2/2021 24001821 16142181366616 LANJUT DOSIS 2

3 P-5WUTLYDJ 1971051709800005 AHMAD ZAMIRO  L 2 9/17/1980 40 31-45 Ya 081271498020 6/2/2021 BIOFARMA 6/2/2021 24001821 16142181366616 LANJUT DOSIS 2

10

11

12

13

14

15

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 02-06-2021 PT TIMAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-56B80A84 1671061311810009 ADHY MUSTHOPA NASUTION  L 2 11/13/1981 39 31-45 Ya 081373312990 6/2/2021 BIOFARMA 6/2/2021 24001821 16142181366616 LANJUT DOSIS 2

10

11

12

13

14

15

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 02-06-2021 NAKES

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Q-8BE0390E 1971010408630001 NOOR NEDI  L 1 8/4/1963 58 46-59 Ya 081273529279 6/2/2021 BIOFARMA 6/2/2021 24001821 16142181366616 DOSIS VAKSIN LENGKAP

2 Q-39991F31 1971015707630001 SRIDEWI BASUNI  P 1 7/17/1963 57 46-59 Ya 081373321790 6/2/2021 BIOFARMA 6/2/2021 24001821 16142181366616 DOSIS VAKSIN LENGKAP

3 Q-77BC0383 1971010105950001 IBRAH HAKIM  L 1 5/1/1995 26 18-30 Ya 087896274572 6/2/2021 BIOFARMA 6/2/2021 24001821 16142181366616 DOSIS VAKSIN LENGKAP

4 Q-77C26CC9 1971014810990001 SHONA HAFIZO  P 1 10/8/1999 22 18-30 Ya 081368763644 BIOFARMA 6/2/2021 24001821 16142181366616 DOSIS VAKSIN LENGKAP

10

11

12

13

14

15

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 02-06-2021 PERTIBA

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1971022101660001
1 Q-EDD9100E EKO RIYADI  L 2 1/21/1966 54 46-59 Ya 08127853873 6/2/2021 BIOFARMA 6/2/2021 24001821 16142181366616 DOSIS VAKSIN LENGKAP

10

11

12

13

14

15

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 02-06-2021 LANSIA WIL

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-77CFA9AC 1971054904590002 FITRI LESTARI  P 2 4/9/1959 62 ≥60 Ya 082223331990 6/2/2021 BIOFARMA 6/2/2021 24001821 16142181366616 DOSIS VAKSIN LENGKAP

10

11

12

13

14

15

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : JUMAT, 04-06-2021 KONI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

16-09-1968
1 Q-3AC84DA2 1971031609680001 AGUS SALIM  L 2 53 46-59 Ya 082184261493 6/4/2021 BIOFARMA 6/4/2021 24001821 16142325053537 DOSIS VAKSIN LENGKAP

2 Q-9F0788FA 1971034707640007 SAPARYANI P 2 7/7/1964 57 46-59 Ya 081367550518 6/4/2021 BIOFARMA 6/4/2021 24001821 16142325053537 DOSIS VAKSIN LENGKAP

3 Q-0792E2B1 1971036903870002 SILVIA P 2 3/29/1987 34 31-45 Ya 081273839887 6/4/2021 BIOFARMA 6/4/2021 24001821 16142325053537 DOSIS VAKSIN LENGKAP

4 Q-568940F4 1971047003920004 YULIA P 2 3/30/1992 29 18-30 Ya 082372084746 6/4/2021 BIOFARMA 6/4/2021 24001821 16142325053537 DOSIS VAKSIN LENGKAP

5 Q-2DDC66DB 1971054109900001 DAMERIA MAHDAULINA  P 2 9/1/1990 31 31-45 Ya 08127008110 6/4/2021 BIOFARMA 6/4/2021 24001821 16142325053537 DOSIS VAKSIN LENGKAP

6 Q-965FDC4C 1971015602750001 SUI MUI  P 2 2/16/1975 46 46-59 Ya 08127891188 6/4/2021 BIOFARMA 6/4/2021 24001821 16142325053537 DOSIS VAKSIN LENGKAP

7 Q-352E2A36 1971042208880005 AFEN  L 2 8/22/1988 33 31-45 Ya 085368687170 6/4/2021 BIOFARMA 6/4/2021 24001821 16142325053537 DOSIS VAKSIN LENGKAP

8 Q-DFB2AECF 1971032601860001 YAN PRATAMA  L 2 1/26/1986 35 31-45 Ya 082183384494  6/4/2021 BIOFARMA 6/4/2021 24001821 16142325053537 DOSIS VAKSIN LENGKAP

9 Q-880C42D8 1905041801810001 M. ARY MAULIBI  L 2 1/18/1981 40 31-45 Ya 085268884601 6/4/2021 BIOFARMA 6/4/2021 24001821 16142325053537 DOSIS VAKSIN LENGKAP

10 Z-32CDCC2F 1971050107790005 ARIE WIRYANTO  L 2 7/31/1977 44 31-45 Ya 085213980433 6/4/2021 BIOFARMA 6/4/2021 24001821 16142325053537 DOSIS VAKSIN LENGKAP

1971031705750001
11 Q-DB862FCA AHAK L 2 5/17/1975 46 46-59 Ya 081278935400 6/4/2021 BIOFARMA 6/4/2021 24001821 16142325053537 DOSIS VAKSIN LENGKAP

12 Q-A50884C4 1971046201880002 ZINUFIAR L 2 1/22/1988 33 31-45 Ya 081377736599 6/4/2021 BIOFARMA 6/4/2021 24001821 16142325053537 DOSIS VAKSIN LENGKAP

13 Q-6E0CD4B7 1971012511900002 ADHE REZA MUZACKY  L 2 9/25/1990 31 31-45 Ya 081249246296 6/4/2021 BIOFARMA 6/4/2021 24001821 16142325053537 DOSIS VAKSIN LENGKAP

14 Q-BA91AAA5 1971030711950004 KURNIAWAN L 2 11/7/1995 25 18-30 Ya 081218686630 6/4/2021 BIOFARMA 6/4/2021 24001821 16142325053537 DOSIS VAKSIN LENGKAP

15 Q-A76250A6 1905041005990002 M.APRIYANDI  L 2 5/10/1999 22 18-30 Ya 082279105863 6/4/2021 BIOFARMA 6/4/2021 24001821 16142325053537 DOSIS VAKSIN LENGKAP

16 Q-186A8505 1971022311880001 ARILINGGA L 2 11/23/1988 33 31-45 Ya 082184760789 6/4/2021 BIOFARMA 6/4/2021 24001821 16142325053537 DOSIS VAKSIN LENGKAP

17 Q-F606CE08 1971032507710005 ISKANDAR L 2 7/25/1971 50 46-59 Ya 08127172028 6/4/2021 BIOFARMA 6/4/2021 24001821 16142325053537 DOSIS VAKSIN LENGKAP

18 Q-1EA21B37 1971043108650001 JUNAIDI RUSLI  L 2 8/31/1965 56 46-59 Ya 085366275435 6/4/2021 BIOFARMA 6/4/2021 24001821 16142325053537 DOSIS VAKSIN LENGKAP

19 Q-EFD6B6C0 1971051111940001 DEVRY DWINANDA  L 2 11/11/1994 26 18-30 Ya 081992627701 6/4/2021 BIOFARMA 6/4/2021 24001821 16142325053537 DOSIS VAKSIN LENGKAP

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : JUMAT, 04-06-2021 BOC

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 P-FDFID6H1 1971050603880001 HENDRI L 2 3/6/1988 33 31-45 Ya 081995417074 6/4/2021 BIOFARMA 6/4/2021 24001821 16142325053537 LANJUT DOSIS 2

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 07-06-2021 PERTIBA

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Umur Keterangan
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Jenis Kelamin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
(18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 P-8N0P5GTJ 1971031308820005 AULIA AGUSTA  L 2 8/13/1982 38 31-45 Ya 083175777082 6/7/2021 BIOFARMA 6/7/2021 24001821 16142325053537 LANJUT DOSIS 2

2 P-CXUE6KRX 1971010605850001 L 2 5/6/1985 36 31-45 Ya 081366010000 6/7/2021 BIOFARMA 6/7/2021 24001821 16142325053537 LANJUT DOSIS 2
SUBANDI
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 07-06-2021 SD MUHAMMADIYAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Q-187CECC3 1971042810660002 L 2 10/28/1966 55 46-59 Ya 089625736032 6/7/2021 BIOFARMA 6/7/2021 24001821 16142325053537 DOSIS LENGKAP
Harnandy

2 Z-76A5C4B6 1903014406950002 P 2 6/4/1995 26 18-30 Ya 082175000080 6/7/2021 BIOFARMA 6/7/2021 24001821 16142325053537 DOSIS LENGKAP
SILVIANA

3 Z-AD911B2C 1971036112920002 Dina Ristiana  P 2 12/21/1992 28 18-30 Ya 085273654654 6/7/2021 BIOFARMA 6/7/2021 24001821 16142325053537 DOSIS LENGKAP

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 07-06-2021 NAKES

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Q-0000W00E '1971022210910003 FAJRI FAUZAN SAPUTRA  L 1 10/22/1991 29 18-30 Ya 08210000085 6/7/2021 BIOFARMA 6/7/2021 24001821 16142325053537 DOSIS LENGKAP

2 P-K82I6FJF 1904034107030057 MERRY KRISTIN  P 1 12/23/2002 18 18-30 Ya 082282226803 6/7/2021 BIOFARMA 6/7/2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN KE 2

3 P-KK7WVOIS 1971055809980002 REMIZAR AL PADDLI  L 1 9/18/1998 22 18-30 Ya 085289327002 6/7/2021 BIOFARMA 6/7/2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN KE 2

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 07-06-2021 IBEK

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Umur Keterangan
No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Jenis Kelamin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
(18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

Q-26E4E0D0
1 1901042709920002 L 2 9/27/1992 29 18-30 Ya 081395954532 6/7/2021 BIOFARMA 6/7/2021 24001821 16142325053537 DOSIS VAKSIN LENGKAP
SUWANDI
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 07-06-2021 BOC

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Q-F70146A5 1971011307990002 RAFLI DWIFAQIH SYECHAN ALI  L 2 5/13/1999 22 18-30 Ya 081379578408 6/7/2021 BIOFARMA 6/7/2021 24001821 16142325053537 DOSIS VAKSIN LENGKAP

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 08-06-2021 TK BABEL KIDS

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Q-00015N6T 1905036708900003 Risqi Giantari  P 2 8/27/1990 31 31-45 Ya 081211201145 6/8/2021 BIOFARMA 6/8/2021 24001821 16142181366616 DOSIS VAKSIN LENGKAP

2 Q-000013IQ 1903035904960003 Winda Aryani  P 2 4/19/1996 26 18-30 Ya 081995425980 6/8/2021 BIOFARMA 6/8/2021 24001821 16142181366616 DOSIS VAKSIN LENGKAP

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 08-06-2021 BOC

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Q-00016IOR 1971010505750006 L 2 5/5/1975 46 46-59 Ya 082372831612 6/8/2021 BIOFARMA 6/8/2021 24001821 16142325053537 DOSIS VAKSIN LENGKAP
ARMADA
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 08-06-2021 TIMAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-C8C2DF50 3471032812890001 TITUS ADITYA SURYA NUGRAHA  L 2 12/28/1989 30 18-30 Ya 081222767890 6/8/2021 BIOFARMA 6/8/2021 24001821 16142181366616 LANJUT VAKSIN KE 2

2 S-F74E42FF 1905030306920001 KUSDIANTO B MARSAHID  L 2 6/3/1992 29 18-30 Ya 085378632720 6/8/2021 BIOFARMA 6/8/2021 24001821 16142181366616 LANJUT VAKSIN KE 2

3 S-589B9DBE 1901010508870002 IRDANIL ADHA  L 2 8/5/1987 33 31-45 Ya 085368680396 6/8/2021 BIOFARMA 6/8/2021 24001821 16142181366616 LANJUT VAKSIN KE 2

4 S-3FAF0616 1901013112770015 DESSI HARSI  L 2 12/1/1977 44 31-45 Ya 081377556737 6/8/2021 BIOFARMA 6/8/2021 24001821 16142181366616 LANJUT VAKSIN KE 2

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 08-06-2021 KADER KEJAKSAAN

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Q-7CD790BE 1971057103650001 P 2 3/31/1965 56 46-59 Ya 081368705633 6/8/2021 BIOFARMA 6/8/2021 24001821 16142325053537 DOSIS VAKSIN LENGKAP
GAYATTRY
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 08-06-2021 LANSIA WIL

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-4A16F28A 1971055607460001 P 5 7/16/1946 75 ≥60 Ya 082374365889 6/8/2021 BIOFARMA 6/8/2021 24001821 16142325053537 DOSIS VAKSIN LENGKAP
DJUARIAH
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 08-06-2021 PERTIBA

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Q-00014T22 1971010210670003 L 2 10/2/1967 53 46-59 Ya 08127321627 6/8/2021 BIOFARMA 6/8/2021 24001821 16142325053537 DOSIS VAKSIN LENGKAP
YANDI
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 09-06-2021 SMKN 2

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1971050807660002
1 W-00016IWK ALAMSYAH  L 2 7/8/1966 55 46-59 Ya 08127302907 6/9/2021 BIOFARMA 6/9/2021 24001821 16142181366616 DOSIS VAKSIN LENGKAP

2 Q-00002HCO 1901010105830005 L 2 5/1/1983 38 31-45 Ya 081373115116 6/9/2021 BIOFARMA 6/9/2021 24001821 16142181366616 DOSIS VAKSIN LENGKAP
RINALDY

3 W-00016IFH 1971050504670003 SIGIT SUGIARTO  L 2 4/5/1967 54 46-59 Ya 081367783567 6/9/2021 BIOFARMA 6/9/2021 24001821 16142181366616 DOSIS VAKSIN LENGKAP

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 09-06-2021 PERTIBA

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Q-00014T24 1905040709650002 L 2 9/7/1965 55 46-59 Ya 081367584009 6/9/2021 BIOFARMA 6/9/2021 24001821 16142325053537 DOSIS VAKSIN LENGKAP
ERWIN
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 09-06-2021 NAKES

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Q-00001YHO 1904065205000002 NUR SUBHIAH SAFARIYANI  P 1 5/12/2000 21 18-30 Ya 081929061499 6/9/2021 BIOFARMA 6/9/2021 24001821 16142325053537 DOSIS VAKSIN LENGKAP

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 09-06-2021 GEREJA HKBP

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Q-2FDB3097 1971030807710002 SIHAR MARUDUT  L 2 7/8/1971 49 46-59 Ya 081373467001 6/9/2021 BIOFARMA 6/9/2021 24001821 16142325053537 DOSIS VAKSIN LENGKAP

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 14-06-2021 MASYARAKAT UMUM (18-49 TAHUN)

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 P-3Q7H0L8N 1971011403950001 JOHANES STEVEN CANDRA  L 4 14-03-1995 26 18-30 Ya 085380788080 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

2 P-43JBWYYV 1971016204920002 MIRAWATI P 4 22-04-1992 29 18-30 Ya 081379924889 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

3 P-4HZQVUM6 1904021804930006 LIYO L 4 18-04-1993 28 18-30 Ya 082280623192 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

4 P-5FROOW27 1971031406840002 NG DJIT LOY  L 4 14-06-1984 37 31-45 Ya 085267362826 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

1971037105020001
5 P-70F4Z0AU hanny meilani  P 4 31-05-2002 19 18-30 Ya 082149466911 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

6 P-7K7TMG3V 1971022505830001 HENDRA L 4 25-05-1983 38 31-45 Ya 082280342301 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

7 P-888XMJKW 1971012906950001 JULEO L 4 29-06-1995 26 18-30 Ya 083175598500 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

8 P-9JXJ7XFU 1971010411900001 RICO L 4 4/11/1990 31 31-45 Ya 085609378089 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

1971016302010002
9 P-AD5UAPL9 FENIANTI P 4 23-02-2001 20 18-30 Ya 083175990740 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

02-06-2002
10 P-ASDCLEC7 1904020206020001 VAREL MARSELINO  L 4 19 18-30 Ya 087747195034 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

11 P-B9RNOL6B 1971014402860003 FEBRIANTI P 4 4/2/1986 35 31-45 Ya 081367582537 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

12 P-BWERA33L 1971041901950001 RYAN WIJAYA  L 4 19-01-1995 26 18-30 Ya 082279906042 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

1904027107830003
13 P-CFA74CX7 YULIA  P 4 31-07-1983 38 31-45 Ya 082280688801 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

3671052310830003
14 P-D0ZJBICH THEN DENIS SAPUTRA  L 4 23-10-1983 39 31-45 Ya 081315599155 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

3671056308880003
15 P-DFRLT5AO BONG SANTI  P 4 23-08-1988 33 31-45 ya 082183592455 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

1971010311990003
16 P-DS92H65Q FIANSYAH  L 4 3/11/1999 21 18-30 Ya 083175633310 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

1971046801020003
17 P-EE7UO4GV VEREN VIORENCE  P 4 28-01-2002 19 18-30 Ya 081367071156 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

1971014805960002
18 P-GN0SN9WO TRI VENA  P 4 8/5/1996 25 18-30 Ya 082377222555 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

1971011708990006
19 P-H3EC95Q4 AMOS JAYARATNAM  L 4 17-09-1999 21 18-30 Ya 081280702453 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

1971010805990001
20 P-HH8GJAF3 DEDY SETIAWAN  L 4 8/5/1999 21 18-30 Ya 081334795694 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

1971035608890002
21 P-I9MJS4IK LISA AGUSTINA  P 4 16-08-1989 32 31-45 Ya 08127897598 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

3319091507850009
22 P-ISFKU059 SUKIS  L 4 15-07-1985 36 31-45 Ya 085764531066 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

1904021211010002
23 P-J5VAQ1TA huan william  L 4 12/11/2001 20 18-30 Ya 087775492370 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

1904020411750002
24 P-JR43AOM8 LEO CHANDRA JAP  L 4 4/11/1975 46 46-59 ya 08127804706 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

1971012906930001
25 P-KIFDA2FF ANTONI  L 4 29-06-1993 28 18-30 Ya 081367556869 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

1904021912810006
26 P-KUID48TG EDO  L 4 19-12-1981 40 31-45 Ya 081268010579 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

1971045502680001
27 P-L68IP3CU VIRI YINDRIA  P 4 15-02-1968 53 46-59 Ya 082179901333 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

3505097102760001
28 P-LRQNQ7DF SRIASTUTIK  P 4 30-12-1976 45 31-45 Ya 085269497251 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

1971040910850001
29 P-M9KKD4GA ekawan  L 4 3/10/1985 36 31-45 Ya 082179123837 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

1901012508870003
30 P-MJSBS54M AGUS WAHYONO  L 4 25-08-1987 33 31-45 Ya 081272894676 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

1971051002890001
31 P-NAJW1SJY RIO VENARDI  L 4 16-02-1989 32 31-45 Ya 082185608877 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

32 P-NQDUB135 1971015504030002 GLADYS TIOMINAR APRILIA  P 4 15-04-2003 18 18-30 Ya 085658373049 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

33 P-O6NYDX4B 3404065012890003 ANINDYA WIDHA PUSPITA  P 4 10/12/1989 31 31-45 Ya 085315074287 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

34 P-OMFCR5WJ 1971051006840003 KASIM L 4 10/6/1984 37 31-45 Ya 085268688860 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

35 P-P7B5B0IM 1904024212960001 DESIANTI P 4 2/12/1996 25 18-30 Ya 085357454823 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

3601295203910001
36 P-PXJRP79D ASNIAH P 4 10/6/1991 30 18-30 Ya 085366855514 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

37 P-RGHDUS6C 1904040107960067 HABIB L 29-10-1996 25 18-30 Ya 089521513600 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

38 P-RXXY3RXV 6172026306840001 VITA RULISA  P 4 23-06-1984 37 31-45 Ya 081297539628 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

39 P-T24JYLQN 1904064403850007 ITA P 4/3/1985 36 31-45 Ya 082386860008 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

1971014111760001
40 P-TKYWNLU8 JENIFFER ANGELINA  P 4 1/11/1976 46 46-59 ya 081278085998 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

41 P-TZQ0TGBW 1971075109990001 ARNETTA ROSLINDA LESMANA  P 4 11/9/1999 21 18-30 Ya 083175132230 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2
1971052504840002
42 P-UL80B2BH ANDI TRIYONO  L 4 25-04-1984 37 31-45 ya 082178003461 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

43 P-QOCLS37G 1904066002930001 ALEXIA MARIA FRANSISKA RINSINA  P 4 20-02-1993 28 18-30 Ya 085788309340 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

44 P-UM7KVOG5 1971016102940001 FITRAH ROSIANAWATI  P 4 21-02-1994 27 18-30 Ya 082126001564 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

45 P-UMWBYNGY 1971036309950001 MARGARETA MARIA BEPPI ARISTA  P 4 23-09-1995 26 18-30 Ya 08528172581 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

46 P-UNOYFVWT 1971011402010002 RICKY VALENTINO  L 4 14-02-2001 20 18-30 Ya 082269355712 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

47 P-UO3JQSQJ 1603076307970004 ENDRATI DYAH RIZKY  P 4 23-07-1997 24 18-30 Ya 081227890180 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

48 P-UOOLHOPG 1603070108790001 BUDI PRAKOSO EFFENDI  L 4 1/8/1979 42 31-45 Ya 085268652479 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

49 P-UP2IXGYZ 1971056507760001 ROSITA P 4 25-07-1976 44 31-45 Ya 085267069125 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

50 P-UPGGWF8H 1971055009630001 YASTUTI P 4 10/9/1963 58 46-59 ya 081927647585 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

1971015108880001
51 P-UPRRG50P RAFINTA FRANSISKA  P 4 11/8/1988 33 31-45 Ya 081271812616 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

52 P-UQGF85X4 1971046109870001 INDAH SETIAWATI  P 4 21-09-1987 34 31-45 Ya 085267201715 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

53 P-UQQ848HZ 1971040605890001 ANTHONY INDRAJAYA  L 4 6/5/1989 31 31-45 Ya 082288101112 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

54 P-URA4546Q 3172017008870001 KATHERINE P 4 30-08-1987 34 31-45 Ya 081977758787 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

55 P-UXBWROQC 1901024303810004 LARMI P 4 3/3/1981 40 31-45 Ya 082197780966 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

56 P-UYOQ4S75 1671024808830013 KETTY AGUSTINA  P 4 8/8/1983 38 31-45 Ya 08217956398 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

57 P-V0MTRAX2 1971041901980001 SAMUEL HALIM  L 4 19-01-1998 23 18-30 Ya 087883859045 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

58 P-V0UDV2OR 1971042710800001 HEROS SUJOKO  L 4 27-10-1980 40 31-45 Ya 082128882999 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

59 P-V2FHC7EW 1971056408740001 Linda Rumata BR Hutagalung  P 4 24-08-1974 47 46-59 Ya 081367394998 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

1971011905980002
60 P-V4Q66VE4 BANADI LUKI  L 4 19-05-1998 23 18-30 Ya 089612744555 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

61 P-6217IG05 1971032609970001 HANDI SUTEJO  L 4 9/26/1997 24 18-30 YA 082285941199 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

62 P-5HV2OFUV 1971034301910002 MERY P 4 1/3/1991 30 18-30 YA 085268308838 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

63 P-77XU5M1J 1971024912840001 FERAWATI P 4 12/9/1984 37 31-45 YA 085268458123 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

64 P-85CACKPF 1971033008880002 ALEXANDRA STEVEN  L 4 8/30/1988 33 31-45 YA 081271004733 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

65 P-9S8NUPZP 1971015107020003 SHEREN JULIA J  P 4 7/11/2002 19 18-30 YA 085896176258 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

66 P-AGV0C3SR 1971016908010002 NANDA VISTA  P 4 8/29/2001 20 18-30 YA 081272067450 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

67 P-BELWPLL8 1971051704960001 APRIYANDO FRANSISKO  L 4 4/17/1996 25 18-30 YA 085788397370 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

68 P-BUPDUFAC 1611030707920003 RUDELPO  L 4 3/14/1992 29 18-30 YA 08126682066 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

1904021904850002
69 P-CGBT5JJ6 TOMI KRISTIAN  L 4 4/19/1985 36 31-45 YA 081278482945 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

70 P-CZJOQQ6F 1971030102720001 KARDIMAN KOROLUS SIMANIHURUK  L 4 2/1/1972 49 46-59 YA 081263631955 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

71 P-DK33JLBG 3309080209610001 WAHYONO L 4 9/2/1986 35 31-45 YA 085381433246 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

72 P-EFTSGZ2B 1971042210800001 TUWONO  L 4 10/22/1980 42 31-45 YA 085268504659 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

73 P-EZWPTYP4 1971040504030002 KELVIN JAYA PRATAMA  L 4 4/5/2003 18 18-30 YA 081369793487 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

1971034502720004
74 P-FNNWN1QZ TINA  P 4 2/5/1972 49 46-59 YA 081264711282 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

75 P-G71SINZJ 1971032809990003 DIO BANDERAS  L 4 9/28/1999 22 18-30 YA 081380833536 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

1971041510960001
76 P-GMQ7EHGH CANDRA SANTIO  L 4 10/15/1996 24 18-30 YA 082281766032 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

77 P-GXBUOVNF 1971013107910002 STEVANNUS L 4 7/31/1991 29 18-30 YA 082370070091 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

78 P-HEAD7EP9 1971016207930005 SUZETT HATTING  P 4 7/22/1993 27 18-30 YA 087889111842 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

1971045009740001
79 P-HUCKZQBX TINA  P 4 10/24/1974 48 46-59 YA 082269382024 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

1904024305020004
80 P-ITEUKYB5 FRYSKE LOURENTSIA  P 4 5/3/2002 19 18-30 YA 082280551509 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

81 P-JO7OLQRE 1904022901950003 JUAN HANSEN  L 4 1/29/1995 26 18-30 YA 081289089546 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

1971011911780002
82 P-K4ISNU17 PIT FONG  L 4 11/19/1978 34 31-45 YA 082281103540 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

83 P-KJMWFSBF 1971015609940001 PRISTA CECILIA  P 4 9/16/1994 26 18-30 YA 081367556868 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

1971034410020004
84 P-KWPDY8GC JESSINTHA SHERLY TABITA  P 4 10/4/2001 20 18-30 YA 081212876533 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

1971045204910002
85 P-LEZE3PJA tiarawati P 4 4/12/1991 30 18-30 YA 08211122021 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

86 P-LPMDNLXK 1971014710790001 WANTI  P 4 10/7/1979 42 31-45 YA 082376341556 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

87 P-M1ATDII1 1971032004970002 NICO HALIM  L 4 1/20/1997 24 18-30 YA 082122255335 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

88 P-N40SFF92 3275026605030009 CINDY AMELIA PUTRI  P 4 5/26/2003 18 18-30 YA 081315152003 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

89 P-NIYIMQU0 1971050104000001 YOSUA L 4 4/1/2000 21 18-30 YA 081366258162 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

1971031601990001
90 P-O65W7C5N KELVIN L 4 1/16/1999 22 18-30 YA 081368399524 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

91 P-OL3YYLUI 1904041607950003 MAULID L 4 7/16/1995 25 18-30 YA 088708071662 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2
92 P-P0HOLXC0 1971042610920001 ANDI L 4 10/26/1992 28 18-30 YA 082362205030 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

93 P-PDWP64EY 1904025707890001 ALPIAH  P 4 7/17/1989 32 31-45 YA 085366233822 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

1971046212780001
94 P-Q6SOREQG THEN HUNG HUNG  P 4 12/22/1978 43 31-45 YA 085267187308 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

95 P-QRM7Q1J7 1971036204010001 aurellita putri devina  P 4 4/22/2001 20 18-30 YA 081212923171 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

96 P-REEGIWBW 1971016510820001 YANITA P 4 10/25/1982 40 31-45 YA 085273566600 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

97 P-RRXLXBH3 1904022709810001 HENDRIJANTO L 4 9/27/1981 40 31-45 YA 085275000902 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

1971037101020004
98 P-SAWV9LTY RENNI MANDARETA  P 4 1/31/2002 19 18-30 YA 089623029916 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

99 P-SOY0PA8L 1904060604840003 ALI SUWANDI  L 4 4/6/1984 37 31-45 YA 082386860007 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

100 P-UMAVUW1Y 1971042204830004 DIAN AFRIANDI  L 4 4/22/1983 37 31-45 YA 085283496789 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

1971036308720001
101 P-UO262EQJ GEBIANA  P 4 8/23/1972 48 46-59 YA 081910421508 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

102 P-UOK571EW 1603075201870004 YESSI WULANDARI  P 4 1/12/1987 34 31-45 YA 081333848647 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

103 P-UOYBKFYG 1971054904030003 VIOLENTINE DEFTARISTRIA  P 4 4/9/2003 18 18-30 YA 085896533157 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

1971056711000001
104 P-UPEGP4VQ RIZQULLAH RAMADHONA  P 4 11/27/2000 20 18-30 YA 087891618540 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

105 P-UPS8CSU0 1971041905810004 NG FO KHIUNG  L 4 5/19/1981 40 31-45 YA 085383787575 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

106 P-UQ7RTHRA 7306085407870007 JULIA P 4 7/14/1987 34 31-45 YA 08194283123 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

107 P-UQNQCDYU 1971011406850002 ANDRY HERTANTO  L 4 6/14/1985 36 31-45 YA 081278688910 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

108 P-UR3NH5MC 1971012312850001 IRWANTO L 4 12/23/1985 36 31-45 YA 082181553666 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

109 P-URO2P4LB 1971015705950002 VENIA ALBERTINA  P 4 5/17/1995 26 18-30 YA 082376852567 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

110 P-UUT2E54L 3521092404790001 ERRYK WAHYU KUSDIYANTO  L 4 4/24/1979 42 31-45 YA 082335679209 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

3515186708840011
111 P-UWR1DJWU KURNIA AFIFATURROHMAH, S.PSI  L 4 8/27/1984 37 31-45 YA 081221001001 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

112 P-UX3NWD97 1971030712010001 PAULUS IMANUEL  L 4 12/7/2001 19 18-30 YA 0895383993257 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

113 P-V0VAOJUY 1971044912810003 YEN FI  P 4 12/9/1981 38 31-45 YA 081929116868 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

114 P-V2CF5E6D 1971034804850002 DIANUR SINAGA  P 4 4/8/1985 38 31-45 YA 082178474757 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

1971042303940001
115 P-V6S4C6SH RUDIYANTO RUSLI  L 4 23-03-1994 27 18-30 Ya 083164916164 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001811 16142237137864 LANJUT VAKSIN 2

116 P-4ZH1DGO6 3213025803720005 ERI MULYATI, SPI  P 4 18-03-1972 49 46-59 Ya 081312288287 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

1971035212720003
117 P-FPKWXUIB OI TJE  P 4 12/12/1972 49 46-59 Ya 0895620950205 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

1971015301720002
118 P-K30O4KIO JAP MIMY  P 4 13-01-1972 49 46-59 ya 081367636737 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

119 P-QGILLNE9 1971052211720001 NARYOKO L 4 22-11-1972 49 46-59 Ya 083169710352 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 14-06-2021 LANSIA

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1971047007610002
1 P-HRESSNW4 TJONG LIE SUANG  P 4 30-07-1961 60 ≥60 ya 081367746627 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

2 P-US2L80Y6 1971051911610001 YAZID AZIZ  L 4 19-11-1961 60 ≥60 Ya 087734382733 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 14-06-2021 PRA LANSIA (50-59 TAHUN)

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1971042011660001
1 P-ERKCSE3J djong sak fong  L 4 20-11-1966 55 46-59 Ya 081369678200 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

1971033110680001
2 P-FBOM9JUW TJIN KHIONG  L 4 31-10-1968 53 46-59 Ya 08127391459 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

1971032804700005
3 P-G8WNVX6U FREDI PANATA  L 4 28-04-1970 51 46-59 Ya 085369595938 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

1971045501640001
4 P-JGPBJ4QP SENAH  P 4 15-01-1964 57 46-59 Ya 081367664788 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

1901073008650002
5 P-MT03RZOB SALMAN EFENDI  L 4 30-08-1965 56 46-59 Ya 085269298937 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

6 P-WCV2JGJJ 1971050604620001 TAUFIK L 4 6/4/1962 59 46-59 Ya 081914641962 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

7 P-SG1HEZNB 1971032311640001 KASAN L 4 23-11-1964 57 46-59 Ya 085377031508 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

8 P-UJJOXBC3 1971046306650003 SRI WAHYUNIAR A.S  P 4 23-06-1965 55 46-59 Ya 081379773365 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

1971051202710002
9 P-UNBNZNUE MEN HON  L 4 12/2/1971 50 46-59 Ya 085269794222 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

10 P-UQ3HFKA1 1971050301670001 RIDWAN  L 4 3/1/1967 54 46-59 Ya 085384899781 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

3213021408700001
11 P-4RRKI6AU AGUS NURDIN, S.PI  L 4 8/14/1970 50 46-59 ya 08112208786 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

12 P-6MAVSIPQ 1971037110680002 SIAT SIAT  P 4 10/31/1968 53 46-59 YA 081367762358 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001821 16142325053537

13 P-JAWF2Y2A 1903054609620002 DASIYEP  P 4 9/6/1962 58 46-59 ya 082180879767 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001821 16142325053537

1971035608690003
14 P-MJUDFPAK MIKA MISRIYATI  P 4 8/16/1969 52 46-59 YA 081221952111 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001821 16142325053537

15 P-TAHIVNAV 1971035802630001 MIE LIE  P 4 2/18/1963 58 46-59 ya 082307621419 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001821 16142325053537

16 P-U8OVPQV9 1971015407710001 TJINDRAWATY P 4 7/14/1971 50 46-59 ya 082176992133 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001821 16142325053537

17 P-UKUBABG1 1971056511680001 MARINA  P 4 11/25/1968 52 46-59 YA 081367636708 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001821 16142325053537

18 P-UN0AO4XI 1971054102700001 SOEI LING  P 4 1/20/1970 51 46-59 YA 081929129183 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

1971051609690001
19 P-UV1G1UQZ FERHAT ZULFIKAR  L 4 9/16/1969 52 46-59 YA 085208883242 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001821 16142325053537

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 14-06-2021 SMK N 2 PANGKAL PINANG

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Q-0000AS7A 1901023005770004 TRI PARYANTO  L 2 30-05-1977 44 31-45 Ya 08122603093 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001821 16142325053537 DOSIS LENGKAP

2 S-E663EC42 3308096406910003 Lilis Handayani  P 2 6/24/1991 29 18-30 Ya 081228903132 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001821 16142325053537 DOSIS LENGKAP

1971022908850002
2 W-00015GTT Agung Ari Trisna  L 2 29-08-1985 36 31-45 Ya 085267806806 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001821 16142325053537 DOSIS LENGKAP

3 Q-00002GOH 1971020308970001 Aufar Fathul Karim  L 2 3/8/1997 23 18-30 Ya 082372824734 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001821 16142325053537 DOSIS LENGKAP

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 14-06-2021 DINAS SOSIAL

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-00004DU1 1971035701930001 Tiara Nanda Putri SST  P 2 17-01-1993 28 18-30 Ya 082125151193 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001821 16142325053537 DOSIS LENGKAP

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 14-06-2021 BOC

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Q-69310B5D 1971012810000008 FIZAN DIASYACH ALI  L 2 10/28/2000 20 18-30 Ya 082281858893 14-06-2021 BIOFARMA 14-06-2021 24001821 16142325053537 DOSIS LENGKAP

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 15-06-2021 MASYARAKAT UMUM (50-59 TAHUN)

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 P-5EDOLUKV 1971055612630002 ME LIE  P 4 19-11-1963 58 46-59 Ya 087747266984 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

2 P-7V6YG4X3 1971051204630002 SYAFRIAL L 4 12/4/1963 57 46-59 Ya 081272120747 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

3 P-AGWOK1ZC 1971047105700001 EMMA DHARMAWATI  P 4 31-05-1970 51 46-59 Ya 082179781287 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

4 P-CAYY0KN3 1971036407680002 RAHMA HARANI  P 4 24-07-1968 53 46-59 Ya 085273499575 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

5 P-FQ6GZNKH 3674026908680004 ANDREANE KWESTARTA  P 4 29-08-1968 52 46-59 Ya 08128098098 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

1971041712670001
6 P-TNN5TQKK HARIS L 4 17-12-1967 55 46-59 Ya 085369652167 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

7 P-UASAVHGZ 1904024402630002 MI E LING  P 4 4/2/1963 57 46-59 Ya 085383860199 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

8 P-VUS7VU50 3273306305700002 3273306305700002 P 4 23-05-1970 51 46-59 Ya 081379061606 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

9 P-VY4MM1XY 1971042412670001 MARTINUS PRANOTO  L 4 24-12-1967 54 46-59 Ya 081319092320 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

1904025307690003
10 P-3ZXBDVBN NG MOIJ  P 4 7/13/1969 52 46-59 Ya 085264794226 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

1971014701660005
11 P-68CPEROF RINI P 4 1/7/1966 56 46-59 Ya 082371097939 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

12 P-7VAUDKCQ 1971051306670003 JOHNY GOLFRIED  L 4 6/13/1967 54 46-59 Ya 081373310999 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

13 P-ATMDPX00 1971055109650001 rosini P 4 9/11/1965 55 46-59 Ya 081273093282 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

1971035207630001
14 P-DPIYPKYH ROLA SIDABUTAR  P 4 7/12/1963 58 46-59 Ya 081319785644 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

15 S-6E2C4541 1971022004650001 EDY YANTI  L 4 4/20/1965 55 46-59 ya 085285728534 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

16 P-UQ6B0TF0 1971041111700001 NANANG KARYA BUDI WAHONO  L 4 11/11/1970 52 46-59 Ya 082280529618 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

17 P-VGJFZ0GR 1971015005680004 DIAN RENSI OKTAFANDI  P 4 5/10/1968 53 46-59 Ya 087708778758 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

18 P-VMFJ7K0G 1971055011640001 tjo yen  P 4 11/10/1964 56 46-59 Ya 085273655566 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

19 P-VW7QEG2F 1971046504710001 CHOLLAUNA RIA S  P 4 4/25/1971 50 46-59 Ya 081368173020 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 15-06-2021 SMK N 2 PANGKAL PINANG

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 W-00016P7K 1901012606760005 SUNARTA  L 2 26-06-1976 45 31-45 Ya 087899555097 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 DOSIS LENGKAP

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 15-06-2021 MASYARAKAT UMUM (18-49 TAHUN)

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 P-3VDAQKFP 3322034401930003 SITI NUR HIDAYATI  P 4 4/1/1993 28 18-30 Ya 081326681513 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

2 P-494FSRVO 1971051307990001 RICKY YULIAWAN  L 4 13-07-1999 21 18-30 Ya 087896361627 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

3 P-5UK4WXD5 1971016209870003 SUSANTI P 4 22-09-1987 34 31-45 Ya 085267371779 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

4 P-68T5OEWJ 1971014809740002 LENNY SEPTIKA  p 4 8/9/1974 46 46-59 Ya 085273733536 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

5 P-6PXN9IZU 1971035310000002 RISKA OKTAVIANI  p 4 13-10-2000 20 18-30 Ya 083175817574 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

6 P-8ESPFMF1 1904025211810001 EVIYANTI P 4 12/11/1981 40 31-45 Ya 085268254858 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

3173022508760013
7 P-9FC25TLB ERICK PRANATA BOEN  L 4 25-08-1976 45 31-45 Ya 082211419998 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

8 P-AV9DF5FL 1602152408010003 YOGY USFURI  L 4 24-08-2001 19 18-30 Ya 083157916866 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

9 P-BIVUP0BC 1308140708970001 M. JAMIL  L 4 7/8/1997 24 18-30 Ya 082269181077 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

10 P-CXHN4AIV 5302185706960002 YANCE FINA  P 4 17-06-1996 25 18-30 Ya 081318585378 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

11 P-DNNUQR96 1971026401860001 RENI MARIA  P 4 24-01-1986 35 31-45 Ya 082183268336 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

12 P-E5WPURBT 3304204602810003 EMI NUR'ANI  P 4 6/2/1981 40 31-45 Ya 085921537397 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

13 P-F27XJ4IM 3325091504970002 PURWANDI L 4 15-04-1997 24 18-30 Ya 085268300454 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

1971020810720001
14 P-G6IC15KC RUSLI L 4 10/8/1972 48 46-59 YA 085377100568 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

15 P-HA46B3CI 1971041104880002 DAVID LINARDO  L 4 11/4/1988 33 31-45 Ya 082153056106 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

16 P-HWPRIHMR 1971024709720001 ISROYATIL MIZAN  P 4 7/9/1972 48 46-59 Ya 085268705486 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

17 P-J74ZZTU1 1971024808990001 ALLYA QONITAH QURRATUAIN  P 4 8/8/1999 21 18-30 Ya 085155027654 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

18 P-JRB6KQAF 1971050607020003 IBRAHIM ZAENAL AKBAR LAZARI  L 4 6/7/2002 18 18-30 Ya 085609378263 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

19 P-KBITX4CZ 1971042611020003 CONRAD ARI BATARA  L 4 26-11-2002 18 18-30 Ya 085609308939 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

20 P-KT7UTQY9 1971040409870002 TRI WALUYO HARTONO  L 4 4/9/1987 33 31-45 Ya 082180551919 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

21 P-LHBEZSI1 1971051907850002 DOLI FARTOLOSA LUBIS  L 4 19-07-1985 35 31-45 Ya 082175519508 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

1971056410990002
22 P-MDV55X4X LEDDY JELITA NEDIAWATI  P 4 24-10-1999 21 18-30 Ya 082372417766 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

23 P-NAEAPH7F 1971050610960002 EKA SAPUTRA  P 4 6/11/1996 25 18-30 Ya 082261156406 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

1971011806850001
24 P-O9CKQJA1 EDIYAR  L 4 18-06-1985 36 31-45 Ya 085267632900 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

25 P-OXD4GESN 1971034710010001 Denise Rifahayu Sinaga  P 4 1/10/2001 20 18-30 Ya 082282704958 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

26 P-PNT56JOD 1971035108020002 NYI AYU DITHA M.  P 4 11/8/2002 18 18-30 Ya 08127397199 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

27 P-Q6MZKROH 1971051503940004 FITRA SETIYADI  L 4 15-03-1994 27 18-30 Ya 087899600509 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

28 P-QPXZRJRB 1971015007820004 AY TIE  P 4 10/7/1982 39 31-45 Ya 082371060825 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

29 P-RWPU2JQB 1971037103820002 ELVIRA P 4 14-11-1988 32 31-45 Ya 087780146864 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

30 P-T8V8FSAY 1971041508850003 HERI L 4 15-08-1985 35 31-45 Ya 085267070627 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

31 P-VCX80SX7 1971016110740002 SITI MARYAM  P 4 21-10-1974 46 46-59 YA 081367688092 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

32 P-VFJE5TIU 1905046709830001 ZESTI DIAN AGERTA  P 4 7/10/1983 37 31-45 Ya 082136326176 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

33 P-VGN2KXIU 1971015006900003 SAKRALIA PRAMESTI  P 4 10/6/1990 31 31-45 Ya 08127886560 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

34 P-VH5KT8QC 1971031409750004 HENDRA SUWONDO  L 4 14-09-1975 45 31-45 Ya 085383294444 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

35 P-VHKBKO87 1971056703730002 ENDERIYANI P 4 27-03-1973 48 46-59 Ya 081377773449 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

36 P-VIN84LWR 1971014107020014 LUCIANA ENJELIKA  P 4 1/7/2002 18 18-30 Ya 083177683171 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

37 P-VJ18L6SI 7171086804720001 TJONG MEI LIE  P 4 28-04-1972 49 46-59 Ya 085213748639 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

38 P-VJLUNV0H 3275072910870012 PUTRA ARYA  L 4 29-10-1987 33 31-45 Ya 08117177202 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

39 P-VJYSLQFX 1971034703020001 PISCIA DEA PUTRI  P 4 7/3/2002 19 18-30 Ya 083179141774 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

40 P-VKLJCUSC 1801045704000003 RETNO NUR UNTARI  P 4 17-04-2000 21 18-30 Ya 085269143492 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

41 P-VL07DBNH 1971044812970002 DESY KUMALA SARI  P 4 8/12/1997 24 18-30 Ya 081995334971 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2
42 P-VLEGOT4J 1971036103990003 DIAN SM. DAMANIK  P 4 21-03-1999 22 18-30 Ya 082258259738 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

43 P-VM5NSQMQ 1971050801880002 doni willyanto  L 4 8/1/1988 33 31-45 Ya 085273655566 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

44 P-VMKGN6S3 1971036903760004 LUSI P 4 29-03-1976 45 31-45 Ya 08127174633 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

45 P-VN527VPH 1971032102840006 ANDIE L 4 12/2/1984 36 31-45 Ya 085268118810 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

46 P-VNL7QBNC 1971036406840003 YANTI P 4 24-06-1984 37 31-45 Ya 085382008282 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

47 P-VO306L4L 1971046504020001 TIARA ELSA STEVANNY  P 4 25-04-2002 19 18-30 Ya 081379413953 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

48 P-VOG2IVEK 1971046406770001 YOVITA SUGITO  P 4 24-06-1977 43 31-45 Ya 08127178666 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

49 P-VOUWKFTI 1971015209740001 SEPRIANY P 4 12/9/1974 46 46-59 Ya 085208908420 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

1971052310760002
50 P-VPILE5AE TAN SIAW SIAW  L 4 23-10-1976 44 31-45 Ya 082312847466 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

1971056403630001
51 P-VPZETP6Q SRI SLAMET  P 4 22-03-1963 58 46-59 Ya 087897937653 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

07-02-1983
52 P-VQNGBWDX 1971050702830003 BERLAND L 4 38 31-45 Ya 081210123421 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

53 P-VQZZ7JUY 1904026212830002 TATI  P 4 22-12-1983 37 31-45 Ya 082182987773 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

54 Y-012ZBP8G 3173056201780008 SITI SENDARI  P 4 22-01-1978 33 31-45 Ya 08116888886 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

55 P-VRNWMYKA 1971015412730001 FAM MIE NGO  P 4 14-12-1973 47 46-59 Ya 082178178723 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

56 P-VS6TM48Q 1971014309010002 SHERLY YUNIA  P 4 3/9/2001 20 18-30 Ya 083878467841 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

57 P-VSND5PD0 1971035201478003 WIDYA ASTUTI  P 4 12/4/1978 43 31-45 Ya 087838769132 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

58 P-VT2ZHOMO 1971040607930001 JOANTO P 4 6/7/1993 27 18-30 Ya 08129544203 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

1971014510770002
59 P-VTHVACLB GORI SABET  P 4 5/10/1977 43 31-45 Ya 081368274666 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

60 P-VU1G0CEX 1506044102960004 FEBRY AYU AGUSTINE  P 4 1/2/1996 25 18-30 Ya 082182911907 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

61 P-VUEV4ERV 1671110801850003 HERU ISNAWAN  P 4 8/1/1985 36 31-45 Ya 081373898812 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

62 P-VV4TYLUZ 1901014103800001 SRI PUJI ASTUTI  P 4 3/1/1980 41 31-45 Ya 085273918891 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

63 P-VVZBTPF7 1971036905020002 ODILIA SIRINGIRINGO  P 4 29-05-2002 19 18-30 Ya 082181531035 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

64 P-VWGJFNR4 1971040405020002 RONI ANDRA SAPUTRA  L 4/5/2002 19 18-30 Ya 081367778548 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

1971045611840001
65 P-VWVCSTI6 NG, LING NA  P 4 16-11-1984 36 31-45 Ya 082182839308 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

66 P-VXCRYMQC 1971044304730001 JHIN KHIUK SU  P 4 3/4/1973 48 46-59 Ya 081273014782 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

67 P-VXSY59M1 1971041805930001 LEO NARDY  L 4 18-05-1993 28 18-30 Ya 085267770507 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

68 P-4MIGPU22 1971010505860001 MEIRAVITO  L 4 5/5/1986 32 31-45 Ya 082380280011 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

69 P-5CFQJNWO 1971015402910001 FIDIYA P 4 2/14/1991 30 18-30 Ya 087896280868 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

70 P-5O8XS4H9 1971040405800003 EDDY L 4 5/4/1980 41 31-45 Ya 082121687778 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

71 P-8QKP477Z 1971055611000001 NATALIA P 4 11/16/2000 20 18-30 Ya 081273904752 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

72 P-9LXSIRTI 1971040509860003 PUTRA HADIWIJAYA  L 4 9/5/1986 36 31-45 Ya 085378283999 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

73 P-ABTPU73P 1904034510900001 JESY OCTAVIANI  P 4 10/5/1990 30 18-30 Ya 087748550659 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

1604102306900001
74 P-D0AGRDN6 MUHAMMAD TABRANI  L 4 6/23/1990 31 31-45 Ya 081391569358 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

5304216303890001
75 P-ECYAVZ7V THERESIA MADE  P 4 3/23/1989 32 31-45 Ya 082289690443 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

76 P-F9IMQN9N 1971046203870002 RINNY GUNAWAN  P 4 3/22/1987 34 31-45 Ya 08117171999 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

77 P-FVOW70XK 3328183107760004 AMAN HIJRIYANTO  L 4 7/31/1976 44 31-45 Ya 081229970000 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

NYUK SIAN
78 P-GI7JIHH6 1971027003810001 P 4 3/30/1981 40 31-45 Ya 081366935225 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

79 P-H6DYMWUI 3173022111840002 DONNY ANDIKA  L 4 11/21/1984 37 31-45 Ya 081310628388 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

80 P-HUXBAP9B 1971015403860001 TRISISKA MARTINI  P 4 3/14/1986 35 31-45 Ya 08174940904 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

81 P-K1SBV0H4 1971042107970003 LAURENSIUS HILA GUSLIANTO  L 4 7/21/1997 24 18-30 Ya 081273118976 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

82 P-KS2TRR7U 1971042005720001 Y ARIS YUNI IBNADI  L 4 5/20/1972 49 46-59 ya 08127179235 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

83 P-LUB413IE 1971036306910003 DEVI YISKA POLLY  P 4 6/23/1991 30 18-30 Ya 081373161126 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

84 P-MXDHGSKI 1904026311780001 dwyviara crystalia  P 4 11/23/1978 43 31-45 Ya 081367162275 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

85 P-NUHMJJT0 1971056906990002 ADE IRMA  P 4 6/29/1999 21 18-30 Ya 085758667872 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

86 P-OPUAR4SO 1971050508990001 ANGGIA CITRA  P 4 5/8/1999 22 18-30 Ya 082179802255 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

87 P-PEUMDSKG 3174041603840001 ARIF KURNIAWAN  L 4 3/16/1984 37 31-45 Ya 081212000384 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

88 P-RUY9AKB7 1971012111760001 KIM FUK  L 4 11/21/1976 47 46-59 Ya 085369591990 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

89 P-R2FCF5MG 1971052012020005 HAFIZH RIFAT JAYA BUDI  L 4 12/16/2002 18 18-30 Ya 08877140000 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

90 P-RUS67BBK 1971065804920001 INTAN DWI PURNAMA  P 4 4/18/1992 29 18-30 Ya 081373547300  15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

91 P-SMA9KVOS 1971045907890004 YULIA RATNAWATI  P 4 7/19/1989 32 31-45 Ya 085267212221 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2
92 P-TCPJPK1Q 1971044905750002 MIE WAN  P 4 5/9/1975 47 46-59 Ya 085369652167 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

93 P-TZBDIFXG 1971041805820004 HENDERI L 4 5/18/1982 40 31-45 Ya 081272702361 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

94 P-VFD8KDBN 1971016605030001 RAYANYSSA NAYDA  P 4 5/26/2003 18 18-30 Ya 081290808526 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

1905046204020002
95 P-VFYV3NFS AURELLIA CHIARA ZETA  P 4 4/22/2003 18 18-30 Ya 082282704973 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

96 P-VGZEIOUI 1971036301780004 ROSYANTI P 4 1/23/1978 42 31-45 Ya 08127873701 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

97 P-VHYB7SEG 1971040303730006 TJU A PHING  L 4 3/3/1973 48 46-59 Ya 081278289268 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

98 P-VIGMFQ0G 1971044802780003 ERNY  P 4 2/8/1978 43 31-45 Ya 082178445009 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

99 S-D7510D89 1971041207930001 CANDRA ARI WIJAYA  L 4 7/12/1993 28 18-30 Ya 08117817779 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

1771070312910002
100 S-D35E2E64 IRAWAN ALASKA  L 4 12/3/1991 29 18-30 Ya 081368440013 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

101 P-VJZIP97X 1971031503020001 TIGER L 4 3/15/2002 19 18-30 Ya 081293937612 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

102 P-VKILKYTG 1903016304850002 MEKA AFRIYANI  P 4 4/23/1985 36 31-45 Ya 085266040419 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

103 P-VLBY67WW 1801060612850007 DANY SYAHRIAL  L 4 12/6/1985 35 31-45 Ya 085377772625 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

104 P-VMUP1OKP 1971030202740001 MASLI  L 4 2/2/1974 47 46-59 Ya 08127170207 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

105 P-VPTS5J4T 1971051207010002 RIKI SANJAYA  L 4 7/12/2001 20 18-30 Ya 081279022077 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

106 P-VR504BBV 1971031903910001 ANTONI SUTOMO  L 4 3/19/1991 30 18-30 Ya 082183831168 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

107 P-VSDQXZMO 1971035708880003 AZIZA P 4 8/17/1988 32 31-45 Ya 087742823636 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

108 Z-71412380 1971031410840001 BENI USMAN SUPRAYOGI  L 4 10/14/1984 35 31-45 Ya 0816744428 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 DOSIS LENGKAP

109 P-VTXYZEIB 1971010011797002 KELVIN DINATA PUTRA  L 4 11/6/1979 42 31-45 Ya 081368274666 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

110 P-VVQ11QLX 1971054811020001 MUTIARA RAMADANI  P 4 11/8/2002 18 18-30 Ya 081367531772 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

111 P-VV7IUU3I 6112014405900006 DEWI P 4 5/4/1990 31 31-45 Ya 081312340056 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

112 06-03-2002
P-VWNL738N 1971054603020003 GABRIELIA P 4 3/6/2002 19 18-30 Ya 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

113
P-VX1HBLNC 1971026803980001 NUR AN'NISA  P 4 3/28/1998 23 18-30 Ya 085870087874 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

114
P-VXULT69H 1971022408930002 MUHAMMAD BAGUS PRATAMA  L 4 8/24/1993 28 18-30 Ya 082281330609 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT VAKSIN 2

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 15-06-2021 LANSIA

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-6934A962 1971022709600001 BUDI SETIAWAN  L 4 27-09-1960 60 ≥60 Ya 0895413647488 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT DOSIS 2

P-VQJOK5R0
2 1971051305610002 MULYADI L 5 5/13/1961 60 ≥60 Ya '087847937563 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 15-06-2021 IBEK

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 P-VUOSOFI1 3277025312910009 MARINA CHRISTIANI MARPAUNG  P 4 12/13/1991 29 18-30 Ya '081221027127 15-06-2021 BIOFARMA 15-06-2021 24001821 16142325053537 LANJUT DOSIS 2

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 15-06-2021 MASYARAKAT UMUM (18-49 TAHUN)

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 P-5HLH2IQ4 1602021007890002 ABDUL HARIS  L 4 10/7/1989 32 31-45 Ya 082388889848 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

2 P-C0FQZX28 1971015111880001 MEGAWATI P 4 11/11/1988 32 31-45 Ya 081367352593 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

1904022303870001
3 P-COJMRTG5 VERIYANTO L 4 23-03-1987 34 31-45 Ya 081373489985 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

4 P-D72GHPQK 1971036409800001 THIAN YIN  P 4 24-09-1980 40 31-45 Ya 081276386252 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

5 P-DX0HLB6S 1971030309730001 HARDHINATA L 4 3/9/1973 48 46-59 Ya 081949037555 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

6 P-ER6O1YR0 1971035708840004 RINA DEWI  P 4 17-08-1984 36 31-45 Ya 81949037555 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

1971014312720001
7 P-FFYZL3KS MIKE FERDIANTY  P 4 3/12/1972 48 46-59 Ya 085366002883 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

8 P-GRYL9RPQ 1971051406770002 BARKA LAZARI  L 4 14-06-1977 44 31-45 Ya 082374457932 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

9 P-HT7SGC06 1971044109900003 DESSYSCA LESTARI  P 4 1/12/1990 30 18-30 Ya 081377737080 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

10 S-B05ED068 1971011405760002 LIONG, KIAN SUN  L 4 4/5/1976 45 31-45 Ya 085369739905 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

11 P-K1QSPFA9 1971016405900001 ELSA MEILINA  P 4 24-05-1990 31 31-45 Ya 082280358013 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

5303025405000002
12 P-M3VODGTU MARIA REINELDIS TAHONI  P 4 14-05-2000 21 18-30 Ya 081338783078 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

13 P-NEVM58CW 1971014206790003 CHINTIA CRISTIN  P 4 2/6/1979 42 31-45 Ya 081273149086 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

14 P-OERAI6A6 3204126806820011 ELFRIDA LUCY NANCY  P 4 28-06-1982 38 31-45 Ya 081365444042 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

15 P-PF54M4FH 1971034104870001 LIDIA P 4 1/4/1987 34 31-45 Ya 088287540554 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

16 P-QHNNY0NW 1971044911990001 VELINNYCA P 4 9/11/1999 21 18-30 Ya 081539382350 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

1901030501950002
17 P-R9NHVBV6 FEN DI  L 4 5/1/1995 26 18-30 Ya 081949273715 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

1971014803990002
18 P-SMXMMNOU VINISIA BELA ERIKA  P 4 8/3/1999 22 18-30 Ya 081279093145 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

19 P-TKTC5ZJO 1971064904030001 MICHELLE  P 4 9/4/2003 18 18-30 Ya 082178865096 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

1971041610730001
20 P-UAZNZDGD RYAN EFENDI  L 4 16-10-1973 47 46-59 Ya 081367739668 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

21 P-WLJLKETF 1971071910750001 SUMARLAN L 4 19-10-1975 45 31-45 Ya 085268810868 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

22 P-WMG6AFKR 1971040201840002 FELDY L 4 2/1/1984 37 31-45 Ya 082182825599 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

1971012411010001
23 P-WOX19GJM DODDY  L 4 24-11-2001 19 18-30 Ya 082278189319 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

24 P-WPMVZHMV 3329171705850005 DARTIM L 4 17-05-1985 36 31-45 Ya 082273938112 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

25 P-WQENB106 3172056903750004 LIM, SHERLY  P 4 29-03-1975 46 46-59 Ya 082282906229 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

26 P-WQXY6ZDF 1971010104900001 RICKY APRYANDI  L 4 1/4/1990 31 31-45 Ya 085378206559 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

27 P-WRYA8UMP 1971042507730001 HENRY L 4 25-07-1973 48 46-59 Ya 08117172186 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

28 P-WSJNRINH 1971012101900001 ERWIN ANDIKA PUTRA  L 4 21-01-1990 31 31-45 Ya 081220268212 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

29 P-WSV9O2FN 1971045210880005 YUSNIARTI  P 4 12/10/1988 32 31-45 Ya 085367677710 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

30 P-WTFS3ODV 1971034710000003 EVANGELISCA TRISNA HERLIN ADINDA  P 4 7/10/2000 20 18-30 Ya 081275220445 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

31 P-WTWC6V36 1804117011990002 ELMA NOVIANA  P 4 30-11-1999 21 18-30 Ya 082260255740 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

32 P-WUW8QLYH 3328165001930003 NUNUNG MUHAYATUN  P 4 10/1/1993 28 18-30 Ya 082113053893 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

33 P-WVBQLNDK 1971034909840002 MELAWATI ADLI  P 4 9/9/1984 36 31-45 Ya 081367916375 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

34 P-WVP5OH2U 1971046512840004 NATALIA. L  P 4 25-12-1984 36 31-45 Ya 081272875089 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

35 P-WWSA4GCU 1971021111990001 CRISTIAN ADINATA  L 4 1/11/1999 22 18-30 Ya 082340355833 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

36 P-WZE7CY5F 1971045811870002 MEGA SILVIA TJAHJANTO  P 4 18-11-1987 33 31-45 Ya 081995500391 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

37 P-X049JM66 1971035210800001 HERAYANI P 4 12/8/1980 40 31-45 Ya 085297732266 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

38 P-X0WTJZ1N 1971014512000002 NESYA CENDRANITA  P 4 5/12/2000 20 18-30 Ya 087887541205 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

1971041302780001
39 P-X1VXDOG9 FERDIAN EKADI ZAKARIA  L 4 13-02-1978 43 31-45 Ya 08117174455 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

40 P-X3C4XFXE 1971051907010001 ABI PUWIRA DANI  L 4 19-07-2001 19 18-30 Ya 081274138940 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

41 P-X4NSMJF7 1207286412850001 DIAN SITORUS  P 4 24-12-1985 35 31-45 Ya 081364477060 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2
42 P-X5BYVVDM 1904014303870003 SRI MARTHINI YANTI  P 4 3/3/1987 34 31-45 Ya 082183591620 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

P-X6C11IEA
43 1971041911740001 LIE SIN LIUNG  L 4 19-11-1974 46 46-59 Ya 085311773689 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

44 P-X6WKSQTN 1904012802990001 TOMI L 4 28-02-1999 22 18-30 Ya 085758253970 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

45 P-X7SERBZC 1971056604020002 zhaafirah azzahraa  P 4 26-04-2002 19 18-30 Ya 08991122100 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

46 P-X8GGDCCD 1971011511820001 FERDY L 4 15-11-1982 38 31-45 Ya 081367251616 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

47 P-X9B0P6J4 1971050604030001 KRESENTIO DWICAHYO BAGAS NUGRHO  L 4 6/4/2003 18 18-30 Ya 081368222667 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

48 P-XB9YTTHH 1971034712720002 KRISTIANA YENI ASTUTI  P 4 7/12/1972 48 46-59 Ya 081373798549 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

49 P-XBO869VJ 1971026604920001 APRINA P 4 26-04-1992 29 18-30 Ya 083863939655 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

50 P-XCGNYKKD 1971017108980001 YOLA AGUSFIA PUTRI  P 4 31-08-1998 32 31-45 Ya 081317618981 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

1971050058500001
51 P-XD0AYZJU ETI WATI  P 4 10/5/1985 36 31-45 Ya 085357438717 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

52 Y-011AX78Y 1971050207870001 FERI PRISTIAWAN  L 4 6/2/1987 34 31-45 Ya 081367531713 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

53 P-XED1FIMV 1971046312820001 DESI SUSANTI  P 4 23-12-1982 38 31-45 Ya 08127807771 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

54 P-XFFUGSXU 1971050206010003 RICKY CANDRA  L 4 2/6/2001 20 18-30 Ya 088269572738 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

55 P-XHJKJVPC 1971055604980001 NYIMAS DEWI APRILIA  P 4 16-04-1998 23 18-30 Ya 081290808531 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

56 P-XIZ9I5D4 1971014107810027 WASI'AH P 4 1/7/1981 40 31-45 Ya 085758545385 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

57 P-99S9N4ZK 1971041506840002 SUWANTO L 4 6/15/1982 39 31-45 Ya 082280801080 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

58 P-AI67T6TO 3204327004760001 YANG ARIANTINI  P 4 4/30/1976 45 31-45 Ya 081221358576 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

59 P-BB5NF9V8 3204321406740001 RIZAL IMRANSYAH  L 4 6/14/1974 47 46-59 Ya 082115582940 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

60 P-BYTEPP2L 1904020803850001 HENDRA L 4 3/8/1985 36 31-45 Ya 081373659890 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

1971031202780001
61 P-CWMITXXU MARTIN L 4 2/17/1978 44 31-45 Ya 085766929811 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

62 P-EADL4232 1971015211010001 VANIA AUREA CALLISTA  P 4 11/12/2001 19 18-30 Ya 082281143776 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

1971016402790001
63 P-F7A64U2T AI TI  P 4 2/24/1979 42 31-45 Ya 085379030101 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

64 P-G7NA5EJS 1971026812950001 CINDY DESIA  P 4 12/28/1995 26 18-30 Ya 082280357093 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

65 P-HCF5IE0I 1904051712920002 JEFFRON L 4 12/17/1992 29 18-30 Ya 082175427058 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

66 P-J9F61HGD 1971046108750001 SUPIYATI A.  P 4 8/21/1975 45 31-45 Ya 082183953801 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

67 P-KFEH0R4K 1971014708920001 MAWA BANI ASTUTI  P 4 8/7/1992 29 18-30 Ya 082373714263 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

68 P-LJNTMCLM 1971074401900001 MERI S ONMAO  P 4 1/4/1990 31 31-45 Ya 081273453898 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

69 P-MOUYS1MJ 5303016911870003 WILHELMINA SUTAL  P 4 11/29/1987 33 31-45 Ya 085273732111 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

70 P-NWJXX61Y 1971011103840004 HENDRA L 4 3/11/1984 37 31-45 YA 088287564179 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

71 P-OZDO33AW 1971045703020001 MELVI TANIA  P 4 3/17/2002 19 18-30 Ya 089503265654 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

72 P-PUPJAVDC 1971034901020001 MONICA VERENCIA  P 4 1/9/2002 19 18-30 Ya 0895331543607 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

73 P-QTSHGYMG 1971017009980003 MICHELLE LAWRENCE  P 4 9/30/1998 23 18-30 Ya 082278275743 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

74 P-TIL7ZBWF 1971015210020003 SHERLIN STEFANI  P 4 10/12/2002 19 18-30 Ya 083878464781 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

75 P-UIWOOK23 3526041106020004 AMIRUL YUSUF  L 4 6/11/2002 19 18-30 Ya 08986131794 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

76 P-VQPZLXUG 3273306311020002 AZZAHRA AULIA RACHMA  P 4 11/23/2002 18 18-30 Ya 082375105219 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

1904020111020002
77 P-WM0EHP4B NELVAND MARCHELIANDY WESA  L 4 11/1/2002 18 18-30 Ya 082184989085 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

78 P-WMMALDV5 1971015208820003 AILIS P 4 8/12/1982 39 31-45 Ya 085267994975 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

79 P-WN9KRERZ 1971015610840002 YANTI  P 4 10/16/1984 37 31-45 Ya 081367599022 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

1971041308020001
80 P-WOITNYDP KEVIN PRATAMA  L 4 8/13/2002 18 18-30 Ya 082177868772 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

81 P-WQEL6W8X 1971014606950003 SHERTIN P 4 6/6/1995 27 18-30 Ya 082175611558 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

82 P-WQVFVV42 1904024911990003 SHELVIA P 4 11/1/1999 22 18-30 Ya 082280156984 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

83 P-WRER2CEN 1971015412800002 RINI SUSIYATI  L 4 12/14/1980 41 31-45 Ya 081210466693 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

1371031711880005
84 P-WRYR93KI SUHANTO L 4 11/17/1988 33 31-45 Ya 085363510333 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

85 P-WSHWULI0 1904053012930001 JAPRI L 4 12/20/1993 27 18-30 Ya 082186792714 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

86 P-WT11CJSQ 1971021501900002 YUDI CAHYADI  L 4 1/15/1990 31 31-45 Ya 083169604921 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

87 P-WTUBYK7M 1903035106920004 YENI SUSANTI  P 4 6/11/1992 29 18-30 Ya 082377813312 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

88 P-WUIE9XEP 1603181506970003 RENDI ANDIKA  L 4 6/15/1997 24 18-30 Ya 081291659814 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

89 P-WVK4DVVM 1971014211940002 AGNES NOVITA  P 4 11/2/1994 26 18-30 Ya 089626419902 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

90 P-WXRVDX0W 1971010508890002 JUHARTO  L 4 3/27/1989 32 31-45 Ya 081220268212 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

91 P-WYKB9H10 1971056106750002 ERNI PURNAMASARI  P 4 6/21/1975 46 46-59 Ya 085384898294 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2
92 P-WZIEMPL3 1905011707870003 ANDREW  L 4 7/17/1987 33 31-45 Ya 08127175687 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

93 P-X0AAOLFK 1971030606010002 RENDY HANDIKA  L 4 6/6/2001 20 18-30 Ya 085267732266 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

94 P-X0XQXX3R 1971015905740003 YUNITA MERY  P 4 5/19/1974 47 46-59 Ya 082179687900 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

95 P-X22BAUTE 1904026512810001 HENNI P 4 12/25/1981 39 31-45 Ya 085369715952 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

96 P-X3UGY1GI 1971041010850009 UYAT RUHYAT  L 4 10/10/1985 35 31-45 Ya 082306941120 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

1971041906870003
97 Y-0130PG0Z DARWIN LAIS  L 4 6/19/1987 34 31-45 Ya 08999109576 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

98 P-X5CTCXHT 1971012812880002 SANDI SAPUTRA  L 4 12/28/1988 33 31-45 Ya 082380085955 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

99 P-X67XH18V 1971040904750002 LIE CHIN THIAN  L 4 4/9/1975 46 46-59 Ya 08871880749 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

100 P-X6SG576O 1971011206840003 FERY CANDRA  L 4 6/12/1984 38 31-45 Ya 08127324940 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

101 P-X7O19X7J 1901011409020010 DELFITO  L 4 9/14/2002 18 18-30 Ya 081279748771 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

102 P-X8LTJI9W 1971054402010001 haniifah nurul khaldaa  P 4 2/4/2001 20 18-30 Ya 08991122300 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

103 P-X9FGM9SV 1904020708850002 SUGIONO  L 4 8/7/1985 36 31-45 Ya 08117171144 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

1971055104960001
104 P-XA3S3GAS Aprilia  P 4 4/11/1996 25 18-30 Ya 081995244300 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

1971011507810004
105 P-XALYSYEY RUSLY  L 4 7/15/1981 39 31-45 Ya 085383059590 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

1971032912980002
106 P-XB5ZUFRM VERREL RADITIA PUTRA  L 4 12/29/1998 22 18-30 Ya 081397834901 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

1971013006810001
107 P-XCH9VJOD HANDY L 4 6/30/1981 40 31-45 Ya 085273877811 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

108 P-XD7PD39I 1971055401880002 DINI PRATIWI  P 4 1/14/1988 33 31-45 Ya 081392636326 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 DOSIS LENGKAP

109 P-XDQG3MDH 1971010504010002 YONGKI APRIADI PUTRA  L 4 4/5/2001 20 18-30 Ya 088276267597 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

1971055301720001
110 P-XEEYZTK1 EKA CANDRA  P 4 1/13/1972 49 46-59 Ya 082181416602 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

111 P-XFDIS6F4 1971011207020001 BENNY MARTIN  L 4 7/12/2002 18 18-30 Ya 082112138036 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

112 P-XGS5838G 1971012702880001 LIO SASTRA  L 4 2/27/1988 34 31-45 Ya 085783008399 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

113 P-XHYBSS7X 1971055010930002 EMITA PUSPASARI  P 4 10/10/1993 29 18-30 Ya 081994126052 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

114 P-XJ0IF4IM 1971010203770003 MASKUR  L 4 3/2/1977 43 31-45 Ya 085758416293 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 15-06-2021 SMK N 2 PANGKALPINANG

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-00004NGB 3578065302840006 Ade Ariani  P 2 13-02-1984 37 31-45 Ya 085357220002 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 DOSIS LENGKAP

2 S-B9259BCB 1971011010650002 SUJIANTO  L 2 10/10/1965 55 46-59 Ya 081373772529 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

3 Z-000010XQ 1971052707640001 HALIM SUPARMAN  L 2 27-07-1964 56 46-59 Ya 081929036131 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 DOSIS LENGKAP

4 Q-0000U68J 1971051709800005 AHMAD ZAMIRO  L 2 9/17/1980 40 31-45 Ya 081271498020 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 DOSIS LENGKAP

5 W-00015E5F 1904030105750001 HIRYANTO L 2 5/1/1975 46 46-59 Ya 08117173051 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 DOSIS LENGKAP

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 15-06-2021 ODGJ (orang dalam gangguan jiwa)

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 P-XA2EBHVV 1971035911840001 DIANA NOVILIA  P 2 14-11-1984 37 31-45 Ya 085273277949 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT DOSIS 2

2 P-XESND80A 1971054301920001 ELMAYANTI P 4 3/1/1992 29 18-30 Ya 081272999226 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT DOSIS 2

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 15-06-2021 PRA LANSIA (50-59 TAHUN)

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 P-JAHGTPKL 1971012712630002 TJONG KONG TET  L 4 27-12-1963 57 46-59 Ya '081368044895 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

2 P-WRF1JTFG 1971032305630002 HAZIRIANJAYA L 4 23-05-1963 58 46-59 Ya 081910161163 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

3 P-WW80DQEX 1971045409630002 MIE LIN  P 4 14-09-1963 57 46-59 Ya 082177099975 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

4 P-WXEGC8VW 1971051401660001 KUN PRIHADI  L 4 14-01-1966 55 46-59 Ya 08126000315 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

5 P-WXT2P15J 1971053005670001 BENY LUKMAN  L 4 30-05-1967 54 46-59 Ya 085273440011 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

1971054807650001
6 P-WYA46YNF IDA LUSTINA  P 4 8/7/1965 55 46-59 Ya '081379694180 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

7 P-WYPQZUUI 1971054708660002 DJUMANI P 4 8/7/1966 54 46-59 Ya 081279466066 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

8 P-X2LM2OPX 1971056308700001 AGUS DIANA  P 4 23-08-1970 50 46-59 Ya 081273149618 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

9 P-XATCFWYF 1971030803710001 BENY WINTARSO  L 4 8/3/1971 50 46-59 Ya 081339782588 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

10 P-XDS9J5NO 1971024806650002 ZAR IE  L 4 8/6/1965 56 46-59 Ya 081273199314 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

09-03-1970
11 P-XFRIXZ16 1971054903700001 AROHMAH P 4 51 46-59 Ya 085269296776 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

12 P-XGBZCB7B 1971014911650001 NYUK NA  P 4 9/11/1965 55 46-59 Ya 082376665173 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

1971056702710001
13 P-XGRBBMVQ RATNA WITA  P 4 27-02-1971 50 46-59 Ya 082175087769 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

14 P-83FMYHDX 1971036408650002 YANG NURHAYATI  P 4 8/24/1965 56 46-59 Ya 085267054034 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

15 P-S4BVX2OA 1971015607650003 ERTAWATI  P 4 7/16/1965 55 46-59 Ya 082186824200 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

1971042503690001
16 P-WP75S8TA soeminto japhean wirjadi  L 4 3/25/1969 52 46-59 Ya 085208298568 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

17 P-WUZEK0V8 1971052507680001 BUHA NAINGGOLAN  L 4 7/25/1968 52 46-59 Ya 081367394998 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

18 P-WWIXCZ77 1971020201710001 ADJIS L 4 1/2/1971 50 46-59 Ya 085266136164 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

1971055902710001
19 P-WX31HLUT TITIN MARYATI P 4 2/19/1971 50 46-59 Ya 08126000513 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

20 P-X32FUTWO 1971054706620001 KUSMIATI P 4 6/26/1963 59 46-59 Ya 081274079784 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

SULASMI
21 P-XBSFK1TA 1902016103690004 P 4 3/21/1969 52 46-59 Ya 085973191153 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

22 P-XEVM5NUG 1971014612710001 THONG DJUN TI  P 4 12/6/1971 50 46-59 Ya 082111158682 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

23 P-XFTNT50L 1971054312610001 ENITA P 4 12/3/1961 53 46-59 Ya 081377596990 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

24 P-XHE56XE0 1971055407650002 RISMA TAMAULI NAPITUPULU  P 4 7/14/1965 56 46-59 Ya 081367708407 16-06-2021 BIOFARMA 16-06-2021 24002921 16178430831192 LANJUT VAKSIN 2

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SABTU, 19-06-2021 MASYARKAT UMUM

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 P-0VFHD9UO 1971051003860004 MUHAMMAD IKHSAN RAHDIAN  L 4 10/3/1986 35 31-45 Ya 082210087428 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

2 P-0X0XG4ZW 1807062707840007 YULIANTO L 4 27-07-1984 36 31-45 Ya 08176887570 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

3 P-14MN6999 1971055501820001 DALILA P 4 15-01-1982 39 31-45 Ya 081373945582 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

4 P-16H6XRHC 3329121110890005 ANDIYANTO L 4 11/10/1989 31 31-45 Ya 081272248229 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

5 P-18M2AL1A 1971051210880002 SYAIPUL MANSUR  L 4 10/2/1988 32 31-45 Ya 085378278821 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

6 P-1AMET4VC 1971030702920004 RIO FEBRIYANTO  L 4 7/2/1992 29 18-30 Ya 082177770346 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

7 P-1C7NAPG8 1903051704850002 SUKAMTO L 4 17-04-1985 36 31-45 Ya 082282313545 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

8 P-1E2GGN3E 1971030208960002 FAHBI ANDIKA  L 4 2/8/1996 24 18-30 Ya 085267975576 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

9 P-1FPTEH8L 1971030305870002 MOHAMAD SAHRU  L 4 3/5/1987 34 31-45 Ya 082380286783 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

10 P-1I0I5092 1971051907950001 ADITHYA PRATAMA ZULFA  L 4 19-07-1995 25 18-30 Ya 082209504909 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

11 P-1JCHZ0QQ 1904032202960002 ILHAM AHYANA  L 4 22-02-1996 25 18-30 Ya 083841178964 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

12 P-1LQRT1VO 1671070602940008 ARIF BUDIMAN SAPUTRA  L 4 6/2/1994 27 18-30 Ya 082175751780 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

13 P-1NUEE68T 1611030105890003 HARI JUM'AT  L 4 1/5/1989 32 31-45 Ya 082176459533 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

14 P-1PYIMGT7 1971051402900001 YOAN PANUS  L 4 14-02-1990 31 31-45 Ya 083175047009 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

15 P-1ROZJC34 1971030304900002 MOHAMMAD HATTA  L 4 4/3/1990 31 31-45 Ya 0895413947423 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

16 P-1VYA49I9 1971040111900003 ELPIAN ADHARI  L 4 1/11/1990 30 18-30 Ya 085208889454 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

1971032305880002
17 P-1XFG9TG0 HARYADI  L 4 23-05-1988 33 31-45 Ya 082380207115 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

18 P-1YS6NKTP 1904021007890002 MIRYUDA L 4 10/7/1989 32 31-45 Ya 085273195674 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

19 P-21I38RBH 1971032605750002 SUBHANIZAR L 4 26-05-1974 37 31-45 Ya 082307434218 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

20 P-2303JCXP 1971040403850004 IRMAN SAPUTRA  L 4 4/3/1985 36 31-45 Ya 085377383851 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

21 P-2W8V3CIS 1904020704930003 BILLY L 4 7/4/1993 28 18-30 Ya 085369395893 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

22 P-26DDDVFE 1971036008910004 EKA YESI RAHMAN  P 4 20-08-1991 29 18-30 Ya 082306449134 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

23 P-28RDPKD8 3312106501930001 TRIYANI  P 4 25-01-1993 28 18-30 Ya 082374318433 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

1971034808920003
24 P-2AEMSS2L AGUSTINA  P 4 8/8/1992 29 18-30 Ya 083151765025 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

25 P-2BUOKVKR 1904011208880001 YULIS P 4 12/8/1988 32 31-45 Ya 082183588006 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

26 P-2DCXTF70 1904024901000002 FITRI P 4 9/1/2000 21 18-30 Ya 082282512064 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

27 P-2FMJJ7ZN 1971040308930001 ANGGRIAWAN L 4 3/8/1993 28 18-30 Ya 085767144277 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

28 P-2GWDWWUW 1971031107910002 ANDRE CHISTANTO  L 4 11/7/1991 30 18-30 Ya 085369269261 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

29 P-2IG4A1QW 1971031104980001 SANDRIANSYAH L 4 11/4/1998 23 18-30 Ya 082179196876 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

30 P-2JR5YGMQ 1904021108960001 DEFIN L 4 11/8/1996 24 18-30 Ya 082266837813 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

31 P-2JMQE0FN 1901010709750001 RYAN VERERY WIJAYA BONG  L 4 7/9/1975 45 31-45 Ya 081377801778 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

1901015810770001
32 P-2LWERGMS JOANITA SOLICHIN  P 4 18-10-1977 43 31-45 Ya 08127174018 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

33 P-2QPUYDOC 1971052004730001 YUDI KUSTIAWAN  L 4 20-04-1973 48 46-59 Ya 081381048590 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

34 P-0XIEROO3 1971036508790001 SAFITRI P 4 8/25/1979 41 31-45 Ya 081995223763 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

1971050210760002
35 P-16Z4EUZD RODIKO L 4 10/2/1976 45 31-45 Ya 081367706842 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

1971030608850001
36 P-1ECDW2X6 BAYU ADI PRAJA  L 4 8/6/1985 36 31-45 Ya 081261711096 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

1971050501870001
37 P-1G3QB104 SUANDRI L 4 1/5/1987 34 31-45 Ya 081996920196 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

1905032106020001
38 P-1HOPAL65 EDY ALDIAN  L 4 6/21/2002 18 18-30 Ya 082280898372 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

39 Y-0133EMYW 1971024705000001 AISYAH RAHMASARI  P 4 5/7/2000 21 18-30 Ya 081261515998 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

40 P-1MVO1OHD 1971021804890002 YUDI APRIYANSYAH  L 4 4/18/1989 31 31-45 Ya 081263632021 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

41 P-1TJJCVL2 1971052412880001 CHAIRUL FATWA SAPUTRA  L 4 12/24/1988 32 31-45 Ya 082371670136 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2
42 P-1YHBOBM2 1901053004820008 DEDI MEN CHAN  L 4 4/30/1982 39 31-45 Ya 082112909888 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

43 P-22TWLE60 1901036011820001 DEWI SUNARTI  P 4 11/20/1982 39 31-45 Ya 082175000464 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

1971011507810006
44 P-211XKY8P FAHMI RIZANI  L 4 7/15/1981 39 31-45 Ya 081367114930 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

1971011209010002
45 P-2DFMPRDN RINGGA WIYANTO  L 4 9/12/2001 20 18-30 Ya 082375106268 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

46 P-2EQWC8EG 1971015812960002 DESSY KUMALASARI  P 4 12/18/1996 24 18-30 Ya 085369349443 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

1971034210990002
47 P-2G9EVK37 OKTAVIA P 4 10/2/1999 22 18-30 Ya 083190123492 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

48 P-2HVMOJFG 1971035307900002 YULIANI P 4 7/13/1990 31 31-45 Ya 085267678063 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

49 P-2MENIEU2 1971031606750002 CAKRA WIDADA  L 4 6/16/1976 44 31-45 Ya 087893891804 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

50 P-2P9BVMRP 1971040310020001 RACHMAT TORI AQILAH  L 4 10/3/2002 18 18-30 Ya 081368213383 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

51 P-3IXSHT0A 1971053105840006 IWAN NURVIANTO  L 4 31-05-1984 37 31-45 Ya 085267688884 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

1971054201780002
52 P-3KGI1IKW DISMIATI P 4 2/1/1978 43 31-45 Ya 082181569403 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178698390693 LANJUT VAKSIN 2

53 P-3LCSB6M1 1971030710830002 DEVIYANTO L 4 7/10/1983 37 31-45 Ya 085269295775 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178698390693 LANJUT VAKSIN 2

54 P-3M6ABQEX 1604071402950001 PERDIKA L 4 14-02-1995 26 18-30 Ya 082251406300 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178698390693 LANJUT VAKSIN 2

55 P-3MX7AOAC 1971050812880002 JULIANO DESTA  L 4 8/12/1988 32 31-45 Ya 085279422769 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178698390693 LANJUT VAKSIN 2

56 P-3NNMOBCC 1971032706850003 WENDY RULIYAN  L 4 27-06-1985 36 31-45 Ya 085311311585 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178698390693 LANJUT VAKSIN 2

57 P-3QCMJU1N 1901086910830001 JURAINI P 4 29-10-1983 37 31-45 Ya 081278464121 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178698390693 LANJUT VAKSIN 2

58 P-3R3GMG3E 1904015311000001 LULU KARIMAH  P 4 13-11-2000 20 18-30 Ya 08877383249 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178698390693 LANJUT VAKSIN 2

59 P-3S5GGRW9 1971030506880004 SYAHIRI L 4 5/6/1988 33 31-45 Ya 085758477121 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178698390693 LANJUT VAKSIN 2

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SABTU, 19-06-2021 PRA LANSIA 50-59

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 P-18JO77ZK 1971032002660002 PITRA.T  L 4 2/20/1966 51 46-59 Ya 081274741194 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

1971034211680001
2 P-1IXR3RCW EFI SASTRA  P 4 11/2/1968 53 46-59 Ya 081929072878 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

3 P-1KDE1M8Z 1971035112700001 LISTA KESUMA  P 4 12/11/1970 51 46-59 Ya 085788715131 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

P-1VAIOZH7
4 1971053103680001 SUKRISNO L 4 3/31/1966 55 46-59 Ya 082378099778 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

1971051210630002
5 P-1RSLG5O6 SYAMSU  L 4 10/12/1963 58 46-59 Ya 081373053575  19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SABTU, 19-06-2021 LANSIA

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-464124C1 3275032909580019 MARIHOT TUA SIMARMATA  L 5 9/29/1958 62 ≥60 Ya 085380286572 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

1971052504550002
2 S-9E952FB3 DARUL QUTNI ALI  L 5 4/25/1955 66 ≥60 Ya 082376646715 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

3 0 19-06-2021

4 0 19-06-2021

5 0 19-06-2021

6 0 19-06-2021

7 0 19-06-2021

8 0 19-06-2021

9 0 19-06-2021

10 0 19-06-2021

11 0 19-06-2021

12 0 19-06-2021

13 0 19-06-2021

14 0 19-06-2021

15 0 19-06-2021

16 0 19-06-2021

17 0 19-06-2021

18 0 19-06-2021

19 0 19-06-2021

20 0 19-06-2021

21 0 19-06-2021

22 0 19-06-2021

23 0 19-06-2021

24 0 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SABTU, 19-06-2021 BOC

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1971022306720001
1 P-3OCE5XK7 ENRICO L 4 23-06-1972 48 46-59 Ya 081271813682 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178698390693 LANJUT DOSIS 2

2 0 19-06-2021 BIOFARMA

3 0 19-06-2021 BIOFARMA

4 0 19-06-2021 BIOFARMA

5 0 19-06-2021 BIOFARMA

6 0 19-06-2021 BIOFARMA

7 0 19-06-2021 BIOFARMA

8 0 19-06-2021 BIOFARMA

9 0 19-06-2021 BIOFARMA

10 0 19-06-2021 BIOFARMA

11 0 19-06-2021 BIOFARMA

12 0 19-06-2021 BIOFARMA

13 0 19-06-2021 BIOFARMA

14 0 19-06-2021 BIOFARMA

15 0 19-06-2021 BIOFARMA

16 0 19-06-2021 BIOFARMA

17 0 19-06-2021 BIOFARMA

18 0 19-06-2021 BIOFARMA

19 0 19-06-2021 BIOFARMA

20 0 19-06-2021 BIOFARMA

21 0 19-06-2021 BIOFARMA

22 0 19-06-2021 BIOFARMA

23 0 19-06-2021 BIOFARMA

24 0 19-06-2021 BIOFARMA

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SABTU, 19-06-2021 BOC

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Q-0000H5TD 1971050603880001 6/3/1988 4 6/3/1988 33 31-45 Ya 081995417074 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178698390693 DOSIS LENGKAP
HENDRI

2 0 19-06-2021 BIOFARMA

3 0 19-06-2021 BIOFARMA

4 0 19-06-2021 BIOFARMA

5 0 19-06-2021 BIOFARMA

6 0 19-06-2021 BIOFARMA

7 0 19-06-2021 BIOFARMA

8 0 19-06-2021 BIOFARMA

9 0 19-06-2021 BIOFARMA

10 0 19-06-2021 BIOFARMA

11 0 19-06-2021 BIOFARMA

12 0 19-06-2021 BIOFARMA

13 0 19-06-2021 BIOFARMA

14 0 19-06-2021 BIOFARMA

15 0 19-06-2021 BIOFARMA

16 0 19-06-2021 BIOFARMA

17 0 19-06-2021 BIOFARMA

18 0 19-06-2021 BIOFARMA

19 0 19-06-2021 BIOFARMA

20 0 19-06-2021 BIOFARMA

21 0 19-06-2021 BIOFARMA

22 0 19-06-2021 BIOFARMA

23 0 19-06-2021 BIOFARMA

24 0 19-06-2021 BIOFARMA

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 21-06-2021 MASYARAKAT UMUM 18-49

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

P-9UUPYUU2
1 1971076610820001 EVARISTUS P 4 26-10-1982 39 31-45 Ya 081212366889 21-06-2021 BIOFARMA 21-06-2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

2 P-26CHPUWO 1971030201860004 ARIEF EKO HIDAYAT  L 4 2/1/1986 35 31-45 Ya 081373846389 21-06-2021 BIOFARMA 21-06-2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

3 P-27IRWK61 1971020312770003 HOTAMA RASYID  P 4 3/12/1977 44 31-45 Ya 085357216951 21-06-2021 BIOFARMA 21-06-2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

4 P-29H6LEIU 1971014108730003 KORIAH ATUN  P 4 1/8/1973 47 46-59 Ya 08317887525 21-06-2021 BIOFARMA 21-06-2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

5 Y-0131BQJ7 3173024809740008 LIVEDA SEPTIKA  P 4 8/9/1974 46 46-59 Ya 082310117732 21-06-2021 BIOFARMA 21-06-2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

6 P-2CCSZYEO 1971050712770002 MUHAMMAD DARMAWAN HARIANSYAH  L 4 7/12/1977 43 31-45 Ya 0811712177 21-06-2021 BIOFARMA 21-06-2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

7 P-2DFQ7SW1 1971055608780002 RENIE INAYAH  P 4 16-08-1978 42 31-45 Ya 081368402997 21-06-2021 BIOFARMA 21-06-2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

8 Y-0130TGWH 3171026910790003 SILVYA TAMSIL  P 4 29-10-1979 41 31-45 Ya 087820295199 21-06-2021 BIOFARMA 21-06-2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

9 P-2JXMQUAH 1971056008790001 BARBARA LOKA WARDHANY  P 4 20-08-1979 41 31-45 Ya 081369790008 21-06-2021 BIOFARMA 21-06-2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

10 P-2L61VHWC 1971054708780002 LENNY NIRMALA  P 4 7/8/1978 43 31-45 Ya 081272255662 21-06-2021 BIOFARMA 21-06-2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

11 P-2MIBN9UB 1971016506870001 NURLIATI P 4 25-06-1987 33 31-45 Ya 082178484928 21-06-2021 BIOFARMA 21-06-2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

12 P-2OER0M03 1901010207740004 MOHAMMAD MUTARAM  L 4 2/7/1974 47 46-59 Ya 081336626074 21-06-2021 BIOFARMA 21-06-2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

13 P-2TR0CM0Q 1904034105810001 SUBARIAH P 4 1/5/1981 40 31-45 Ya 081271552894 21-06-2021 BIOFARMA 21-06-2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

14 P-2UVBEL40 1971041109920001 SUPRAPNO P 4 11/9/1992 28 18-30 Ya 085925500900 21-06-2021 BIOFARMA 21-06-2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

15 P-2WIWPZJY 1971046505790001 TJHIA CUK HEN  P 4 25-05-1979 42 31-45 Ya 08373824981 21-06-2021 BIOFARMA 21-06-2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

16 P-2YK3ZVEL 1971040502830001 SUTARJONO L 4 5/2/1983 38 31-45 Ya 082170356199 21-06-2021 BIOFARMA 21-06-2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

17 P-30AKQX7C 1971034107010008 YULI RESTU. A  P 4 1/7/2001 19 18-30 Ya 085788715131 21-06-2021 BIOFARMA 21-06-2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

18 P-32M0Z9RV 1971014709950002 AI PHING  P 4 7/9/1995 25 18-30 Ya 087769660001 21-06-2021 BIOFARMA 21-06-2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

1971035602990002
19 P-34LEGTDC META SAFITRI  P 4 16-02-1999 22 18-30 Ya 0895417785522 21-06-2021 BIOFARMA 21-06-2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

20 P-36ASV4TQ 1971042506890001 WIWIN KASDINATA  L 4 25-06-1989 32 31-45 Ya 08789466939 21-06-2021 BIOFARMA 21-06-2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

21 P-38MS9QOJ 1971052012990001 M.FIQRI HIDAYAT  L 4 20-12-1999 21 18-30 Ya 082181491371 21-06-2021 BIOFARMA 21-06-2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

P-3ASJEB19 1971021201960001
22 JANUARISANANDA TRIYANDANI  L 4 1/1/1996 25 18-30 Ya 081272122595 21-06-2021 BIOFARMA 21-06-2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

1971042906920001
23 P-3CLJ2II4 YOGI PRANATA  L 4 29-06-1992 29 18-30 Ya 082281342421 21-06-2021 BIOFARMA 21-06-2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

24 P-3GHU1M9E 1971035002000002 FRANSISKA P 4 10/2/2000 21 18-30 Ya 081278186020 21-06-2021 BIOFARMA 21-06-2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

25 P-3IZGFDE6 1971056107750003 ANNISIA P 4 21-07-1975 45 31-45 Ya 085267979996 21-06-2021 BIOFARMA 21-06-2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

26 P-3O60BVJ4 1971015009830002 MEGAWATI P 4 10/9/1983 37 31-45 Ya 08117171187 21-06-2021 BIOFARMA 21-06-2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

27 P-3RA48CDC 1971021101940003 HERMAN L 4 11/1/1994 27 18-30 Ya 081278869775 21-06-2021 BIOFARMA 21-06-2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

28 P-3STJHLXQ 1901043006960001 DARARI ATIQI SANDER  L 4 30-06-1996 25 18-30 Ya 08509610004 21-06-2021 BIOFARMA 21-06-2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

29 P-3TZK60OY 1971031812940001 DEFIN L 4 8/12/1994 27 18-30 Ya 081368607643 21-06-2021 BIOFARMA 21-06-2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

30 P-3VTNWB24 1971015305910001 SULISTIAWANI P 4 20-05-1991 30 18-30 Ya 082183931670 21-06-2021 BIOFARMA 21-06-2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

31 P-3XJML2RJ 1901072205940001 DEVRI PRASETIA  L 4 22-05-1994 27 18-30 Ya 083160375776 21-06-2021 BIOFARMA 21-06-2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

32 B-E406DEB4 1901016006960004 DEVI YUNITA  P 4 20-06-1996 25 18-30 Ya 083175202532 21-06-2021 BIOFARMA 21-06-2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

33 P-42UIAJVK 1971036311940001 RANDY FERDIANTO  L 4 23-11-1994 26 18-30 Ya 087768620430 21-06-2021 BIOFARMA 21-06-2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

34 P-46KHNW0S 1904044707700002 KARTINI P 4 7/7/1970 50 46-59 Ya 081399833333 21-06-2021 BIOFARMA 21-06-2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

35 P-49R2RGQY 1971052210010001 RIANDA PATRA  L 4 22-10-2001 19 18-30 Ya 0895630670125 21-06-2021 BIOFARMA 21-06-2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

36 P-4JCS7SJA 1971032001000001 VIANI CHRISMA PANCAWATI  P 4 20-01-2000 21 18-30 Ya 081384514979 21-06-2021 BIOFARMA 21-06-2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

37 P-4L0SX7AX 1971045310990003 CHRISTIE ORLANDA  P 4 13-10-1999 21 18-30 Ya 083170193879 21-06-2021 BIOFARMA 21-06-2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

38 P-4MPCZKFO 1971021801880002 KIKI SAPUTRA  P 4 18-01-1988 33 31-45 Ya 082181550552 21-06-2021 BIOFARMA 21-06-2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

39 P-4ON4L37V 1971050801920003 FERRY YURENDRA  L 4 8/1/1992 29 18-30 Ya 081385876640 21-06-2021 BIOFARMA 21-06-2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

40 P-4QCSN6V1 1671012009790003 ARIF L 4 20-09-1979 41 31-45 Ya 085216061039 21-06-2021 BIOFARMA 21-06-2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

41 P-4TPKL3Y9 1971040311810020 JONI L 4 3/11/1981 39 31-45 Ya 085273063750 21-06-2021 BIOFARMA 21-06-2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2
1971032801850002
42 B-055B8891 DIDIK RIYANTO  L 4 28-01-1985 36 31-45 Ya 085279147785 21-06-2021 BIOFARMA 21-06-2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

43 P-4ZH7PQBV 1904012611820002 ASBULLAH L 4 26-11-1982 39 31-45 Ya 081317743792 21-06-2021 BIOFARMA 21-06-2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

44 P-51T7P7FR 1971023105950002 RIKY SEPTIANA  L 4 31-05-1995 26 18-30 Ya 081273980795 21-06-2021 BIOFARMA 21-06-2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

45 P-53TTQZRS 1904040108950001 DARIYAN BAGUS OKI  L 4 1/8/1995 25 18-30 Ya 081213443000 21-06-2021 BIOFARMA 21-06-2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

46 P-55RWHPTR 1971036407750002 LIANAWATI P 4 24-07-1975 45 31-45 Ya 081272085882 21-06-2021 BIOFARMA 21-06-2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

47 P-59AITDQS 1901040501940001 RUDI  P 4 11/7/1994 26 18-30 Ya 085279004668 21-06-2021 BIOFARMA 21-06-2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

48 P-5B26TS67 1606076808880003 DEWI SRIANI  P 4 28-08-1988 32 31-45 Ya 085378198757 21-06-2021 BIOFARMA 21-06-2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

49 P-5C4NBDCK 1901081104930001 MUHAMAD SARKOWI  L 4 11/4/1993 28 18-30 Ya 081273152828 21-06-2021 BIOFARMA 21-06-2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

50 Q-6FE429A7 3374111903760005 NUR AHMAD SAFUDIN  L 4 19-03-1976 45 31-45 Ya 081325764199 21-06-2021 BIOFARMA 21-06-2021 24002921 16174413672908 DOSIS LENGKAP

51 P-5E7XCLJL 1971042904840001 ASNUR SYAFEI  L 4 24-04-1984 37 31-45 Ya 085369955559 21-06-2021 BIOFARMA 21-06-2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

52 P-5F5FMJWR 1971050810970001 NUGRAH RACHMAT ZABARI  L 4 8/10/1997 23 18-30 Ya 085788459856 21-06-2021 BIOFARMA 21-06-2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

53 P-5G6F4LPI 3173074905980001 ANNISA NUR RAHMI  P 4 9/5/1998 23 18-30 Ya 081233926447 21-06-2021 BIOFARMA 21-06-2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

54 S-09454BF3 1671012803850005 AKHMAD MARDIANSYAH  L 4 28-03-1985 36 31-45 Ya 081372308330 21-06-2021 BIOFARMA 21-06-2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

55 P-5L584UM8 1904022903880002 ROBI FIRMANSYAH  L 4 29-03-1988 33 31-45 Ya 085208884911 21-06-2021 BIOFARMA 21-06-2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

1971014110780003
56 P-28RL1IXM BOEN, SUI MOI  P 4 10/1/1978 44 31-45 Ya 083800685483 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

57 S-BA685859 1604100204880010 APRIZAL L 4 4/2/1988 33 31-45 Ya 081271373335 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

1971053012760001
58 P-2I8N9PNO HASAN L 4 12/30/1976 45 31-45 Ya 081365661294 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

59 Y-0130PBJF 1971041710740004 HENDRA L 4 10/17/1974 47 46-59 Ya 085156161009 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

60 P-2LCAQ13L 1971012401740002 KANTONO SUTEJO  L 4 1/24/1974 47 46-59 YA 081367706872 6/21/2021 BIOFARMA 6/21/2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

61 Y-012ZD4X5 3174105010780014 INDRI SURYA EKANINGRUM  P 4 10/10/1978 42 31-45 Ya 081519209494 6/21/2021 BIOFARMA 6/21/2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

62 W-00002DQJ 3578060410800002 LUQMAN SYARIEF  L 4 10/4/1980 41 31-45 Ya 081268813983 6/21/2021 BIOFARMA 6/21/2021 24002921 16178431058656 DOSIS VAKSIN LENGKAP

63 P-2Q8I4DGP 1971046509790002 BUN, A NON  P 4 9/25/1979 42 31-45 Ya 08127373930 6/21/2021 BIOFARMA 6/21/2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

1971011108770002
64 P-2S5R25SO LIE ON PHIN  L 4 8/11/1977 44 31-45 YA 08127381271 6/21/2021 BIOFARMA 6/21/2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

65 P-2UR9JV3M 1904035907820003 MARINY  P 4 7/16/1982 39 31-45 YA 082183222302 6/21/2021 BIOFARMA 6/21/2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

1971042710880002
66 P-2XD5VLWW ANDI WEINATA  L 4 10/27/1988 33 31-45 Ya 087769660001 6/21/2021 BIOFARMA 6/21/2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

67 P-30C05PQ3 1971036908940003 INTAN PRAMITHA  P 4 8/29/1994 26 18-30 Ya 08223154100 6/21/2021 BIOFARMA 6/21/2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

68 P-32SE1Y3Z 1202126909000001 NARTAULI SIMANJUNTAK  P 4 9/29/2000 20 18-30 YA 082182631897 6/21/2021 BIOFARMA 6/21/2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

69 P-366AT9N4 1901044710830004 OKTAVIANY P 4 10/7/1983 38 31-45 YA 081373915256 6/21/2021 BIOFARMA 6/21/2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

TOMY RIVALDY
70 P-3AY8SECY 1901042012940006 L 4 12/20/1994 26 18-30 Ya 082183898983 6/21/2021 BIOFARMA 6/21/2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

71 P-3DR4A97H 1901021009920003 MAWARDI L 4 9/10/1992 29 18-30 Ya 085788045657 6/21/2021 BIOFARMA 6/21/2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

1971036908710003
72 P-3GHC7IFQ MIMI  P 4 8/29/1971 49 46-59 Ya 081373678882 6/21/2021 BIOFARMA 6/21/2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

73 P-3IF1SJ2R 1971043107770001 INDRA GUNAWAN  L 4 7/31/1977 45 31-45 Ya 081367606158 6/21/2021 BIOFARMA 6/21/2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

74 P-3KLFRYEQ 1971031103800002 TONY L 4 3/11/1980 41 31-45 Ya 085266606087 6/21/2021 BIOFARMA 6/21/2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

75 P-3MRGBYC0 1971015012900004 CRISTIEN  P 4 12/10/1990 31 31-45 YA 082176281742 6/21/2021 BIOFARMA 6/21/2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

76 P-3PY4HM3H 1971010510730001 ISBANDI L 4 10/5/1973 48 46-59 YA 082178458792 6/21/2021 BIOFARMA 6/21/2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

77 P-3VX8ASNE 1904013105900002 RYAN HARDIANSYAH  L 4 5/31/1990 31 31-45 Ya 0895603138694 6/21/2021 BIOFARMA 6/21/2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

1901014405810002
78 B-49DFA4C8 SARI WAHYUNINGRUM  P 4 5/4/1981 40 31-45 Ya 081991668990 6/21/2021 BIOFARMA 6/21/2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

79 P-3ZQCM03J 1971035503030003 MARLIKA DARAWITA  P 4 3/15/2003 18 18-30 Ya 082373626762 6/21/2021 BIOFARMA 6/21/2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

80 B-0ECCA43A 1901075111880002 SISKA P 4 11/11/1988 33 31-45 Ya 087794238671 6/21/2021 BIOFARMA 6/21/2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

81 P-495LFIOH 3173052011830005 VERNERDI L 4 11/20/1983 37 31-45 YA 081282222851 6/21/2021 BIOFARMA 6/21/2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

82 B-D321DA37 1971052809830002 YONES HOLMAN  L 4 9/28/1983 37 31-45 Ya 08127889954 6/21/2021 BIOFARMA 6/21/2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

3314112601000005
83 S-2DB27B21 IGNATIUS ADJI SISWANTORO  L 4 1/26/2000 21 18-30 YA 082348343005 6/21/2021 BIOFARMA 6/21/2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

84 B-9E5676C1 1901042403970002 MUHAMMAD NAHRUL ILMI  L 4 3/24/1997 24 18-30 Ya 082179756283 6/21/2021 BIOFARMA 6/21/2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

85 P-532N0C6Y 1971050908950002 MUHAMMAD FADHILLAH  L 4 8/9/1995 26 18-30 Ya 082297020214 6/21/2021 BIOFARMA 6/21/2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

1971050112000002 01-12-2000
86 P-563LDOJ9 ZANADA ADITYA  L 4 20 18-30 Ya 081440067807 6/21/2021 BIOFARMA 6/21/2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

1971043112880001
87 B-D534DFBC DADANG SUPRIYATNA  L 4 12/31/1988 32 31-45 Ya 085267657859 6/21/2021 BIOFARMA 6/21/2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

1904020309960001
88 P-5ASYBTBY LIEO SEPTERIAWAN  L 4 9/3/1996 24 18-30 Ya 081920102443 6/21/2021 BIOFARMA 6/21/2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

89 P-5C3D6HLJ 5304097011960001 DEMETRIANA BUBU  P 4 11/30/1995 25 18-30 Ya 082178602620 6/21/2021 BIOFARMA 6/21/2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

90 P-5DZXVSMG 1971015602740004 LENY MARLENY  P 4 2/16/1974 47 46-59 Ya 085273907576 6/21/2021 BIOFARMA 6/21/2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

3173077107700004
91 P-5FQODG5O DIAN HAYATI  P 4 7/31/1970 50 46-59 Ya 082289901299 6/21/2021 BIOFARMA 6/21/2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2
92 P-5GT9WLS9 3173071305020005 RIZKY NUR RIDWANSYAH  L 4 5/13/2002 19 18-30 Ya 082282220738 6/21/2021 BIOFARMA 6/21/2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

93 P-5HSQBLFT 1901044806940003 SANTIYANA  P 4 6/8/1994 27 18-30 YA 085609356305 6/21/2021 BIOFARMA 6/21/2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

94 P-5JR3PUBM 1971035907740001 THIAN MIE WAN  P 4 7/29/1969 52 46-59 Ya 0895605094871 6/21/2021 BIOFARMA 6/21/2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 21-06-2021 PRA LANSIA 50-59

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-0EDADD83 1904021011570002 MAWARDI S  L 4 10/11/1957 62 ≥60 Ya 085369691896 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178431058656 DOSIS LENGKAP

2 S-8E77D227 1801046506580001 ZURAIDA  P 4 19-09-1958 63 ≥60 Ya 082185242094 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

17-07-1944
3 S-021AFDB8 1904021707440001 KOSIM L 4 76 ≥60 Ya 082287068944 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

4 S-EB6EDA35 1971015302590001 TJIOE MUK LOI  P 4 2/13/1959 62 ≥60 Ya 085211925155 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

6 0 19-06-2021 BIOFARMA

7 0 19-06-2021 BIOFARMA

8 0 19-06-2021 BIOFARMA

9 0 19-06-2021 BIOFARMA

10 0 19-06-2021 BIOFARMA

11 0 19-06-2021 BIOFARMA

12 0 19-06-2021 BIOFARMA

13 0 19-06-2021 BIOFARMA

14 0 19-06-2021 BIOFARMA

15 0 19-06-2021 BIOFARMA

16 0 19-06-2021 BIOFARMA

17 0 19-06-2021 BIOFARMA

18 0 19-06-2021 BIOFARMA

19 0 19-06-2021 BIOFARMA

20 0 19-06-2021 BIOFARMA

21 0 19-06-2021 BIOFARMA

22 0 19-06-2021 BIOFARMA

23 0 19-06-2021 BIOFARMA

24 0 19-06-2021 BIOFARMA

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 21-06-2021 PRA LANSIA 50-59

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 P-24FIC2DP 1971016702700001 PATINI P 4 27-02-1970 51 46-59 Ya 082282288009 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

2 P-1WWXM1TE 1971051511610001 ROLAND HERUSTIANTA  L 4 15-11-1961 59 46-59 Ya 082374433545 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

3 P-2QK25BDQ 1971041311690001 JIMMY COPIN  L 4 13-11-1969 52 46-59 Ya 085925778585 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

4 P-3LTQX0ZN 1971016008670001 BUN ME KHIUN  P 4 20-06-1967 54 46-59 Ya 081369751116 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

5 P-5H1NNJSM 1971051908640001 MULYADI L 4 19-08-1964 57 46-59 Ya 085265034780 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

6 P-5IDOHSQA 3173041901700005 TEDY HIJANTO  L 4 19-01-1970 51 46-59 Ya 083175785008 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

7 P-45GYIFXY 1904040508670001 HIDAYAT L 4 8/5/1967 54 46-59 Ya 081399833333 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

8 P-4ICQ9IKI 1971056712620004 ROSITA P 4 12/27/1962 58 46-59 Ya 085366169995 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

9 P-4M9NLOST 1971056312690001 ISHINDARTI P 4 12/23/1969 52 46-59 Ya 085273271460 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

10 P-3T1GHLII 1971032708610002 LIAUW KON SIONG  L 4 8/27/1961 59 46-59 Ya 08127888638 19-06-2021 BIOFARMA 19-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

11 0 19-06-2021 BIOFARMA

12 0 19-06-2021 BIOFARMA

13 0 19-06-2021 BIOFARMA

14 0 19-06-2021 BIOFARMA

15 0 19-06-2021 BIOFARMA

16 0 19-06-2021 BIOFARMA

17 0 19-06-2021 BIOFARMA

18 0 19-06-2021 BIOFARMA

19 0 19-06-2021 BIOFARMA

20 0 19-06-2021 BIOFARMA

21 0 19-06-2021 BIOFARMA

22 0 19-06-2021 BIOFARMA

23 0 19-06-2021 BIOFARMA

24 0 19-06-2021 BIOFARMA

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 22-06-2021 MASYARAKAT UMUM 18-49 TAHUN

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

P-7IFZASNL
1 1971050912930001 GUNTUR CAHYADI  L 4 9/12/1993 27 18-30 Ya 081272129229 22-06-2021 BIOFARMA 22-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

2 P-7J3FIG61 1971055507810004 DWI PUJIASTUTI  P 4 15-07-1981 39 31-45 Ya 085273169888 22-06-2021 BIOFARMA 22-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

3 P-7JMCBRCM 1971036706860003 SRI ANGGARA  P 4 27-06-1986 34 31-45 Ya 082183589696 22-06-2021 BIOFARMA 22-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

4 P-7K9HYRCF 1971032512830003 RUDI PERMADI  L 4 25-12-1983 37 31-45 Ya 082320289119 22-06-2021 BIOFARMA 22-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

1971056904980001
5 P-7L3ZJ1B0 SILFIA CIA  P 4 29-04-1998 23 18-30 Ya 081271085477 22-06-2021 BIOFARMA 22-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

6 P-7Q0DKRY9 1971050806770004 M.DAHLAN  P 4 8/6/1977 44 31-45 Ya 08117179706 22-06-2021 BIOFARMA 22-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

7 P-7QT5OF3U 1971045709710002 TJHUNG TJAW KHIM  P 4 17-09-1971 49 46-59 Ya 081273453405 22-06-2021 BIOFARMA 22-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

8 P-7T8NXDX5 3209042912010001 MUHAMMAD MAULANA RIZQI  L 4 29-12-2001 19 18-30 Ya 083154654374 22-06-2021 BIOFARMA 22-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

9 P-7UHPIMYK 1971014609940001 OLIVIA SEPFANI  P 4 6/9/1994 26 18-30 Ya 082182858475 22-06-2021 BIOFARMA 22-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

P-7VBW7K4T
10 1971046012740003 SUYATMI P 4 20-12-1974 46 46-59 Ya 082179830970 22-06-2021 BIOFARMA 22-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

11 P-7W6HJY2V 1971036705830001 WANTI  P 4 27-05-1983 38 31-45 Ya 087748454792 22-06-2021 BIOFARMA 22-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

12 P-804JF4FU 1903034805000006 HANA ELFIANA  P 4 8/8/2000 21 18-30 Ya 081379024583 22-06-2021 BIOFARMA 22-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

1971035611900001
13 P-BVRRHNSF NOVIRA UTAMI  P 4 16-11-1990 30 18-30 Ya 085268801585 22-06-2021 BIOFARMA 22-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

14 P-83IJBMFL 1971041010940002 OKTA NUGRAHA  L 4 10/10/1994 26 18-30 Ya 081995571214 22-06-2021 BIOFARMA 22-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

15 P-1RZRAJ02 1971030610940001 ADRIAN TRIANTO  L 4 6/10/1994 26 18-30 Ya 085268456216 22-06-2021 BIOFARMA 22-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

16 P-8ASROUX0 1971032506990002 STANLEY RANGGA RAWUNG  L 4 25-06-1999 22 18-30 Ya 082186093343 22-06-2021 BIOFARMA 22-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

17 P-8C3KBHQA 1971136804780001 APRELESI P 4 28-04-1978 43 31-45 Ya 081367063540 22-06-2021 BIOFARMA 22-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

18 P-8ENYR81J 3209201207750006 ABDUL GHANI  L 4 12/7/1975 45 31-45 Ya 081395682228 22-06-2021 BIOFARMA 22-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

19 P-8GFULWB2 1971021204790003 SURYA L 4 12/4/1979 42 31-45 Ya 081367709883 22-06-2021 BIOFARMA 22-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

20 Y-0131G5ZS 3171045112010006 STEPHANIE RENATA  P 4 11/12/2001 19 18-30 Ya 081367693509 22-06-2021 BIOFARMA 22-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

21 P-8J0KFALH 1971045710840001 RITA P 4 17-10-1984 36 31-45 Ya 081377616263 22-06-2021 BIOFARMA 22-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

22 P-8KWE0WKK 1971032007710001 LIU JUN PHIN  L 4 20-07-1971 49 46-59 Ya 085268235678 22-06-2021 BIOFARMA 22-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

23 Y-0131LS76 3173056203781002 TJEN GIOK WEN  P 4 22-03-1978 33 31-45 Ya 081367693509 22-06-2021 BIOFARMA 22-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

24 P-8P38BSDA 1904010406950002 YANDI JUNIAWAN  L 4 4/6/1995 26 18-30 Ya 083175008000 22-06-2021 BIOFARMA 22-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

25 P-8Q3VICIR 1901060101940001 RANDY SYAH PRATAMA  L 4 1/1/1997 24 18-30 Ya 081272914224 22-06-2021 BIOFARMA 22-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

26 P-8RLJ4LPO 1971044204820002 YANTI P 4 2/4/1982 39 31-45 Ya 081388263433 22-06-2021 BIOFARMA 22-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

27 P-8WE0NM3E 1971017010730002 TJEN NGIAT NIE  P 4 30-10-1973 47 46-59 Ya 08127854817 22-06-2021 BIOFARMA 22-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

28 P-8YMCNHWA 1971035707770001 DARLINAINI  P 4 17-07-1977 43 31-45 Ya 081377890917 22-06-2021 BIOFARMA 22-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

29 P-90NWEBV4 1971055007780002 YULYANA P 4 10/7/1978 42 31-45 Ya 082180030820 22-06-2021 BIOFARMA 22-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

30 P-938HM7AB 1904020609800001 MORKAN L 4 6/9/1982 38 31-45 Ya 085267678884 22-06-2021 BIOFARMA 22-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

31 P-96UHIYLP 3173051105031001 NICHOLAS SEBASTIAN ANWARI  L 4 11/5/2003 1/17/1900 18-30 Ya 085664652360 22-06-2021 BIOFARMA 22-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

32 P-9FHSNBLP 1971041009790005 KUAN KUAN  L 4 10/6/1979 42 31-45 Ya 082300077796 22-06-2021 BIOFARMA 22-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

33 P-9GRB5UVA 1971031312800001 JUNAIDI L 4 13-12-1980 40 31-45 Ya 085215555888 22-06-2021 BIOFARMA 22-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

34 P-9HWKWR1F 1901012506800005 TOMY JARWADI  L 4 25-06-1980 41 31-45 Ya 082175191980 22-06-2021 BIOFARMA 22-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

35 P-9J3A5P6R 1904022304850001 KORNELIUS IRAWAN  L 4 23-04-1985 36 31-45 Ya 081929143500 22-06-2021 BIOFARMA 22-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

36 P-9KLIXCAC 1971044610870001 CICILIA P 4 6/10/1987 33 31-45 Ya 082186451166 22-06-2021 BIOFARMA 22-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

37 P-7NUOOH10 1971035603010002 DWI NITA MARDIANI  p 4 3/16/2001 20 18-30 Ya 082253575834 6/22/2021 BIOFARMA 6/22/2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

38 P-7R8QIK45 1971015810810001 MONALISA P 4 10/18/1981 40 31-45 Ya 085384950387 6/22/2021 BIOFARMA 6/22/2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

3209041606840011
39 P-7SEN0OF0 ADE SAYYIDINA  L 4 7/16/1984 36 31-45 Ya 08978447887 6/22/2021 BIOFARMA 6/22/2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

40 P-7TL2YUPU 1971036803770001 TITI SUSILAWATI  P 4 3/28/1977 44 31-45 Ya 082181993100 6/22/2021 BIOFARMA 6/22/2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

41 P-7UGARVRT 3209125508890006 SHERLY AGUSTIN  P 4 8/15/1989 32 31-45 Ya 08112400378 6/22/2021 BIOFARMA 6/22/2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2
42 P-7VS2BSYA 1971012304940001 bill andreas  L 4 4/23/1994 27 18-30 Ya 081287572450 6/22/2021 BIOFARMA 6/22/2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

43 P-7X07O4BF 1971032609740001 TOMMY NUGROHO, LU  L 4 9/26/1974 47 46-59 Ya 085381951992 6/22/2021 BIOFARMA 6/22/2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

44 S-F7E5047C 3175026409960006 OLIVERA SITI NATAZA SSi  P 4 9/24/1996 24 18-30 Ya 087880781996 6/22/2021 BIOFARMA 6/22/2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

45 P-7ZHVDSUA 1971056907880002 YOLA KURNIANINGSIH  P 4 7/29/1988 33 31-45 Ya 081287908434 6/22/2021 BIOFARMA 6/22/2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

46 P-80VG7RNK 1807132607880003 RONI AFI  L 4 7/26/1988 33 31-45 Ya 081370043420 6/22/2021 BIOFARMA 6/22/2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

47 P-87Q9A9V4 1971034207780006 ROMLAH FITRI  P 4 7/2/1978 43 31-45 Ya 082182199066 6/22/2021 BIOFARMA 6/22/2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

48 P-8A6KZBVU 1901046807950003 NURHIJATI P 4 7/28/1995 26 18-30 Ya 085838626050 6/22/2021 BIOFARMA 6/22/2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

49 P-8FRIR0QP 1971050809880002 DIAN FRATAMA  L 4 9/8/1988 33 31-45 Ya 087898982106 6/22/2021 BIOFARMA 6/22/2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

50 P-8KCWHTIT 1971046305900001 LINDA P 4 5/23/1990 31 31-45 Ya 085268566764 6/22/2021 BIOFARMA 6/22/2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

51 P-8MCRAFGJ 1971044411920001 NOFITA  P 4 11/4/1992 29 18-30 Ya 089523591449 6/22/2021 BIOFARMA 6/22/2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

52 P-D314UJPH 1971041201770001 MUHAMMAD SOLIHIN  L 4 1/12/1977 44 31-45 Ya 085268264499 6/22/2021 BIOFARMA 6/22/2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

53 P-8OUKBJL6 1971042803920001 LEO FERDY  L 4 3/28/1992 29 18-30 Ya 081271356233 6/22/2021 BIOFARMA 6/22/2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

54 S-62474639 1971040311770001 Rusli L 4 11/8/1977 44 31-45 Ya 081368938212 6/22/2021 BIOFARMA 6/22/2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

55 P-8RR8UJ7L 1905041404890001 SAID FAUZI  L 4 4/14/1989 32 31-45 Ya 085381464547 6/22/2021 BIOFARMA 6/22/2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

56 P-8TKDUQDQ 1971055209020002 stephanie maudyna  P 4 9/12/2002 18 18-30 Ya 083179140677 6/22/2021 BIOFARMA 6/22/2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

57 P-8XKNHU2I 3671055306770009 SURYANI P 4 6/13/1977 44 31-45 Ya 08127854817 6/22/2021 BIOFARMA 6/22/2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

58 P-8Z82KNGC 1971055601860001 VETILY P 4 1/16/1986 35 31-45 Ya 08526767032 6/22/2021 BIOFARMA 6/22/2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

59 P-91MSBUX2 1971046510020001 ANNISA DHIA SRI RAHAYU  P 4 10/25/2002 18 18-30 Ya 0895627437447 6/22/2021 BIOFARMA 6/22/2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

60 P-93AP7EBV 1971011107940001 INDRA KURNIAWAN  L 4 7/30/1994 27 18-30 Ya 081272940664 6/22/2021 BIOFARMA 6/22/2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

MEIRIANA LOEIDIJANTO
61 P-95RAQ7KO 3173056005770006 p 4 5/20/1977 44 31-45 Ya 085269370888 6/22/2021 BIOFARMA 6/22/2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

62 P-9FCGPTY0 1971044401780002 AI FIE  p 4 1/4/1978 43 31-45 Ya 082300077796 6/22/2021 BIOFARMA 6/22/2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

63 P-9GHRZOPF 1971011512900004 ZULKIFLI  L 4 12/15/1990 31 31-45 Ya 089627177311 6/22/2021 BIOFARMA 6/22/2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

64 P-9I0IGJMD 1971036706830001 UMILATUN P 4 6/27/1983 37 31-45 Ya 085215555888 6/22/2021 BIOFARMA 6/22/2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

65 P-9JXKHP84 1971017003870001 LYDIA SARI  P 4 3/30/1987 34 31-45 Ya 085266146688 6/22/2021 BIOFARMA 6/22/2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

66 P-9LI2VNX8 1971012704810002 YOPPY L 4 4/27/1981 40 31-45 Ya 081271223630 6/22/2021 BIOFARMA 6/22/2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 22-06-2021 PRA LANSIA 50-59 TAHUN

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 P-7RSUIW4K 1971055611690002 ERNAWATI P 4 16-11-1969 50 46-59 Ya 081210705938 22-06-2021 BIOFARMA 22-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

2 P-7X7CEPTL 1971055306660001 TJU JUN MOI  P 4 13-06-1966 55 46-59 Ya 087797267068 22-06-2021 BIOFARMA 22-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

3 P-7Y3TVAST 1971052411670001 HON HOI PIAN  L 4 24-11-1967 53 46-59 Ya 081995427608 22-06-2021 BIOFARMA 22-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

4 P-7YYNEECR 3175024907630002 RITA HELDA  P 4 9/7/1963 57 46-59 Ya 081318137763 22-06-2021 BIOFARMA 22-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

5 P-885JNMBZ 1971055404660001 ROAITI P 4 14-04-1966 55 46-59 Ya 0813173559566 22-06-2021 BIOFARMA 22-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

6 P-8TC2RMQX 1971035812660001 EFFY RAMAWATI  P 4 18-12-1966 54 46-59 Ya 081367279890 22-06-2021 BIOFARMA 22-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

1971035502640001
7 P-8V030XZT ELLY FIRTIANI  P 4 15-02-1964 57 46-59 Ya 082178865065 22-06-2021 BIOFARMA 22-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

8 P-94FWE1GP 1971055305670001 DYAH WAHYUNINGRUM  P 4 13-05-1967 54 46-59 Ya 082297020133 22-06-2021 BIOFARMA 22-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

9 P-7N82RLRO 1971032503710001 ANDI RIYATNA L 4 3/25/1971 50 46-59 Ya 082377229971 6/22/2021 BIOFARMA 6/22/2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

10 P-AB31QS4Q 1971010307610001 TJIA TJIN FOENG  L 4 7/3/1961 59 46-59 Ya 081367534025 6/22/2021 BIOFARMA 6/22/2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

11 P-85OOCKG6 1971055203620001 ASMAWATI P 4 3/12/1962 59 46-59 Ya 081270411927 6/22/2021 BIOFARMA 6/22/2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

1971036401630001
12 P-8BGMEUYB BUN A NIE  P 4 1/24/1963 58 46-59 Ya 081265577129 6/22/2021 BIOFARMA 6/22/2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

13 P-8DTHWJKT 1971036908680001 KESIH P 4 8/29/1968 52 46-59 Ya 085377667709 6/22/2021 BIOFARMA 6/22/2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

14 P-8VLGYL9O 1971021910670001 DIKI ABDUL SIDIK  L 4 10/19/1967 54 46-59 Ya 087712211222 6/22/2021 BIOFARMA 6/22/2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

15 0 22-06-2021 BIOFARMA 22-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

16 0 22-06-2021 BIOFARMA 22-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

17 0 22-06-2021 BIOFARMA 22-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

18 0 22-06-2021 BIOFARMA 22-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

19 0 22-06-2021 BIOFARMA 22-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

20 0 22-06-2021 BIOFARMA 22-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

21 0 22-06-2021 BIOFARMA 22-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

22 0 22-06-2021 BIOFARMA 22-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

23 0 22-06-2021 BIOFARMA 22-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

24 0 22-06-2021 BIOFARMA 22-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

25 0 22-06-2021 BIOFARMA 22-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

26 0 22-06-2021 BIOFARMA 22-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

27 0 22-06-2021 BIOFARMA 22-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

28 0 22-06-2021 BIOFARMA 22-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

29 0 22-06-2021 BIOFARMA 22-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

30 0 22-06-2021 BIOFARMA 22-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

31 0 22-06-2021 BIOFARMA 22-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

32 0 22-06-2021 BIOFARMA 22-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

33 0 22-06-2021 BIOFARMA 22-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

34 0 22-06-2021 BIOFARMA 22-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

35 0 22-06-2021 BIOFARMA 22-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

36 0 22-06-2021 BIOFARMA 22-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

37 0 22-06-2021 BIOFARMA 22-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

38 0 22-06-2021 BIOFARMA 22-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

39 0 22-06-2021 BIOFARMA 22-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

40 0 22-06-2021 BIOFARMA 22-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

41 0 22-06-2021 BIOFARMA 22-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2


42 0 22-06-2021 BIOFARMA 22-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

43 0 22-06-2021 BIOFARMA 22-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

44 0 22-06-2021 BIOFARMA 22-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

45 0 22-06-2021 BIOFARMA 22-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

46 0 22-06-2021 BIOFARMA 22-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

47 0 22-06-2021 BIOFARMA 22-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

48 0 22-06-2021 BIOFARMA 22-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

49 0 22-06-2021 BIOFARMA 22-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

50 0 22-06-2021 BIOFARMA 22-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 22-06-2021 ODGJ

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 P-7NHSUCSO 1971036008860003 AGUSTINA SIREGAR  P 4 20-08-1986 34 31-45 Ya 081995528123 22-06-2021 BIOFARMA 22-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 22-06-2021 SMA N 1 PANGKAL PINANG

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-AD25B89E 1971056702800001 MARTINI NANDACITA  P 2 2/27/1980 41 31-45 Ya 081278478380 6/22/2021 BIOFARMA 6/22/2021 24002921 16174413672908 LANJUT DOSIS 2

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 22-06-2021 LANSIA

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-6E3876E5 1971026307590001 SUDARTI P 4 23-07-1959 61 ≥60 Ya 081995528123 22-06-2021 BIOFARMA 22-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

2 Z-00016EU6 1971056802530002 NURWATI P 4 28-02-1953 68 ≥60 Ya 081279228388 22-06-2021 BIOFARMA 22-06-2021 24002921 16178431058656 22-06-2021 24002921 16178431058656 DOSIS LENGKAP

3 0

4 0

5 0

6 0

7 0

8 0

9 0

10 0

11 0

12 0

13 0

14 0

15 0

16 0

17 0

18 0

19 0

20 0

21 0

22 0

23 0

24 0

25 0

26 0

27 0

28 0

29 0

30 0

31 0

32 0

33 0

34 0

35 0

36 0

37 0

38 0

39 0

40 0

41 0
42 0

43 0

44 0

45 0

46 0

47 0

48 0

49 0

50 0

51 0

52 0

53 0

54 0

55 0

56 0

57 0

58 0

59 0

60 0

61 0

62 0

63 0

64 0

65 0

66 0

67 0

68 0

69 0

70 0

71 0

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 23-06-2021 MASYARKAT UMUM 18-49 TAHUN

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 P-0ZEVWRT4 1904035008990003 ANGGITA P 4 10/8/1999 21 18-30 Ya 082232948969 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692 LANJUT VAKSIN 2

2 P-128JSCZD 1605052106940005 AAN SAPUTRA  L 4 21-06-1994 27 18-30 Ya 085368327756 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692 LANJUT VAKSIN 2

3 P-163J8VW9 1904024707010003 DINDA SYABILLAH  P 4 7/7/2001 19 18-30 Ya 08974461855 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692 LANJUT VAKSIN 2

4 P-18FLOSRV 1971051306820003 YOGA YUNIZAR  P 4 13-06-1982 39 31-45 Ya 081179307093 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692 LANJUT VAKSIN 2

P-1BOVJM8W
5 1671055305810011 RENI MELIYANTI  P 4 13-05-1981 40 31-45 Ya 081368676124 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692 LANJUT VAKSIN 2

6 P-1DL1GDYN 1971042512810001 FRENZEN CHANESHA  L 4 9/6/2001 20 18-30 Ya 082280010964 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692 LANJUT VAKSIN 2

7 P-1FUHI69C 1971034411750001 NURHASYDAH  P 4 4/11/1975 45 31-45 Ya 088276277327 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692 LANJUT VAKSIN 2

8 P-1KP3ZMLK 1971014310860001 MERI KRISNAWATI  P 4 3/10/1986 34 31-45 Ya 081995200003 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692 LANJUT VAKSIN 2

9 P-1N2TZA9N 1971057108710001 S MASITOH  P 4 1/8/1971 49 46-59 Ya 085293442552 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692 LANJUT VAKSIN 2

10 P-1RAVBAOG 1971056002980001 HILDA PERTIWI  P 4 20-02-1998 23 18-30 Ya 083175121804 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692 LANJUT VAKSIN 2

11 P-1SS95ZCA 1971030711870003 BONG SUI SAN  L 4 7/11/1987 33 31-45 Ya 085267476733 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692 LANJUT VAKSIN 2

12 P-1UURSBKW 1971045707890001 YULIANI P 4 17-07-1989 31 31-45 Ya 082182987789 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692 LANJUT VAKSIN 2

13 P-1X1ETONP 1904032710980001 LUTFI OKTA MAHENDRA  L 4 27-10-1998 22 18-30 Ya 081379660031 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692 LANJUT VAKSIN 2

14 P-1ZCUI2PA 1971032204950001 ACHMAD FAHRIE  L 4 22-04-1995 26 18-30 Ya 081369344262 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692 LANJUT VAKSIN 2

15 P-22U7IYZT 1610071706000004 ARI KURNIA  L 4 17-06-2000 21 18-30 Ya 082269391545 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692 LANJUT VAKSIN 2

16 P-29Q0K0IU 1971014405010001 FAUZIAH SALSABILA PUTRI  P 4 4/5/2001 20 18-30 Ya 082175951520 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692 LANJUT VAKSIN 2

17 P-2C9AWHJK 1971041004790005 RYAN RIYANTO  L 4 3/3/1980 41 31-45 Ya 082278144244 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692 LANJUT VAKSIN 2

18 P-2EXSN05H 1971034810770003 BUN PIT YEN  P 4 10/8/1977 43 31-45 Ya 083802505707 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692 LANJUT VAKSIN 2

19 P-7HPDMO1F 1904020609790002 REO CHRISTI  L 4 6/9/1979 41 31-45 Ya 081373722286 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692 LANJUT VAKSIN 2

20 P-2J22AD9P 1971044111880001 YULIA NOVITA  P 4 1/11/1989 32 31-45 Ya 082289308118 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692 LANJUT VAKSIN 2

21 P-2LII7LKC 1971031905940002 RAFI ARGAWIDARNA  L 4 19-05-1994 27 18-30 Ya 085213216360 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692 LANJUT VAKSIN 2

22 Y-01310E0N 3171034510840005 AMALIA WAHYU RAFIKA  P 4 5/10/1984 36 31-45 Ya 082182892300 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692 LANJUT VAKSIN 2

23 P-2QIVZVOV 1904021308760002 BING ARNALDO  L 4 13-08-1976 44 31-45 Ya 081278098876 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692 LANJUT VAKSIN 2

24 P-2UH5BVMV 1971032005950002 MOHAMMAD DINO FARLINDO  L 4 20-05-1995 26 18-30 Ya 082373962546 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692 LANJUT VAKSIN 2

25 P-2WLYITR3 1602021505930007 AMRI FRANSISKA  L 4 14-04-1993 28 18-30 Ya 081271111782 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692 LANJUT VAKSIN 2

26 P-35HRIMPR 1603214107020002 HIKMA SAID  P 4 1/7/2002 19 18-30 Ya 085788697900 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692 LANJUT VAKSIN 2

27 P-3FXVIR6H 1971014609990004 REFI DELLA EL FAJRIN  P 4 6/9/1999 21 18-30 Ya 085893778632 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692 LANJUT VAKSIN 2

28 P-3IF9LHTQ 1971012804970001 RILO BAYUMI  L 4 28-04-1997 24 18-30 Ya 082279976132 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692 LANJUT VAKSIN 2

29 P-3LJCHQUS 1971030102840002 AHMAD SUPRIYANTO  L 4 1/2/1984 37 31-45 Ya 085383882315 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692 LANJUT VAKSIN 2

30 P-3OI3UL9I 1904054907900003 YULIANI P 4 9/7/1990 30 18-30 Ya 082269126802 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692 LANJUT VAKSIN 2

31 P-3QLHKFNE 1971012903880001 BUNANTO L 4 29-03-1988 33 31-45 Ya 085267286097 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692 LANJUT VAKSIN 2

32 P-3TI9QEKJ 1805186097950005 VALENTINA BR. SILITONGA  P 4 29-07-1995 25 18-30 Ya 081997448352 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692 LANJUT VAKSIN 2

33 P-3WCAJUBT 1971056607730001 HASTI MUDJIASTUTI  P 4 26-07-1973 47 46-59 Ya 083190127649 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692 LANJUT VAKSIN 2

1610046104860005
34 P-4GCQX2IQ NITA AFRIANI  P 4 21-04-1986 35 31-45 Ya 082182180676 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692 LANJUT VAKSIN 2

35 P-4JMUTMYA 1904032810920001 ABDI YASA  L 4 28-10-1992 29 18-30 Ya 082374294620 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692 LANJUT VAKSIN 2

36 P-4LVXYST6 1971044609020002 SHELLA CHANDRA  P 4 6/9/2002 18 18-30 Ya 082382334021 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692 LANJUT VAKSIN 2

37 P-4OE6B2CA 1971051611880001 MULYA PURNAMA  L 4 16-11-1988 32 31-45 Ya 085377843681 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692 LANJUT VAKSIN 2

38 P-4QQ836AX 1971050711970004 NOVAN ADI PUTRA  L 4 7/11/1997 23 18-30 Ya 083145329577 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692 LANJUT VAKSIN 2

39 P-4SS3CMAG 1971030111940002 YOGI SAPUTRA  L 4 1/11/1994 26 18-30 Ya 082175751919 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692 LANJUT VAKSIN 2

40 P-52EWU0AO 1971046109980001 VELIANI ANGGRAENI  P 4 21-09-1998 22 18-30 Ya 081271821993 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692 LANJUT VAKSIN 2

1971014310730002
41 P-0K7DC753 RATNA SARI  P 4 10/3/1973 48 46-59 Ya 082376681104 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2
42 P-0PBI4744 1971024605760001 MUANAH P 4 5/6/1976 45 31-45 Ya 082185611778 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

43 P-0R0FTO6U 1904020605940001 MARIO DEDY KURNIADI  L 4 5/6/1994 27 18-30 Ya 087893480146 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

44 P-0SLFFNT4 1904021107990004 RENDY KRISTIANTO  L 4 11/7/1999 22 18-30 Ya 088707072388 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

45 P-0U9MEYA4 1971011911780001 LAMRI  L 4 11/19/1978 44 31-45 Ya 083125651077 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

46 P-0VM9DQ83 1971030506800003 CANDRA L 4 6/5/1980 44 31-45 Ya 082179832179 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

47 P-0XJHEMX2 1971035409790003 AIFI P 4 9/14/1979 42 31-45 Ya 082185700705 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

48 P-10CO9ZWO 1971015107010003 CHRISTINE HIDAYAT  P 4 7/11/2001 19 18-30 Ya 082282708201 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

49 P-12WHU5J9 1971052706950002 CANDRA L 4 6/27/1995 25 18-30 Ya 082170923770 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

50 P-1593SWU1 1904041711900001 DJONSEN L 4 11/17/1990 30 18-30 Ya 085783972987 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

51 P-9RP5ECU1 1971035909010004 DEWI ANGGREANI  P 4 9/19/2001 20 18-30 Ya 082166829770 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

52 P-1C4NB5D3 1971041112720002 WELLY CHANESHA  L 4 12/11/1972 48 46-59 Ya 08117173177 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

1971036302990003
53 P-1EGPYVJ9 LILIAN ANGGELA BR  P 4 7/23/1999 22 18-30 Ya 088276237301 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

54 P-8IU424ON 1971044103960003 MELDA P 4 3/1/1996 25 18-30 Ya 081808755724 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

55 P-1K5R8KHW 1971012908850002 RIDWAN CANDRA  L 4 8/29/1985 36 31-45 Ya 085377233888 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

56 P-1N5EMYPG 1901025505840005 EMMA HARNIYA  P 4 5/15/1984 37 31-45 Ya 081373360787 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

57 P-1QTPKECV 1610072205930001 gusmawan L 4 5/22/1993 28 18-30 Ya 085764008051 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

58 P-1TRCQV3Y 1971045003880001 MERLING HARIYANI  P 4 3/10/1988 33 31-45 Ya 081212597710 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

59 P-1WKBH2RC 1971044808720003 ABI GAIL  P 4 8/8/1972 49 46-59 Ya 081271612685 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

60 P-205S1CJU 1610101608990002 DENI ULMAN  L 4 8/16/1999 22 18-30 Ya 083163677858 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

61 P-23JH7RO0 1971014208770002 TJEN NGIAT SU  P 4 8/2/1977 43 31-45 Ya 082268941100 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

VICTORIA JR SITORUS
62 P-28C6HZ2E 1971015806010001 P 4 6/18/2001 20 18-30 Ya 081377993888 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

63 P-2BPJZQWF 1971042402890001 FEBRIANDI HENDRA  L 4 2/24/1989 32 31-45 Ya 082282682538 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

64 P-2EMI5OKJ 1971054102970003 RIZKI RAMADHIANTI  P 4 2/1/1997 24 18-30 Ya 082175524294 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

65 P-2H96HJFJ 1971036511020004 WIDURI MIDARTA  P 4 11/25/2002 18 18-30 Ya 082178177877 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

66 P-2PDBV9P1 1971032303720005 TJHAU TJHAU  L 4 3/23/1972 49 46-59 Ya 081367735673 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

67 P-2SNGTUE9 1903045412860002 MITA P 4 12/14/1986 34 31-45 Ya 085285858566 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

1971056512720002
68 P-2VLZJGE6 Hayati  P 4 12/25/1972 48 46-59 Ya 081995557505 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

69 P-2Z0XD5Y4 1971054404940001 WINDA APRILANDA  P 4 4/4/1994 27 18-30 Ya 081995557505 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

70 P-34RFLKBA 1901011305920002 DIAR ZULKARNAIN  P 4 5/13/1992 29 18-30 Ya 082237131046 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

71 P-391Q6TYE 1971032802980002 FEBRI ARDIYANTO  L 4 2/28/1998 22 ≥60 Ya 085788456097 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

72 P-3MMUSY7F 1904023008880001 FANGCE L 4 8/30/1988 33 31-45 Ya 081367307616 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

73 S-0F6DE04D 3311090804920004 ARFIAN GRENOADI  L 4 4/8/1992 29 18-30 Ya 08164234734 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

74 P-3WE097VG 1971042808830001 KURNIAWAN AKBAR  L 4 8/28/1983 38 31-45 Ya 085215218739 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

75 P-40SLJSRZ 1971031707760004 Jon Ni  L 4 7/17/1976 46 46-59 Ya 083802350766 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

1971040810950001
76 P-4429ES5Q ANDRE L 4 10/8/1995 25 18-30 Ya 081369764500 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

77 P-4B46Q3GH 1904026710850001 WENNI OKTARINA  P 4 10/27/1985 35 31-45 Ya 082111480493 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

78 P-4E2UE0CH 1971035011910004 DONA HILDA CHAIRIE  P 4 11/10/1991 30 18-30 Ya 085279511579 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

79 P-4IABUKKG 1971042406010001 YUSUF TEGAR BAGASTIRA  L 4 6/24/2001 20 18-30 Ya 082281144786 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

80 P-3O4XJ5ZN 1971014608020001 NIVIA  P 4 6/22/2000 19 18-30 Ya 082280888017 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

81 P-4OCPSYIN 1971052503830003 INDRA BUDIYANTO  L 4 3/25/1983 36 31-45 Ya 085767144267 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

82 P-4RJ67ZIL 1610044909900003 MEGAWATI  P 4 10/4/1988 34 31-45 Ya 081276215791 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

83 P-4UYDKGJD 3201172008811001 IJON HIDAYAT  L 4 3/20/1981 40 31-45 Ya 085283614814 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

1971034609020003
84 P-4YJO8R37 RIZKY QUEEN ANBASTHA  P 4 9/6/2002 18 18-30 Ya 082182344947 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

85 P-52PKNA9O 1971047012860001 HERA WATI  P 4 12/30/1986 33 31-45 Ya 08569874240 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

86 P-55P7JR3P 1971041907910002 WINARDI L 4 7/19/1991 30 18-30 Ya 085379006500 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 23-06-2021 PRA LANSIA 50-59 TAHUN

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 P-31GJ6QD0 1971036104780002 ROAIMI P 4 8/2/1964 58 46-59 Ya 082371170860 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692 LANJUT VAKSIN 2

2 P-4AKCWWP7 1971045005640002 DENISA TJOANATHAN  P 4 10/5/1964 57 46-59 Ya 081319844211 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692 LANJUT VAKSIN 2

3 P-4V9JNMHO 1971010801680004 M OTTO GUNAWAN. P.S  L 4 8/1/1968 53 46-59 Ya 081377993888 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692 LANJUT VAKSIN 2

4 P-4ZUE7ZP0 1971044607630001 PHUNG, DJIT SIM  P 4 6/7/1963 57 46-59 Ya 081271821993 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692 LANJUT VAKSIN 2

5 P-54ZE24A6 1971046803650001 NORA WATI  P 4 3/7/1965 55 46-59 Ya 085269377097 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692 LANJUT VAKSIN 2

1971055812700001
6 P-0LMHNK33 BOEN NIE NIE  P 4 12/18/1970 50 46-59 Ya 08117888250 6/23/2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

7 P-0N3LFNT0 1971021702660001 SUPADMONO  L 4 2/17/1966 55 46-59 Ya 087894762971 6/23/2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

8 P-1A9VCU7X 1971051311680001 SUPRIYADI L 4 11/13/1968 52 46-59 Ya 081382654637 6/23/2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

1971041510680001
9 P-46K8LF9I DJIU FU  L 4 10/15/1968 54 46-59 Ya 085378631575 6/23/2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT VAKSIN 2

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 23-06-2021 NAKES

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Q-00017CKI 1904034107030057 MERRY KRISTIN  P 2 23-12-2002 18 18-30 Ya 082282226803 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692 DOSIS LENGKAP

2 Q-00017CKJ 1971055809980002 REMIZAR AL PADDLI  L 1 9/18/1998 22 18-30 Ya 085289327002 6/23/2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178431058656 6/23/2021 24002921 16178431058656 DOSIS LENGKAP

3 P-3GQSWZGZ 1971054210920003 HERDIANI P 1 10/2/1992 29 18-30 Ya 085722641685 6/23/2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178431058656 LANJUT DOSIS 2

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 23-06-2021 LANSIA

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-2E5C2906 1971044505570001 SIU KIM  P 4 5/5/1957 64 ≥60 Ya 082280089050 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692 LANJUT DOSIS 2

2 S-4D86E544 1971040508600003 SUKIANTO L 4 5/8/1960 60 ≥60 Ya 085310726060 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692 LANJUT DOSIS 2

1971035403530002
3 S-873C6815 LILI  P 4 14-03-1953 68 ≥60 Ya 085279511579 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692 LANJUT DOSIS 2

4 0 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692

5 0 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692

6 0 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692

7 0 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692

8 0 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692

9 0 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692

10 0 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692

11 0 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692

12 0 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692

13 0 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692

14 0 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692

15 0 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692

16 0 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692

17 0 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692

18 0 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692

19 0 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692

20 0 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692

21 0 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692

22 0 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692

23 0 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692

24 0 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692

25 0 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692

26 0 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692

27 0 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692

28 0 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692

29 0 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692

30 0 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692

31 0 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692

32 0 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692

33 0 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692

34 0 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692

35 0 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692

36 0 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692

37 0 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692

38 0 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692

39 0 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692

40 0 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692

41 0 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692


42 0 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692

43 0 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692

44 0 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692

45 0 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692

46 0 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692

47 0 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692

48 0 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692

49 0 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692

50 0 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692

51 0 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692

52 0 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692

53 0 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692

54 0 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692

55 0 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692

56 0 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692

57 0 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692

58 0 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692

59 0 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692

60 0 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692

61 0 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692

62 0 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692

63 0 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692

64 0 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692

65 0 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692

66 0 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692

67 0 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692

68 0 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692

69 0 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692

70 0 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692

71 0 23-06-2021 BIOFARMA 23-06-2021 24002921 16178416303692

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : JUM'AT, 25-06-2021 GEREJA HKBP

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Q-05D38C46 1971035710760001 Tianar Tampubolon  P 2 17-10-1976 44 31-45 Ya 082280427811 25-06-2021 ASRTA ZENECA 25-06-2021 ABV6522 1423111 DOSIS LENGKAP

2 Q-D8C1BD7B 1971037010020001 MIA OKTAPIANI SIHOTANG  P 2 30-10-2002 18 18-30 Ya 082169772362 25-06-2021 ASRTA ZENECA 25-06-2021 ABV6522 1423111 DOSIS LENGKAP

3 Q-2B9D256C 1971046410680001 RONDANG RAULI CLARA  P 2 24-10-1968 52 46-59 Ya 081367513538 25-06-2021 ASRTA ZENECA 25-06-2021 ABV6522 1423111 DOSIS LENGKAP

4 Q-5A8E6D17 1971041306690002 DARWIANTO SITUMORANG  L 2 13-06-1969 52 46-59 Ya 081261952020 25-06-2021 ASRTA ZENECA 25-06-2021 ABV6522 1423111 DOSIS LENGKAP

5 Q-57B72B6B 1971034702720004 RAULI HELLY FRIDA SILALAHI  P 2 7/2/1972 49 46-59 Ya 08127381600 25-06-2021 ASRTA ZENECA 25-06-2021 ABV6522 1423111 DOSIS LENGKAP

6 Q-57AF50D0 1971031612630001 RAJIN PURBA  L 2 16-12-1963 57 46-59 Ya 081368389888 25-06-2021 ASRTA ZENECA 25-06-2021 ABV6522 1423111 DOSIS LENGKAP

7 Q-DAFEF259 1971051109670002 MENLU PARDOSI  L 2 11/9/1967 53 46-59 Ya 081367383121 25-06-2021 ASRTA ZENECA 25-06-2021 ABV6522 1423111 DOSIS LENGKAP

8 Q-3076BB99 1905016104730004 RITA PANJAITAN  P 2 21-04-1973 58 46-59 Ya 082294980528 25-06-2021 ASRTA ZENECA 25-06-2021 ABV6522 1423111 DOSIS LENGKAP

9 Q-D91655E2 1971044408730002 HEPPY ELPRIDA GERLAND SILABAN  P 2 4/8/1973 47 46-59 Ya 081271324264 25-06-2021 ASRTA ZENECA 25-06-2021 ABV6522 1423111 DOSIS LENGKAP

10 Q-095E1562 3273241408760004 RONALD RESTON PANUTURI  L 2 14-08-1976 44 31-45 Ya 082391801490 25-06-2021 ASRTA ZENECA 25-06-2021 ABV6522 1423111 DOSIS LENGKAP

11 Z-0452E8D9 1216052106970003 YONATAN MARBUN  L 2 21-06-1997 24 18-30 Ya 081369343566 25-06-2021 ASRTA ZENECA 25-06-2021 ABV6522 1423111 DOSIS LENGKAP

12 Q-0814BA55 1971030501810002 DAVIT YAN VICTOR  L 2 5/1/1981 40 31-45 Ya 082280515516 25-06-2021 ASRTA ZENECA 25-06-2021 ABV6522 1423111 DOSIS LENGKAP

13 Q-5C189DE4 1971034306670002 ROTUA MARBUN  P 2 3/6/1967 54 46-59 Ya 081367229413 6/25/2021 ASRTA ZENECA 25-06-2021 ABV6522 1423111 DOSIS LENGKAP

14 Q-8243664A 1971032802620001 SAHALA LUMBAN GAOL  L 2 2/28/1962 59 46-59 Ya 081373044704 23-06-2021 ASRTA ZENECA 25-06-2021 ABV6522 1423111 DOSIS LENGKAP

15 Q-31C2D69A 1971030101660003 OKTO HAPOSAN SIREGAR  L 2 10/1/1962 58 46-59 Ya 085267426611 23-06-2021 ASRTA ZENECA 25-06-2021 ABV6522 1423111 DOSIS LENGKAP

16 Q-599DE826 1971035111750005 NOVITA AMBARSARI BARUS  P 2 11/11/1975 44 31-45 Ya 082182416139 23-06-2021 ASRTA ZENECA 25-06-2021 ABV6522 1423111 DOSIS LENGKAP

17 Q-0585DE70 1971054408670002 BESTI SIMANULLANG  P 2 8/4/1967 53 46-59 Ya 082167372959 23-06-2021 ASRTA ZENECA 25-06-2021 ABV6522 1423111 DOSIS LENGKAP

18 Q-580CB94A 1904022104930001 DANIEL FRENDI  L 2 4/21/1993 28 18-30 Ya 085381928920 23-06-2021 ASRTA ZENECA 25-06-2021 ABV6522 1423111 DOSIS LENGKAP

19 Q-2FB87E17 1971034306810002 PERONIKA ARITONANG  P 2 2/3/1984 37 31-45 Ya 085273918759 23-06-2021 ASRTA ZENECA 25-06-2021 ABV6522 1423111 DOSIS LENGKAP

20 Q-AF670C0C 1905012106690001 ONNA JONAL SILABAN  L 2 6/21/1969 52 46-59 Ya 081362117967 23-06-2021 ASRTA ZENECA 25-06-2021 ABV6522 1423111 DOSIS LENGKAP

1971046909920002
21 Q-83086671 MARTA SONTIARA SIANTURI  P 2 9/29/1992 29 18-30 Ya 081271063628 23-06-2021 ASRTA ZENECA 25-06-2021 ABV6522 1423111 DOSIS LENGKAP

22 Q-FE77543A 1971036801780002 RIDAWATI TAMBUNAN  P 2 1/28/1978 43 31-45 Ya 081279830395 23-06-2021 ASRTA ZENECA 25-06-2021 ABV6522 1423111 DOSIS LENGKAP

23 Q-AE1A236C 2171110603849010 PIRMA MANGALUN SINAGA  L 2 6/3/1984 37 31-45 Ya 081272999275 25-06-2021 ASRTA ZENECA 25-06-2021 ABV6522 1423111 DOSIS LENGKAP

24 Q-2B60743E 1208135102840001 NURMIATI SITUMORANG  P 2 11/12/1984 36 31-45 Ya 081272999275 25-06-2021 ASRTA ZENECA 25-06-2021 ABV6522 1423111 DOSIS LENGKAP

25 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA 25-06-2021 ABV6522 1423111 DOSIS LENGKAP

26 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA 25-06-2021 ABV6522 1423111 DOSIS LENGKAP

27 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA 25-06-2021 ABV6522 1423111 DOSIS LENGKAP

28 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA 25-06-2021 ABV6522 1423111 DOSIS LENGKAP

29 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA 25-06-2021 ABV6522 1423111 DOSIS LENGKAP

30 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA 25-06-2021 ABV6522 1423111 DOSIS LENGKAP

31 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA 25-06-2021 ABV6522 1423111 DOSIS LENGKAP

32 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA 25-06-2021 ABV6522 1423111 DOSIS LENGKAP

33 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA 25-06-2021 ABV6522 1423111 DOSIS LENGKAP

34 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA 25-06-2021 ABV6522 1423111 DOSIS LENGKAP

35 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA 25-06-2021 ABV6522 1423111 DOSIS LENGKAP

36 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA 25-06-2021 ABV6522 1423111 DOSIS LENGKAP

37 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA 25-06-2021 ABV6522 1423111 DOSIS LENGKAP

38 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA 25-06-2021 ABV6522 1423111 DOSIS LENGKAP

39 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA 25-06-2021 ABV6522 1423111 DOSIS LENGKAP

40 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA 25-06-2021 ABV6522 1423111 DOSIS LENGKAP

41 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA 25-06-2021 ABV6522 1423111 DOSIS LENGKAP


42 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA 25-06-2021 ABV6522 1423111 DOSIS LENGKAP

43 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA 25-06-2021 ABV6522 1423111 DOSIS LENGKAP

44 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA 25-06-2021 ABV6522 1423111 DOSIS LENGKAP

45 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA 25-06-2021 ABV6522 1423111 DOSIS LENGKAP

46 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA 25-06-2021 ABV6522 1423111 DOSIS LENGKAP

47 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA 25-06-2021 ABV6522 1423111 DOSIS LENGKAP

48 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA 25-06-2021 ABV6522 1423111 DOSIS LENGKAP

49 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA 25-06-2021 ABV6522 1423111 DOSIS LENGKAP

50 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA 25-06-2021 ABV6522 1423111 DOSIS LENGKAP

51 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA 25-06-2021 ABV6522 1423111 DOSIS LENGKAP

52 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA 25-06-2021 ABV6522 1423111 DOSIS LENGKAP

53 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA 25-06-2021 ABV6522 1423111 DOSIS LENGKAP

54 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA 25-06-2021 ABV6522 1423111 DOSIS LENGKAP

55 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA 25-06-2021 ABV6522 1423111 DOSIS LENGKAP

56 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA 25-06-2021 ABV6522 1423111 DOSIS LENGKAP

57 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA 25-06-2021 ABV6522 1423111 DOSIS LENGKAP

58 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA 25-06-2021 ABV6522 1423111 DOSIS LENGKAP

59 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA 25-06-2021 ABV6522 1423111 DOSIS LENGKAP

60 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA 25-06-2021 ABV6522 1423111 DOSIS LENGKAP

61 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA 25-06-2021 ABV6522 1423111 DOSIS LENGKAP

62 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA 25-06-2021 ABV6522 1423111 DOSIS LENGKAP

63 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA 25-06-2021 ABV6522 1423111 DOSIS LENGKAP

64 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA 25-06-2021 ABV6522 1423111 DOSIS LENGKAP

65 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA 25-06-2021 ABV6522 1423111 DOSIS LENGKAP

66 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA 25-06-2021 ABV6522 1423111 DOSIS LENGKAP

67 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA 25-06-2021 ABV6522 1423111 DOSIS LENGKAP

68 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA 25-06-2021 ABV6522 1423111 DOSIS LENGKAP

69 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA 25-06-2021 ABV6522 1423111 DOSIS LENGKAP

70 0 25-06-2021 ASRTA ZENECA 25-06-2021 ABV6522 1423111 DOSIS LENGKAP

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SABTU, 26-06-2021 MASYARAKAT UMUM 18-49 TAHUN

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 P-FSLL3GJX 1904040107870101 MEMED SUPRIYADI  L 4 2/4/1988 33 31-45 Ya 081377746134 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021 24002921 16178474258176 LANJUT VAKSIN 2

2 P-FV8SHFUM 1409064107930023 YULIANA DEWI ANGGRAINI  P 4 1/7/1993 27 18-30 Ya 081378215791 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021 24002921 16178474258176 LANJUT VAKSIN 2

3 P-FWFSQ6PR 1971040705820001 HARWEDI L 4 7/5/1982 39 31-45 Ya 081373064668 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021 24002921 16178474258176 LANJUT VAKSIN 2

4 P-FXWV6NSJ 1971056406950002 ADEK SERUNI  P 4 24-05-1995 26 18-30 Ya 081283064510 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021 24002921 16178474258176 LANJUT VAKSIN 2

5 P-FZJLI1TZ 1904031105960001 ASRIYANTO L 4 11/5/1996 25 18-30 Ya 081539393137 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021 24002921 16178474258176 LANJUT VAKSIN 2

6 P-EJVK5SC0 1971035901990001 BELA SAFITRI  P 4 19-01-1999 22 18-30 Ya 081366390047 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021 24002921 16178474258176 LANJUT VAKSIN 2

7 P-G1KDXYWQ 1971030901020001 BINTANG DWILANGGA  L 4 9/1/2002 19 18-30 Ya 0857691555334 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021 24002921 16178474258176 LANJUT VAKSIN 2

8 P-G2WVEE1W 1971042804030001 RELANG INSYIRA NURMALI  L 4 28-04-2003 18 18-30 Ya 081379582340 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021 24002921 16178474258176 LANJUT VAKSIN 2

9 Y-0117UN9G 1971040304770003 LILO GAMIPIARI NURMALI  L 4 3/4/1977 44 31-45 Ya 081384382424 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021 24002921 16178474258176 LANJUT VAKSIN 2

10 P-G62ORTMS 1971011105970001 RENDI SAPUTRA L 4 11/5/1997 24 18-30 Ya 085747919209 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021 24002921 16178474258176 LANJUT VAKSIN 2

1904022507900001
11 P-G7KGZ1DX RUSLIYADI L 4 25-07-1990 30 18-30 Ya 081222348472 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021 24002921 16178474258176 LANJUT VAKSIN 2

12 P-G97HY4OS 1905031804950001 APRI DWI CAHYA  L 4 18-04-1995 26 18-30 Ya 081272466995 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021 24002921 16178474258176 LANJUT VAKSIN 2

13 P-GANUMBBH 1971051905020001 YUFFI WIRANDA  L 4 19-05-2002 19 18-30 Ya 083179174937 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021 24002921 16178474258176 LANJUT VAKSIN 2

14 P-GBMFJULU 1971054304900001 RISKI RIAWATI  P 4 8/4/1990 31 31-45 Ya 085267897868 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021 24002921 16178474258176 LANJUT VAKSIN 2

15 P-GCTACS32 1905052812990003 IRVAN ARIANTO  L 4 28-12-1999 21 18-30 Ya 083170219567 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021 24002921 16178474258176 LANJUT VAKSIN 2

16 Y-011529XH 1971012608940001 SUHARI L 4 26-08-1994 26 18-30 Ya 081273551414 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021 24002921 16178474258176 LANJUT VAKSIN 2

17 P-GF8LB5HF 1971050610930001 FATEAH MUHAMAD  L 4 6/10/1993 27 18-30 Ya 082185992495 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021 24002921 16178474258176 LANJUT VAKSIN 2

18 P-GGD7WVUT 1971021102010002 SALMAN AL FARISI  L 4 11/2/2001 20 18-30 Ya 081995474869 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021 24002921 16178474258176 LANJUT VAKSIN 2

1906016604990002
19 P-GHTZUFN4 PUTRI APRILIA  P 4 26-04-1999 22 18-30 Ya 087871883494 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021 24002921 16178474258176 LANJUT VAKSIN 2
`

20 P-GJ0UHBQQ 1903010705950001 GADING L 4 7/5/1995 26 18-30 Ya 081806588295 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021 24002921 16178474258176 LANJUT VAKSIN 2

21 P-GKBAWJQX 1971031711980001 MOHAMAD NOVAN PRAYOGA  L 4 17-11-1998 22 18-30 Ya 081373686470 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021 24002921 16178474258176 LANJUT VAKSIN 2

22 P-GL85C2F0 1903031111910003 DONI SAPUTRA  L 4 11/11/1991 29 18-30 Ya 082176332227 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021 24002921 16178474258176 LANJUT VAKSIN 2

05-10-1978
23 P-GMH6FJP7 1971021010780001 OKA OKTAPIANDO  L 4 32 31-45 Ya 081379367718 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021 24002921 16178474258176 LANJUT VAKSIN 2

24 P-GOK4AWY0 1903040202010005 RIDIANSYAH L 4 2/2/2001 20 18-30 Ya 085664260981 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021 24002921 16178474258176 LANJUT VAKSIN 2

25 P-GPO3GX46 1904025902010003 DELIYA MARSANDA  L 4 19-02-2001 20 18-30 Ya 087898989448 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021 24002921 16178474258176 LANJUT VAKSIN 2

26 P-GQTO5SU6 1901081212960002 RIZAL L 4 12/12/1996 25 18-30 Ya 085268797867 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021 24002921 16178474258176 LANJUT VAKSIN 2

27 P-GRXGX1PY 1901040309990003 TRIE JATINAGOTA  L 4 3/9/1999 21 18-30 Ya 081366390290 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021 24002921 16178474258176 LANJUT VAKSIN 2

28 P-GTC2MQ1C 1971046201010001 NADIA NISWAH MAHMUDAH  P 4 22-01-2001 20 18-30 Ya 081317172874 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021 24002921 16178474258176 LANJUT VAKSIN 2

29 P-GWX2KZ1R 1903044705910001 MASTIKA P 4 7/5/1991 30 18-30 Ya 085783878609 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021 24002921 16178474258176 LANJUT VAKSIN 2

30 P-GZBS0FEH 1904010809940005 RAHMAT GAZALI  L 4 27-08-1994 26 18-30 Ya 081278569612 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021 24002921 16178474258176 LANJUT VAKSIN 2

1904022204940001
31 P-H2GGFMPJ ARI FAZRIYAN  L 4 22-04-1994 27 18-30 Ya 082183242246 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021 24002921 16178474258176 LANJUT VAKSIN 2

1971040508900002
32 P-H3V4YZXN ERSAN  L 4 2/7/1990 30 18-30 Ya 081379951311 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021 24002921 16178474258176 LANJUT VAKSIN 2

33 P-H55ED6QH 1971042107870001 WAWAN L 4 21-07-1987 33 31-45 Ya 085383779787 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021 24002921 16178474258176 LANJUT VAKSIN 2

1904031306960001
34 P-H6IX0SUH DEDDI YUSUF  L 4 13-06-1996 25 18-30 Ya 081239816808 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021 24002921 16178474258176 LANJUT VAKSIN 2

35 P-H7Q9JP0G 1971042703990002 ADHY PRASETYO  L 4 27-03-1999 22 18-30 Ya 085271559419 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021 24002921 16178474258176 LANJUT VAKSIN 2

36 P-HA47QA1B 1971020303890002 ABDUL KAHPI  L 4 3/3/1989 32 31-45 Ya 081377840685 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021 24002921 16178474258176 LANJUT VAKSIN 2

37 P-HBTAO92A 1971052310950001 SUWANDI L 4 23-10-1995 25 18-30 Ya 0895603041329 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021 24002921 16178474258176 LANJUT VAKSIN 2

38 P-HDG4SKTO 1971020106810002 MUHAMAD ISMUNADI  L 4 1/6/1981 40 31-45 Ya 08127170685 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021 24002921 16178474258176 LANJUT VAKSIN 2

39 P-HEUED6UR 1971052505990003 MUHAMMAD RIKKY  L 4 25-05-1999 22 18-30 Ya 085928811338 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021 24002921 16178474258176 LANJUT VAKSIN 2

1901020410920002
40 P-HJVKPLVE HARI OKTARA  L 4 4/10/1992 28 18-30 Ya 083175759658 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021 24002921 16178474258176 LANJUT VAKSIN 2

41 P-HKRDASG6 1901080112950001 MARIAN L 4 1/11/1996 25 18-30 Ya 085896537620 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021 24002921 16178474258176 LANJUT VAKSIN 2
42 P-HMEJKL2E 1971012712970001 DOLLI L 4 27-12-1997 23 18-30 Ya 081263785389 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021 24002921 16178474258176 LANJUT VAKSIN 2

43 P-HRHYQGKQ 1901081103990001 MUHAMAD PIRDAUS  L 4 11/3/1999 22 18-30 Ya 082181440459 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021 24002921 16178474258176 LANJUT VAKSIN 2

44 P-HSTNSXOJ 1901082409950001 IMAM ARIPIN  L 4 24-09-1995 25 18-30 Ya 085259003055 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021 24002921 16178474258176 LANJUT VAKSIN 2

1904021111790001
45 P-HUVLRJ1Y SABRI L 4 11/11/1979 41 31-45 Ya 082386106692 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021 24002921 16178474258176 LANJUT VAKSIN 2

46 P-HWAOVDSO 1607111901980002 JERI YUSANDRA  L 4 19-01-1998 23 18-30 Ya 085201999925 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021 24002921 16178474258176 LANJUT VAKSIN 2

47 P-FTTMO0GK 1971025902030001 RANIA SALTSA SABILA  P 4 19-02-2003 18 18-30 Ya 085383832746 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021 24002921 16178474258176 LANJUT VAKSIN 2

48 P-I0ACFNOT 1971010504770003 BAHERAMSAH L 4 5/4/1977 44 31-45 Ya 085273449800 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021 24002921 16178474258176 LANJUT VAKSIN 2

49 P-I1XRO18N 1971041906850001 SAFFITRI MARWAN  L 4 19-06-1985 36 31-45 Ya 081399837667 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021 24002921 16178474258176 LANJUT VAKSIN 2

50 P-I40HPQNK 1905042009920001 ARHANDI L 4 20-09-1992 28 18-30 Ya 082184466325 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021 24002921 16178474258176 LANJUT VAKSIN 2

51 S-4F9C019B 1901032610860001 OGI NEUNG PRAPTIDINA  L 4 26-10-1986 34 31-45 Ya 085267445304 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021 24002921 16178474258176 LANJUT VAKSIN 2

1901040808920003
52 P-I96WED5G ANDYKA SAPUTRA  L 4 8/8/1992 28 18-30 Ya 085788155387 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021 24002921 16178474258176 LANJUT VAKSIN 2

53 P-IBVQGG8L 1971031804960005 YOPI FIRNANDA  L 4 18-04-1996 25 18-30 Ya 081271557242 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021 24002921 16178474258176 LANJUT VAKSIN 2

54 P-IEBFXQLS 1971040301850001 ISWANTO L 4 3/1/1985 36 31-45 Ya 081218716243 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021 24002921 16178474258176 LANJUT VAKSIN 2

55 P-IFUHZMFI 1971055302880001 FARADINA MEUTIA  P 4 13-02-1988 33 31-45 Ya 085264067883 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021 24002921 16178474258176 LANJUT VAKSIN 2

1971055401950002
56 P-IIUHR7QA DIANA WIDYAS TUTI  P 4 14-01-1995 26 18-30 Ya 08997756544 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021 24002921 16178474258176 LANJUT VAKSIN 2

57 P-IORPB6RO 1901012609950002 ADE SYAPUTRA  L 4 26-09-1994 26 18-30 Ya 08127293571 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021 24002921 16178474258176 LANJUT VAKSIN 2

58 P-IQ6BQMZ8 1214032308910004 FANGATULO LAIA  L 4 23-08-1991 30 18-30 Ya 085279299521 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021 24002921 16178474258176 LANJUT VAKSIN 2

59 P-IRLOV15W 1971054705860007 NIRMALA P 4 7/5/1986 35 31-45 Ya 081377935692 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021 24002921 16178474258176 LANJUT VAKSIN 2

60 P-ITU6RUN6 1904056707900001 YESI SUSILAWATI  P 4 7/7/1990 30 18-30 Ya 087890394801 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021 24002921 16178474258176 LANJUT VAKSIN 2

61 P-IVNY3GIS 1971054802860001 YENI ATIKARLIA  P 4 8/2/1986 35 31-45 Ya 085267094751 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021 24002921 16178474258176 LANJUT VAKSIN 2

62 P-IWQPFFBT 1971035710740002 DEVINA CLEARESTA HARTIWI  P 4 17-10-1974 46 46-59 Ya 082144060701 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021 24002921 16178474258176 LANJUT VAKSIN 2

63 P-J0TRLAY3 1971021307990003 MUHAMMAD RAFIQUS SHALIH FATHIN  L 4 13-07-1999 21 18-30 Ya 082399075255 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021 24002921 16178474258176 LANJUT VAKSIN 2

1971025505960001
64 P-J24K2U9E KARA AMIRAH HUDA  P 4 15-05-1996 25 18-30 Ya 081369094284 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021 24002921 16178474258176 LANJUT VAKSIN 2

65 P-J3DOA2QA 1971052007780001 ANDRY FIANTO  L 4 20-07-1978 42 31-45 Ya 085378502021 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021 24002921 16178474258176 LANJUT VAKSIN 2

66 P-J4W1J4SU 1971040510710001 ERWIN KONOTO  L 4 5/10/1971 49 46-59 Ya 081367376210 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021 24002921 16178474258176 LANJUT VAKSIN 2

67 P-J8O3VZCD 1971055711950001 CORA DERI AMANDA  P 4 17-11-1995 25 18-30 Ya 085279350567 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021 24002921 16178474258176 LANJUT VAKSIN 2

68 P-J9IUUSAT 1607031602930002 RANDI WIRASAKTI  L 4 6/2/1993 28 18-30 Ya 082177091509 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021 24002921 16178474258176 LANJUT VAKSIN 2

69 P-H0WD68ZC 1109041402730003 FEBRIANDI L 4 14-02-1973 48 46-59 Ya 085758261442 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021 LANJUT VAKSIN 2

70 P-JAIT149W 1609021806960003 ANGGA PERMANA  L 4 18-06-1996 25 18-30 Ya 082379904673 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021 24002921 16178474258176 LANJUT VAKSIN 2

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SABTU, 26-06-2021 PRA LANSIA 50-59 TAHUN

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 P-HPSDAYKN 1971056705670002 FARIDA P 4 27-05-1967 54 46-59 Ya 085379498686 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021 LANJUT VAKSIN 2

2 P-HQCO8DJY 1971052803670001 MULHAKIM L 4 28-03-1967 54 46-59 Ya 085379498686 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021 LANJUT VAKSIN 2

3 P-IHAVZX2V 1971056010700001 TINAWATI P 4 21-10-1970 50 46-59 Ya 081273766735 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021 LANJUT VAKSIN 2

4 P-IMWPRK3S 1971044805710001 MARYATI P 4 8/5/1971 50 46-59 Ya 082185701671 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021 LANJUT VAKSIN 2

05-09-1970
5 P-IYVRKSRV 1971024509700002 ANITA P 4 50 46-59 Ya 085377581285 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021 LANJUT VAKSIN 2

6 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

7 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

8 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

9 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

10 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

11 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

12 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

13 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

14 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

15 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

16 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

17 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

18 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

19 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

20 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

21 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

22 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

23 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

24 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

25 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

26 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

27 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

28 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

29 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

30 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

31 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

32 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

33 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

34 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

35 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

36 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

37 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

38 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

39 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

40 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

41 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021


42 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

43 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

44 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

45 0

46 0

47 0

48 0

49 0

50 0

51 0

52 0

53 0

54 0

55 0

56 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

57 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

58 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

59 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

60 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

61 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

62 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

63 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

64 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

65 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

66 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

67 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

68 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

69 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

70 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

71 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

72 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

73 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

74 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

75 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

76 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

77 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

78 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

79 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

80 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

81 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

82 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

83 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

84 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

85 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

86 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

87 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

88 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

89 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

90 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

91 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021


92 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SABTU, 26-06-2021 LANSIA

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 P-GVCL84XJ 1903044503670001 ZUBAIDA P 4 5/3/1967 64 ≥60 Ya 085783878609 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021 LANJUT VAKSIN 2

2 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

3 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

4 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

5 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

6 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

7 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

8 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

9 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

10 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

11 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

12 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

13 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

14 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

15 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

16 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

17 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

18 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

19 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

20 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

21 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

22 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

23 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

24 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

25 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

26 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

27 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

28 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

29 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

30 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

31 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

32 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

33 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

34 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

35 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

36 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

37 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

38 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

39 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

40 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

41 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021


42 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

43 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

44 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

45 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

46 0

47 0

48 0

49 0

50 0

51 0

52 0

53 0

54 0

55 0

56 0

57 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

58 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

59 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

60 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

61 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

62 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

63 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

64 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

65 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

66 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

67 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

68 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

69 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

70 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

71 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

72 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

73 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

74 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

75 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

76 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

77 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

78 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

79 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

80 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

81 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

82 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

83 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

84 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

85 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

86 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

87 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

88 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

89 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

90 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

91 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021


92 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

93 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SABTU, 26-06-2021 MASYARAKAT UMUM POLRES 18-49

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 P-KHUSTESK 1904015008000002 AVIVAH ILAROSA  P 10/8/2000 20 18-30 Ya 082178638985 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

2 P-KIJEOOCO 1804071203910001 ADI WIRAHMAN  L 12/3/1991 30 18-30 Ya 081369787879 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

3 S-01D0C427 1971024510740001 OKTAVIANTI  P 5/10/1974 46 46-59 Ya 087896376424 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

4 P-KJUONV4A 1904065405000002 P 14-05-2000 21 18-30 Ya 083175882930 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021


SUMANTARI

1971035902000005
5 P-KKDF0IT9 FEPI MELINDA  P 19-02-2000 21 18-30 Ya 082280199990 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

6 P-KL1SU03X 1971032512810003 HOSEA CHRISTIAN GANDA  L 25-12-1981 39 31-45 Ya 085267127808 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

7 P-KLCIRORD 1971036603020001 SARI MARTADINATA  P 26-03-2002 19 18-30 Ya 085267229820 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

8 P-KLWS1N8L 1971046506890003 P 25-06-1989 32 31-45 Ya 081279060693 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021


SENIARTI

9 P-KN5O541T 3204295912890005 SHINTA RAHMADITA  P 19-12-1989 31 31-45 Ya 082280773999 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

10 P-KNOCFLD5 3202294603880008 ELA NURLAELA  P 6/3/1988 33 31-45 Ya 081906779071 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

11 P-KOQSWZIR 3201386312961001 ANISA BALI SAPTANI  P 23-12-1996 24 18-30 Ya 082252033962 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

12 P-KPHCE5R1 1971044105940001 CHRISTIN CAROLINA  P 5/5/1994 27 18-30 Ya 082280771311 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

13 P-KQN9SBJF 1607100511740008 TAUFIK  L 5/11/1974 46 46-59 Ya 082176255423 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

14 P-KRHTVEFJ 3201270412850001 L 4/12/1985 35 31-45 Ya 082119881371 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021


ENDANG

15 P-KS7PVJ6Z 1971046602880002 26-02-1988 P 26-02-1988 33 31-45 Ya 082385882800 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

16 P-KSNLM61O 1971015712010002 FITRI RISTALIA  P 17-12-2001 19 18-30 Ya 0895622560735 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

17 P-KTLSIIZL 1901045508990001 YENFI AFRYANTI AKMAL  P 15-08-1999 21 18-30 Ya 08972372415 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

1904044212720003
18 P-KTPHHIWX P 2/12/1972 48 46-59 Ya 085947699632 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021
MULYATI

19 P-KTV7LN6G 1971037110730001 FENNY MALA FITTY  P 30-01-1973 48 46-59 Ya 081271602001 BIOFARMA 26-06-2021

20 P-KUGBNEIO 1971051512010002 ALIFFANKA JHORDY RAMADHONI  L 15-12-2000 20 18-30 Ya 087727733562 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

21 P-KV6ZV0PP 1901040207900003 EDI ANDEKA  L 2/7/1990 30 18-30 Ya 085709946026 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

22 P-KVJKUZVS 3603311401900003 MUHAMMAD ARIF  L 14-01-1990 31 31-45 Ya 081311443584 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

23 W-64ABC419 1971035010020003 ANDI RAHMAWATI  P 10/10/2002 18 18-30 Ya 082178266445 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

24 P-KWCK2YKM 1901031202950001 SANDY ROMADHON  P 12/2/1995 26 18-30 Ya 082281067871 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

25 P-KWXSP0EQ 1971053001980005 ANUGRAH FADILLAH  L 30-01-1998 23 18-30 Ya 082181445143 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

26 P-KXO5IWJS 1271122111900005 SUWANDRI BUKIT  L 21-11-1990 30 18-30 Ya 082386770347 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

27 P-KY5RUU2D 1971033107920004 HENDRIK GUSTIRANDA  L 31-07-1992 28 18-30 Ya 082373787796 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

1904026106850005
28 P-KYT61BCJ P 21-06-1985 36 31-45 Ya 082280159318 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021
SUVIANA

29 P-KZC3XIYR 1971032503860002 L 25-03-1986 35 31-45 Ya 082178180567 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021


MARDAN

30 P-KZP4LYD4 1971014405870005 P 4/5/1987 34 31-45 Ya 085380136481 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021


WANNY

31 Y-0130JR59 3171021004800007 DONNY LEONARD  L 10/4/1980 41 31-45 Ya 081286387077 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

32 P-L0HGJCMS 1971041303840003 FERI SARDANI  L 13-03-1985 36 31-45 Ya 081273911653 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

ANDREW FERNANDO
33 P-ALGBA6ZY 1901031105904001 L 11/5/1990 31 31-45 Ya 085384598342 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

34 P-L1BXD2JY 1971042704830001 L 27-04-1983 38 31-45 Ya 081399922567 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021


SANI

1901042003950001
35 P-L1Q93RUK L 20-03-1995 26 18-30 Ya 08127484218 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021
NIKKO

36 P-L29KNGFY 1971011709790003 WIJAYA KUSUMA  L 17-09-1979 41 31-45 Ya 087719594099 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

1971042210960002
37 P-L2R4NTQG RENDY WIJAYA KUSUMA  L 22-10-1996 24 18-30 Ya 081377602238 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

38 P-L38HDL4J 1971042311950002 YOGI SAPUTRA  L 9/11/1995 25 18-30 Ya 081271090577 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

39 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

40 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

41 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021


42 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

43 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

44 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

45 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

46 0

47 0

48 0

49 0

50 0

51 0

52 0

53 0

54 0

55 0

56 0

57 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

58 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

59 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

60 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

61 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

62 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

63 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

64 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

65 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

66 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

67 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

68 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

69 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

70 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

71 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

72 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

73 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

74 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

75 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

76 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

77 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

78 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

79 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

80 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

81 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

82 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

83 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

84 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

85 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

86 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

87 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

88 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

89 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

90 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

91 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021


92 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

93 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SABTU, 26-06-2021 PRA LANSIA POLRES 50-59

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 P-KH30K1UW 1971026007660003 YULITA P 4 20-07-1966 54 46-59 Ya 082180002897 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021 LANJUT VAKSIN 2

7 P-KXBP3NWP 1971055202620001 P 2/12/1962 57 46-59 Ya 081367596221 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021


MANIAH

8 P-KYHNSMW2 1971054711670001 P 7/11/1967 53 46-59 Ya 081362602057 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021


ROSNANI

9 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

10 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

11 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

12 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

13 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

14 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

15 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

16 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

17 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

18 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

19 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

20 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

21 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

22 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

23 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

24 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

25 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

26 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

27 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

28 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

29 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

30 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

31 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

32 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

33 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

34 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

35 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

36 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

37 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

38 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

39 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

40 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

41 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

42 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

43 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

44 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

45 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

46 0
47 0

48 0

49 0

50 0

51 0

52 0

53 0

54 0

55 0

56 0

57 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

58 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

59 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

60 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

61 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

62 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

63 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

64 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

65 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

66 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

67 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

68 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

69 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

70 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

71 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

72 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

73 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

74 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

75 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

76 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

77 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

78 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

79 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

80 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

81 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

82 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

83 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

84 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

85 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

86 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

87 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

88 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

89 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

90 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

91 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

92 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

93 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SABTU, 26-06-2021 PRA LANSIA POLRES 50-59

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-A01F52C8 1971055702610003 P 4 17-02-1961 60 ≥60 Ya 085367328419 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021 LANJUT VAKSIN 2
SUSILAWATI

7 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

8 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

9 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

10 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

11 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

12 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

13 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

14 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

15 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

16 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

17 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

18 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

19 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

20 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

21 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

22 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

23 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

24 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

25 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

26 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

27 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

28 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

29 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

30 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

31 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

32 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

33 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

34 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

35 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

36 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

37 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

38 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

39 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

40 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

41 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

42 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

43 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

44 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

45 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

46 0
47 0

48 0

49 0

50 0

51 0

52 0

53 0

54 0

55 0

56 0

57 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

58 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

59 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

60 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

61 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

62 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

63 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

64 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

65 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

66 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

67 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

68 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

69 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

70 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

71 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

72 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

73 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

74 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

75 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

76 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

77 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

78 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

79 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

80 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

81 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

82 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

83 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

84 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

85 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

86 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

87 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

88 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

89 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

90 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

91 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

92 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

93 0 26-06-2021 BIOFARMA 26-06-2021

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 28-06-2021 MASYARAKT UMUM 18-49 TAHUN

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 P-JCUR83G2 1904011302910003 RISKIANDI L 4 13-02-1991 30 18-30 Ya 087807517746 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

2 P-LY99NPVH 1971053101730002 SURONO L 4 31-01-1973 48 46-59 Ya 085379499558 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

3 P-M424VMLP 1971031511000002 ROBERT L 4 15-11-2000 20 18-30 Ya 0895602953762 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

4 P-M4R1Q57V 1971020611860001 NOBYA WINTA  L 4 6/11/1986 34 31-45 Ya 089626403007 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

5 P-M5DDAW5K 1803175503720001 MARHAMAH P 4 15-03-1972 49 46-59 Ya 085280944291 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

6 P-MBCKBG3H 1971031602020003 ALDIO FEBRIASANO ISLAMIC  L 4 16-02-2002 19 18-30 Ya 082135172928 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

7 S-86229D50 1971036412780001 RINI DESSINTA  P 4 24-12-1978 42 31-45 Ya 082380148423 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

8 S-C1AF5789 1971030805780003 EKO WIDAYANTO  L 4 8/5/1978 43 31-45 Ya 085268078990 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

9 P-MDT2X4MH ;'1971050506020004 MUHAMMAD ABDUH ASH SIDDIEQ  L 4 5/6/2002 19 18-30 Ya 081290659595 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

IMAN SYAH RASMAN 20-01-2002


10 P-MAGHOLNQ 1971052001020001 L 4 19 18-30 Ya 082289570793 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

P-MEZOASBJ 1971055502920001
11 SANDY PERTIWI  P 4 15-02-1992 29 18-30 Ya 082376672998 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

12 S-FB52E9C6 1971041102830002 TRADA ANGGAH  L 4 11/2/1983 48 46-59 Ya 081278480099 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

13 P-MGZ94ICJ 1904030205920003 SAHRIL  L 4 2/5/1992 29 18-30 Ya 082175496661 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

14 P-MJ06ZJDE 1971042201890001 DONNI KURNIAWAN  L 4 22-01-1989 32 31-45 Ya 083179055953 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

15 P-MJLE3OH1 1904030101990003 JANAWIR L 4 1/1/1999 22 18-30 Ya 081369495624 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

16 Q-0002F9WH 1971036308720001 GEBIANA P 4 23-08-1972 48 46-59 Ya 081910421508  28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021 24002921 16178417832336 DOSIS LENGKAP

17 P-MKSTMO4G 1904010504870002 NORMANTO L 4 5/4/1987 34 31-45 Ya 085326922228 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

18 P-MM4HA0EP 1971016512760001 WAN TIE  P 4 25-12-1976 44 31-45 Ya 08117171417 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

19 P-MNHSYJ5Y 1971011711990002 STEVEN L 4 17-11-1999 21 18-30 Ya 085280748449 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

20 P-MP5KBI2L 1971051908860001 M. ROMAINUR  L 4 19-08-1986 34 31-45 Ya 081366278814 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

21 P-MPQJHM97 1971051606780002 JAJANG PRANOTO  L 4 16-01-1978 43 31-45 Ya 085284983970 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

P-MQVGTLWM
22 1971050704930002 AREZA YURI ARISTA  L 4 7/4/1993 28 18-30 Ya ;'082176985102 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

23 P-MRM2XRA3 1971044302830002 SITI AZLAWIYAH  P 4 3/2/1983 38 31-45 Ya 082184001903 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

24 P-MS6QOIT8 3309055111779003 SUTIYAH P 4 11/11/1977 43 31-45 Ya 081377969313 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

25 P-MSWXLSJS 1671093011970005 LUKAS HERMANNUS  L 4 30-11-1997 23 18-30 Ya 081273490276 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

26 P-MYBCH5Z6 1971035503810003 HARTATI P 4 15-03-1981 40 31-45 Ya 081367388024 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

27 P-MZINEYZR 1971044206880003 NOVIANTI  P 4 2/6/1988 33 31-45 Ya 081369997465 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

28 P-N3OSPL10 1904026002870007 ENI P 4 20-02-1987 33 31-45 Ya 087899661125 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

1971053004750002
29 P-N4JB69OG FERIZ SALMAN AL FARIZI  L 4 30-04-1975 46 46-59 Ya 08156066094 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

30 P-N5RI7X2G 1904025507920005 ERNA SURYANI  P 4 15-07-1992 28 18-30 Ya 081271606414 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

31 P-N6T51WCC 1901042911890005 BUHORI L 4 1/11/1989 31 31-45 Ya 085840769765 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

1904026605940001
32 P-N7TV1C0O MARIYANA P 4 26-05-1994 27 18-30 Ya 081273533933 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

1971055007800006
33 P-NA00WOBO MUTMAINAH SUSANTI  P 4 10/7/1980 40 31-45 Ya 082177596489 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

34 P-NAJMBOZ4 1971052112010002 FATHAN JORDAN WAHYUDI  L 4 21-12-2001 19 18-30 Ya 081283892001 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

35 P-NBS9TEK2 1971031001980001 HEVWANDA JANUARDI PRATAMA  L 4 10/1/1998 23 18-30 Ya 0895621748375 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

36 P-NCFOO591 1971032606030002 DAVID JOHAN  L 4 26-05-2003 18 18-30 Ya 08117177181 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

37 P-NDE47UMR 1971013001800001 EKO MAULIZAR  L 4 30-01-1980 41 31-45 Ya 08127938669 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

38 P-MAGHOLNQ 1971052001020001 IMAN SYAH RASMAN  L 4 1/20/2002 19 18-30 Ya 082289570793 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

39 : P-MD8GV9IN : 1971022208020004 BINTANG NUR AKBAR L 4 : 22-08-2002 18 18-30 Ya 0895605324370 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

LUCKY WHYZLY PRATAMA


40 : P-MEHE2DMV 971042507020003 L 4 25-07-2002 18 18-30 Ya 087712095512 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

41 P-MFJD5KOS 1608061005930002 SUMARJO ARITO L 4 10-05-1993 29 18-30 Ya 082306431507 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2
1971033112880001
42 S-CBFF03E4 Despri Marlianto L 4 31-12-1988 34 31-45 Ya 082268866339 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

43 P-MI3CICRM 1904051905980001 YUNELDO L 4 19-05-1998 23 18-30 Ya 088269347153 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

44 P-MLOPQ14V 1904020304760004 SODIKIN L 4 3/4/1976 45 31-45 Ya 085273905444 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

45 P-MPWO6I3S 1971056509820002 Siti Handayani P 4 25-09-1982 38 31-45 Ya 082175928287 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

46 P-MRN3XTNM 1971056406740001 SRI MULYATI  P 4 24-06-1974 47 46-59 Ya 085379252718 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

47 P-MSQUWFC5 1971013103740001 MATHARICAN  P 4 31-03-1974 47 46-59 Ya 08117171336 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

48 P-MSI6SM95 1971036708710001 IKE PRAMUDYA WARDANI  P 4 27-08-1971 49 46-59 Ya 081919743113 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

49 P-N1K1NL42 1971040510940001 DANIEL L 4 5/10/1994 26 18-30 Ya 082178255468 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

50 P-N3L04OLH 1971044305830002 YENNY MARINA  P 4 3/5/1983 48 46-59 Ya 083121492653 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

51 P-N6HI2IG2 1904020903010005 FAYSAL TRIANTO  L 4 9/3/2001 20 18-30 Ya 081271602001 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

52 P-N7JR9BVP 1971045802000001 FEBRINA CHANDRA  P 4 1/2/2000 21 18-30 Ya 082122240820 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

53 P-N987VWT1 1971016802840001 TARINI P 4 28-02-1984 37 31-45 Ya 081367001263 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

54 P-NBK5N5LH 1971056106750004 richo sicillya  P 4 21-06-1975 46 46-59 Ya 081368159999 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

55 P-NCNXDXUW 1971056711800005 MONALISA P 4 27-11-1980 40 31-45 Ya 085383087772 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

56 P-NDDTMDN8 1971016605800001 MITA DAVINA  P 4 26-05-1980 40 31-45 Ya 081278444783 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

13-05-1973
57 P-NE0RYJC0 1971025305730001 EMMY YUDHARMA  P 4 13-05-1973 48 46-59 Ya 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

ARDIAN SUTANTO
58 P-NFF9KSFI 1971010612030004 L 4 6/1/2003 18 18-30 Ya 082181454788 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

59 P-O1ZHCFRM 1971030604820004 DEDY SUANTO  L 4 6/4/1982 38 31-45 Ya 081367388024 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 28-06-2021 PRA LANSIA 50-59 TAHUN

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 P-M7DA0YR1 1971056212630001 ICE RITURNA KARTISAH  P 4 22-12-1963 57 46-59 Ya 081367550688 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

2 P-AQ9ECHSC 1971021111640001 SARMIN L 4 11/11/1964 56 46-59 Ya 0811717951 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

3 P-MQD0HOXJ 1971054506630002 YENI KRISTIA FITRI  P 4 5/6/1963 58 46-59 Ya 085279146787 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

4 P-MTI8B3HB 1971041606640001 SYAMSU RIZAL  L 4 16-06-1964 57 46-59 Ya 082182817167 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

5 P-N0NEQGXC 1971051707680001 RUMI HARTONO  L 4 17-07-1968 52 46-59 Ya 089619038161 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

6 P-N1P4N130 1971042909680002 LIOE MIN SAN  L 4 29-09-1968 52 46-59 Ya 081367936293 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

7 P-NB7G0BDN 1971050608660003 EKO WAHYUDI  L 4 6/8/1966 54 46-59 Ya ;'081273867888 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

8 P-NECJVJC7 1971044306710003 SULAMI P 4 3/6/1971 50 46-59 Ya 082269086140 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

1971010212700001
9 P-MMXS6CB4 TAI PIT SAN  L 4 12/2/1970 51 46-59 Ya 08117171417 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 28-06-2021 LANSIA

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-80B13FD7 1971052810590003 BUHIRILIA L 4 28-10-1959 61 ≥60 Ya 08127349262 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SENIN, 28-06-2021 PT TIMAH

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Z-00009KPL 1901013112770015 DESSI HARSI  L 2 1/12/1977 43 31-45 Ya 81377556737 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

1901010508870002
2 Z-00009K4U IRDANIL ADHA  L 2 5/8/1987 33 31-45 Ya 085767011176 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

3 0 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021

4 0 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021

5 0 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021

6 0 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021

7 0 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021

8 0 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021

9 0 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021

10 0 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021

11 0 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021

12 0 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021

13 0 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021

14 0 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021

15 0 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021

16 0 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021

17 0 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021

18 0 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021

19 0 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021

20 0 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021

21 0 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021

22 0 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021

23 0 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021

24 0 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021

25 0 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021

26 0 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021

27 0 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021

28 0 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021

29 0 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021

30 0 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021

31 0 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021

32 0 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021

33 0 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021

34 0 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021

35 0 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021

36 0 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021

37 0 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021

38 0 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021

39 0 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021

40 0 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021

41 0 28-06-2021 28-06-2021
42 0 28-06-2021 28-06-2021

43 0 28-06-2021 28-06-2021

44 0 28-06-2021 28-06-2021

45 0 28-06-2021 28-06-2021

46 0 28-06-2021 28-06-2021

47 0 28-06-2021 28-06-2021

48 0 28-06-2021 28-06-2021

49 0 28-06-2021 28-06-2021

50 0 28-06-2021 28-06-2021

51 0 28-06-2021 28-06-2021

52 0 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021

53 0 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021

54 0 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021

55 0 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021

56 0 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021

57 0 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021

58 0 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021

59 0 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021

60 0 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021

61 0 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021

62 0 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021

63 0 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021

64 0 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021

65 0 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021

66 0 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021

67 0 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021

68 0 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021

69 0 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021

70 0 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021

71 0 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021

72 0 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021

73 0 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021

74 0 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021

75 0 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021

76 0 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021

77 0 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021

78 0 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021

79 0 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021

80 0 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021

81 0 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021

82 0 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021

83 0 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021

84 0 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021

85 0 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021

86 0 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021

87 0 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021

88 0 28-06-2021 BIOFARMA 28-06-2021

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 29-06-2021 PRA LANSIA 50-59 TAHUN

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 P-PPZMYQVJ 1971030702620001 NG MEN KIUN  L 4 7/2/1962 59 46-59 Ya 082361069277 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

2 P-Q3DHO42W 1971051806680003 ZAKARIA L 4 18-06-1968 53 46-59 Ya 081373187478 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

3 P-Q60P8SQX 1971036602650002 NICOLINA TJIKNANG  P 4 26-02-1965 56 46-59 Ya 082112008343 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

4 P-Q7JWGSQN 1971034508690004 MARTA LUSIANA  P 4 5/8/1969 51 46-59 Ya 081272578253 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

5 P-QASQBBNI 1904016205700001 ELISA YULIA  P 4 22-05-1970 51 46-59 Ya 082178819817 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

1971052810670003
6 P-QD7GK0GC PROSA IDONEUS  L 4 28-10-1967 53 46-59 Ya 085838702025 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

3214061911700001
7 P-QLSEEZMA M RIPANI  L 4 19-11-1970 50 46-59 Ya 081295776233 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

8 P-QZG74ONK 1971052404640001 BUKHORI  L 4 24-04-1964 57 46-59 Ya 081367223019 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

9 P-JLU9VUB 1971052310670001 EDWARD  L 4 10/23/1967 55 46-59 Ya 083190127649 28-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

08-10-1969
10 P-PS08EF4L 1971034810690001 ENY TJENDANA P 4 52 46-59 Ya 085268823942 28-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 29-06-2021 LANSIA

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-690922DB 1904045003530001 THEN SUI LAN  P 4 10/3/1953 68 ≥60 Ya 087899661125 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

3201295904600002
2 S-341B8E03 YETI SUMIATI  P 4 19-04-1960 61 ≥60 Ya 082178346841 28-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

3 S-94D0D744 3175082007580001 HASANUDDIN L 4 7/20/1958 62 ≥60 Ya 081383708910 28-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

4 S-66089D82 1971055305580000 NURMALA P 4 5/13/1958 62 ≥60 Ya 85273244740 28-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 29-06-2021 LANSIA

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 P-QQIKMB0Y 8271020808880004 FERROW BRAEVY ROEY  L 2 8/8/1988 32 31-45 Ya 081272624434 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : SELASA, 29-06-2021 MASYARAKAT UMUM 18-49 TAHUN

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-C9969E74 1971046209950001 LISA DWI LASTARY  P 4 22-09-1995 25 18-30 Ya 082220302004 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

2 P-DXUL5D59 1671022809400010 R.HANFIAN  L 4 28-09-1980 40 31-45 Ya 082185320855 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

3 P-F1FACAIC 1971031809950002 SEPTIAN TRI KURNIANTO  L 4 18-09-1995 25 18-30 Ya 081278561213 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

4 Y-0117TAIL 1971020905960002 GANANG NAUFAL MURTHADHA  L 4 9/5/1996 25 18-30 Ya 082373960796 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

1971050908900001
5 P-R2ILD7RZ LAURENSUS LUBIS  L 4 9/8/1990 31 31-45 Ya 085268940808 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

6 P-M5NFQLIY 1971012810000003 BENARDO LUKAS  L 4 28-10-2000 20 18-30 Ya 083175242985 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

1971057101860005
7 P-MVTFVZKN ELA PUSPITA  P 4 31-01-1986 35 31-45 Ya 082175420010 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

8 P-NLVGTGKK 1971055105900001 SILVIA  P 4 11/5/1990 31 31-45 Ya 081373671470 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

9 P-OLE5AFOR 1971025111000001 SITI NURUL AFIFAH  P 4 11/11/2000 20 18-30 Ya 0877796843913 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

10 P-P9WGBS23 1971054412870002 IRA DEVIANA  P 4 4/12/1987 33 31-45 Ya 082371588827 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

11 P-DNS7IFMC 1971031308770001 M. SYAFEI  L 4 13-08-1977 33 31-45 Ya 081377978207 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

12 P-PE873Y2E 1971024810020001 INDAH PRATIWI  P 4 8/10/2002 18 18-30 Ya 082123172491 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

3601090170890137
13 P-PFNSZS8M AMIRUDIN  L 4 15-11-1988 32 31-45 Ya 082176145943 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

14 P-PGRGLEE3 1971054702980001 NURUL AGHNI FEBRIANTI  P 4 7/2/1998 23 18-30 Ya 081993290248 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

15 P-PHIDTJJQ 1971054710750002 ASTRI PURWANTI  P 4 7/10/1975 45 31-45 Ya 083801148908 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

16 P-PIQ4AUV5 1971030905780003 SYAPRIADI  L 4 9/5/1978 43 31-45 Ya 081366093639 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

17 P-2DZLC2DF 1971052311750004 YOYO WINARTO  L 4 23-11-1975 45 31-45 Ya 085267222130 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

18 P-PLLAWTJJ 1971050404740001 REKI ZADRA  L 4 4/4/1974 47 46-59 Ya 081271253100 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

19 P-PMGALVFF 1971036309010003 GIOVANNI TANUWINATA  P 4 23-09-2001 19 18-30 Ya 081212876488 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

20 P-PN0DFDRA 1971031502900004 AGUNG NUGROHO  L 4 15-02-1990 31 31-45 Ya 082373010505 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

21 P-PNMHKCEW 1971012701930001 YOPI KRISTYO  L 4 27-01-1993 28 18-30 Ya 081271494359 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

22 P-POGIT6AX 1971045711000006 REHAN HUSNA NOVIZILIA  P 4 17-11-2000 20 18-30 Ya 081994128668 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

1971042907020001
23 P-PP4K0II1 RAJU HARDIYANSYAH  L 4 29-07-2002 18 18-30 Ya 085383830029 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

24 P-PR105HDP 1971035210970001 FLOREN YOLANDA  P 4 12/10/1997 23 18-30 Ya 082280427227 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

25 P-PRRK6E3R 1971017012820001 HENI RIANA  P 4 30-12-1982 38 31-45 Ya 081367738660 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

26 P-PT3FADCZ 1971010109800002 HIU KWET HIUNG  L 4 1/9/1980 40 31-45 Ya 081367738660 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

27 P-PTVQUDOX 1971011508950002 ZUVIN ANDREAN  L 4 15-08-1995 25 18-30 Ya 081272152953 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

28 P-PUK2B6XK 1904026305960002 DONDA SETEVVANIE HENDRIEKA  P 4 23-05-1996 25 18-30 Ya 081272152953 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

29 P-PV81QW40 1971012710000004 RUDYANTO  L 4 27-10-2000 20 18-30 Ya 081367738660 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

30 P-PW36HWDG 1971014306950002 VINOLIA FRANSISKA  P 4 3/6/1995 26 18-30 Ya 082180011004 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

31 P-PWSBFNV6 1971054404910002 MUNIKA P 4 4/4/1991 30 18-30 Ya 082280991194 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

32 P-PYK90SXR 1971010207010006 KEVIN L 4 2/7/2001 19 18-30 Ya 081274138994 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

33 P-PZKNZCCC 1904011307940002 RIZKI JULIANSYAH  L 4 13-07-1994 26 18-30 Ya 081322695583 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

34 P-Q0BVUFGR 1971033006830006 ANDRIANTO L 4 30-06-1983 38 31-45 Ya 082280566986 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

3671024504830004
35 P-Q1HCOK1W ANATI MERINA  P 4 5/4/1983 38 31-45 Ya 082280242153 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

36 P-Q2BNFMYC 1971052505830001 MEYKI SAPUTRA  L 4 25-05-1983 38 31-45 Ya 081367003489 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

37 P-Q52VX789 1971051205020002 M. ALBI FADHILLAH  L 4 12/5/2002 19 18-30 Ya 085378611912 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

38 P-Q9RJOULZ 1904015605980001 RISMA MIANTI  P 4 16-05-1998 23 18-30 Ya 083175557587 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

39 P-QBP5JSCH 1708034702900001 NEVA DWINEBA  P 4 7/2/1990 31 31-45 Ya 085283796779 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

40 P-QCETSP5Q 1671010301790003 BAIDARUS L 4 3/1/1979 42 31-45 Ya 081368882999 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

41 P-QE5JGTVY 1971014505950001 SHINTA NOVIANTY  P 4 5/5/1995 26 18-30 Ya 082180011037 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2
42 S-E49AED7B 1611024107930116 PUSPA SARI  P 4 10/5/1994 27 18-30 Ya 082181227734 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

43 P-4GWV7VGA 1214084803930001 SELFIA HALAWA  P 4 8/3/1993 28 18-30 Ya 082178712280 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

44 P-4NOXOEES 1904065412970001 VELENSIA CORINA  P 4 14-12-1997 23 18-30 Ya 081373825097 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

45 P-QMLGY8RZ 1971026003800002 MARYAM P 4 20-03-1980 41 31-45 Ya 082181577825 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

46 P-VA7DWVHP 1971040102880001 HENWI  L 4 1/2/1988 33 31-45 Ya 08179887765 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

47 P-QNZQXKJI 1971050512900002 AMBYASMARA  L 4 5/12/1990 30 18-30 Ya 081279835909 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

48 P-QOSO3Z4E 1901035603990001 EGA SELVIA  P 4 16-03-1999 22 18-30 Ya 082175425434 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

49 P-QPSPANEC 1904023011870001 SUDURI L 4 30-09-1987 33 31-45 Ya 081281681449 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

50 P-QT03DXS7 1971012808800002 RIDUAN L 4 28-08-1990 30 18-30 Ya 085758639681 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

51 S-1ADF9501 1971044107850022 EKA YULIA SOFIANI  P 4 1/7/1985 35 31-45 Ya 085268566615 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

52 P-QU74CRQ1 1971035904910002 MAWAR RENI  P 4 19-04-1991 30 18-30 Ya 081223828094 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

1610042605720002
53 P-QV4NS4GD ROHMAT L 4 26-05-1972 49 46-59 Ya 081278600039 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

54 P-QVQRRZT4 1971035405830001 ANISAH  P 4 14-05-1983 38 31-45 Ya 085273743784 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

55 P-EIYDZNRG 1971054706720002 ELVI LAILA YUNINGSIH  P 4 7/6/1972 49 46-59 Ya 082246059368 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

56 P-QSKXX5OD 1971016411910002 ANGGUN DAPEGA  P 4 24-11-1991 29 18-30 Ya 082246059368 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

57 P-A3NBUK2S 3273011404030007 ZULVAQI HIFZHAN RAMDHANI  L 4 4/14/2003 18 18-30 Ya 082179420752 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

3174044304800016
58 P-ENZWXFRV POPPY HANDAYANI R  P 4 4/3/1980 41 31-45 Ya 08129535918  29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

3174080108780008
59 P-HKXG6XF0 BOENADI AGUSTIAN L 4 01-08-1978 43 31-45 Ya 081284018000 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

60 P-MJFPJKZT 1971052706960000 Heri Yulianus  L 4 6/27/1996 25 18-30 Ya 0859106995788 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

61 P-PDM1KL0D 1971020609970000 ZAINUDIN MAULANA  L 4 06-09-1997 25 18-30 YA 089627403324 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

62 P-PFV1XPMC 1971050908790001 AGUS INDRAPRAJOKO L 4 09-08-1979 42 31-45 Ya 082182628948 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

63 P-PHXGZK1B 1971051201730001 DHARSI MILANDHANY.  L 4 12-01-1973 48 46-59 Ya 083175454234 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

64 P-PK7BBGQ4 1971055805000004 FATIA RIZKI HAFIZAH P 4 18-05-2000 21 18-30 Ya 0895602940537 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

14-06-1990 085368896487
65 P-PLRQDYPU 1971045406900001 VERA FARDILAWATY P 4 31 31-45 YA 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

1971036701730003 085273953936
66 P-PNG4HQWX AYLIE P 4 27-01-1973 48 46-59 YA 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

67 Z-00004NWV 1671061311810009 ADHY MUSTHOPA NASUTION  L 4 13-11-1981 40 31-45 YA 081373312990 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 DOSIS LENGKAP

082182944366
68 P-PUBJQOPL 1904021604960001 ANDRYANTO PUTRA DARMA L 4 16-04-1996 25 18-30 YA 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

1971012612970001
69 P-PVU2IKBG FERSIA WIJAYA L 4 26-12-1997 25 18-30 YA 085363484859 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

70 P-PXKICWMM 2102037107890002 putih amanda yunita  P 4 31-07-1989 32 31-45 YA 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

1971054906810001
71 P-PZFGABSL RIKA MELANI P 4 6/9/1981 40 31-45 YA 85367190081 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

081675822489
72 P-Q1U5VOBN 3312217008940000 ISNI JARIATUN P 4 8/30/1994 27 18-30 YA 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

73 P-QAMK56Y9 1971052003030000 Rhiki Yama Pratama L 4 3/20/2003 18 18-30 YA 82372724448 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

085268111684
74 P-QD5IBAAG 1971056111890000 RAKHMAWATI FADILLAH P 4 21-11-1989 32 31-45 YA 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

28-11-2002
75 P-QFGXHZOR 1971022811020001 RIZKY NOVIAR RAMADHAN L 4 19 18-30 YA 0895603141615 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

3202050410830004
76 P-QHUBUH1R BANGBANG SUSANDI L 4 04-10-1983 38 31-45 YA 085383579965 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

082310243663
77 P-QJBVHUJV 1904036106930001 SELVIN YULIANTI P 4 21-06-1993 28 18-30 YA 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

78 S-2CCABEA1 1671080209930005 Muhammad Robinnas Tasurru L 4 01-09-1993 28 18-30 YA 082274990950 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

79 P-QMAHM7YZ 3202120912840001 ARIA MUHAMMAD MUSLIM L 4 09-12-1984 37 31-45 YA 082181234141 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

085268365846
80 P-QOJYMTM6 1971051601890000 HARRIS KHAIRUNAS L 4 16-01-1989 32 31-45 YA 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

81 P-QQ4RX1VW 1971031106870001 RENDI JUNIANDRA L 4 11-06-1987 34 31-45 YA 082183587955 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

1971055212640002
82 P-QRJIQGIB Irene Yana P 4 12-12-1964 57 46-59 YA 081271971513 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

83 P-QSSXKVDT 1610041105870004 HAPIZULLAH L 4 11-05-1987 34 31-45 YA 082339811610 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

84 P-PRRK6E3R 1971017012820001 HENI RIANA  P 30-12-1982 38 31-45 Ya 081367738660 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

85 P-QXZ4OHMM 1671106604840006 DORA PRIMADINA  P 26-04-1984 37 31-45 Ya 08127384859 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

86 P-QYQBKMEJ 1904056802000002 DEWI SARTIKA  P 28-02-2000 21 18-30 Ya 081363337616 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

1904022805980007
87 P-QZG6J275 KRISTIANTO GUNAWAN  L 28-05-1998 23 18-30 Ya 081370676502 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

88 P-R05YETDC 1904020803000002 INDRA GUNAWAN  L 8/3/2000 21 18-30 Ya 083175877018 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

89 P-R10TVRBY 1971021003850003 MUKTI HARIYANTO  L 10/3/1985 36 31-45 Ya 085267736293 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

90 P-QU0OTV6R 1610046704950001 LARA P 4 27-04-1995 26 18-30 YA 082371259656 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

91 P-QVGQKOL4 1904021709970001 SEPTIAN KURNIAWAN L 4 17-09-1997 24 18-30 YA 082179756537 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2
92 P-QWMA5BUZ 1901032403830001 SANDY MARIADI L 4 3/24/1983 38 31-45 YA 082186728846 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

93 P-QXVEKBII 1901032012990001 WIHADI PERIYONO L 4 20-12-1999 21 18-30 YA 082306412200 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

94 S-192922E0 1905016608880000 WIKA WULAN SARI P 4 8/1/1988 33 31-45 YA 85107326700 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

95 P-R84O74JU 3713061312970009 IGNATIUS KEVIN SUTIADI L 4 12/13/1997 24 18-30 YA 0895345556754 29-06-2021 BIOFARMA 29-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

Keterangan

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac


A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 29-06-2021 MASYARAKAT UMUM 18-49 TAHUN

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 P-2PSOVTMY 1901013011850002 IRWAN L 4 30-11-1985 35 31-45 Ya 081289783540 30-06-2021 BIOFARMA 30-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

2 P-2R1IU8HG 1971054511940001 ULIVIA PUTRI  P 4 5/11/1993 27 18-30 Ya 081919387929 30-06-2021 BIOFARMA 30-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

3 P-2RYN4EOV 1971054507970001 JURISKA RAHMAWATI  P 4 5/7/1997 23 18-30 Ya 081257704779 30-06-2021 BIOFARMA 30-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

4 P-3647L1Y8 1971043005880002 HENGKY L 4 30-05-1988 33 31-45 Ya 087769618483 30-06-2021 BIOFARMA 30-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

5 P-3ADMJV53 1671101108810007 EKO AGUSTRIONO  L 4 11/8/1981 39 31-45 Ya 085267800982 30-06-2021 BIOFARMA 30-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

6 P-3IH2J634 1971056301990001 MISHBAH FIAL KAHFI  P 4 23-01-1999 22 18-30 Ya 087896387222 30-06-2021 BIOFARMA 30-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

1971050804960001
7 P-3KGH9OKO EFRILIAN SYAHPUTRA  L 4 8/4/1996 25 18-30 Ya 081373033544 30-06-2021 BIOFARMA 30-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

1971022509820004
8 P-3MIM9V2Y MUHAMMAD ANDRI  L 4 25-09-1982 38 31-45 Ya 081368175341 30-06-2021 BIOFARMA 30-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

9 S-1585C99D 1901031104920002 WANDA APRILIANTO  L 4 11/4/1992 29 18-30 Ya 083175737490 30-06-2021 BIOFARMA 30-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

1971044511990003
10 P-3QNUE2J6 DINDA MAHARANI  P 4 5/11/1999 21 18-30 Ya 082285959727 30-06-2021 BIOFARMA 30-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

11 P-3TJCODJM 1904021506900003 ACHMAD JAENI  P 4 15-06-1990 31 31-45 Ya 082185880857 30-06-2021 BIOFARMA 30-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

12 P-3W3Q56BC 1610042704790001 CINDRA L 4 27-04-1979 42 31-45 Ya 082175285332 30-06-2021 BIOFARMA 30-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

13 P-4CFUCDKT 1971045104980001 RATIH MULIA WATI  P 4 11/4/1998 23 18-30 Ya 083175282818 30-06-2021 BIOFARMA 30-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

14 P-4KMKSFCK 1971055812970001 RISNIAWATI P 4 18-12-1997 23 18-30 Ya 082114676257 30-06-2021 BIOFARMA 30-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

15 P-4O4OHMEN 1871025812860005 ANGGI RIZKY AMELIA  P 4 18-12-1986 34 31-45 Ya 081368686989 30-06-2021 BIOFARMA 30-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

16 P-4QVLXFET 3671121105830002 WIDODO L 4 11/6/1983 38 31-45 Ya 085380722148 30-06-2021 BIOFARMA 30-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

17 P-4UE5B2ZK 1971033010840002 SUYANTO L 4 30-10-1984 36 31-45 Ya 082377470961 30-06-2021 BIOFARMA 30-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

18 P-4X1M2IM5 1971046512000001 NURHIDAYAH PUTRI  P 4 25-12-2000 20 18-30 Ya 082183833752 30-06-2021 BIOFARMA 30-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

19 P-4ZUD7CWL 1901031606800003 SUHADI L 4 16-06-1980 41 31-45 Ya 081273831933 30-06-2021 BIOFARMA 30-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

20 P-52TSTKBH 1904026906910001 MIE YING  P 4 26-09-1991 29 18-30 Ya 085268036223 30-06-2021 BIOFARMA 30-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

21 P-5CYE5ITR 1971050507870003 FIRDAUS L 4 5/7/1987 33 31-45 Ya 085783965413 30-06-2021 BIOFARMA 30-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

22 P-5JFT77V4 1971036111740003 NOVIARTI P 4 21-11-1974 46 46-59 Ya 082185618048 30-06-2021 BIOFARMA 30-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

23 P-5MIZORAA 1971036307980004 ANDITA PUTRI  P 4 23-07-1998 22 18-30 Ya 081320951472 30-06-2021 BIOFARMA 30-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

24 P-5UZR632V 1971050909970004 ACHMAD FRIAN SEPTIAN  L 4 9/9/1997 23 18-30 Ya 082143385738 30-06-2021 BIOFARMA 30-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

1901035001910002
25 P-5XZSIRXV EVI TAMALA  P 4 10/1/1991 30 18-30 Ya 081918900281 30-06-2021 BIOFARMA 30-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

26 N-E567981B 1207074707840002 Irma Yunita Sari  P 4 7/7/1984 36 31-45 Ya 082371245554 30-06-2021 BIOFARMA 30-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

27 P-66YCB42P 1971056808780001 VITA GUSTINA  P 4 28-08-1978 42 31-45 Ya 085273586892 30-06-2021 BIOFARMA 30-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

1971051711980004
28 P-6BE40BIG MUHAMMAD NURUL MIRANDI  L 4 17-11-1998 22 18-30 Ya 087771707133 30-06-2021 BIOFARMA 30-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

1971051601010001
29 P-6DZYR2S9 BELMA SETIAWAN  L 4 16-01-2001 20 18-30 Ya 08127376242 30-06-2021 BIOFARMA 30-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

30 P-6GE37UI9 1606101606020002 EDO PRAYOGA  L 4 16-06-2002 19 18-30 Ya 081240852004 30-06-2021 BIOFARMA 30-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

31 P-6MUTJMWQ 1971031304900001 AGUNG PARLINDUNGAN  L 4 13-04-1990 31 31-45 Ya 087892233201 30-06-2021 BIOFARMA 30-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

32 P-6SP4QK7P 1971026305020001 IMELDA PUTRI  P 4 23-05-2002 19 18-30 Ya 085337703359 30-06-2021 BIOFARMA 30-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

33 P-6WUWP3ZL 1971011807010001 INJAR PRANATA  L 4 18-07-2001 20 18-30 Ya 082278058441 30-06-2021 BIOFARMA 30-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

34 P-6ZSSCJLI 1903012007850005 BIMO INDRO SAPUTRO  L 4 20-07-1985 35 31-45 Ya 081368444185 30-06-2021 BIOFARMA 30-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

35 P-73AMVRK5 1971055709800001 VIRNA DEWI  P 4 17-09-1980 40 31-45 Ya 085268363730 30-06-2021 BIOFARMA 30-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

36 P-76MJT3U6 1971026909790004 SRI YULIANA  P 4 29-09-1979 41 31-45 Ya 082178785529 30-06-2021 BIOFARMA 30-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

37 P-7A2TQXGK 1905035912870002 ADERA P 4 19-12-1987 33 31-45 Ya 082281345070 30-06-2021 BIOFARMA 30-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

38 P-7FTWLBKJ 3172046909790003 YUSRIA YISLAH  P 4 29-09-1979 41 31-45 Ya 082280018895 30-06-2021 BIOFARMA 30-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

39 P-7I6C05EA 1971057004980001 ICHFA ULUL AZMI  P 4 30-04-1998 23 18-30 Ya 08211265101 30-06-2021 BIOFARMA 30-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

40 P-7KSP7GVT 1901016907000001 SRI DEVIANJALLY  P 4 29-07-2000 20 18-30 Ya 085764098027 30-06-2021 BIOFARMA 30-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

41 P-7UF3SCDV 1903034209970001 INDRI SUPRIYANI  P 4 21-09-1997 23 18-30 Ya 081279979758 30-06-2021 BIOFARMA 30-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2
42 P-80ZKB2OV 1610104407800001 JULIANA P 4 4/7/1980 40 31-45 Ya 081278225747 30-06-2021 BIOFARMA 30-06-2021 24002921 16178417832336

43 P-85CF0O3R 1971023105730001 ROMMY L 4 31-05-1973 48 46-59 Ya 081379426727 30-06-2021 BIOFARMA 30-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

44 P-8AJW7M1J 1971056510020005 SHINDI MONAWARIH  P 4 25-10-2002 18 18-30 Ya 083175368240 30-06-2021 BIOFARMA 30-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

45 P-97ENDHOC 3202285112850002 NURLINDAWATI P 4 11/12/1985 35 31-45 Ya 082177683389 30-06-2021 BIOFARMA 30-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

46 P-9PKP1SEZ 1971052504780002 PADELI  L 4 25-04-1978 43 31-45 Ya 081368692369 30-06-2021 BIOFARMA 30-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

47 P-371N2L8K 1971044805800000 RACHMAWATI P 4 08-05-1980 41 31-45 Ya 085268932818 6/30/2021 BIOFARMA 6/30/2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

3276046703860005 27-03-1986
48 P-40KSAPA4 WURI WIDYANINGSIH P 4 35 31-45 Ya 085215218739 6/30/2021 BIOFARMA 6/30/2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

49 P-4E99MO20 1671062812630003 HERWANTO L 4 28-12-1963 38 31-45 Ya 081958565708 6/30/2021 BIOFARMA 6/30/2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

085297006322
50 P-4JM2ONBM 1971055907720001 KORYATI P 4 19-07-1972 48 46-59 Ya 6/30/2021 BIOFARMA 6/30/2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

3323014709900001 082282221435
51 P-4PLC3J3X IKA SEPTIYANA P 4 07-09-1990 31 31-45 Ya 6/30/2021 BIOFARMA 6/30/2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

52 P-4VU0254L 1971045209790001 ALAINA P 4 12-09-1979 41 31-45 Ya 081373533733 6/30/2021 BIOFARMA 6/30/2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

082186287818
53 P-51JUP2OY 1971054807920003 YULIANTI P 4 08-07-1992 28 18-30 YA 6/30/2021 BIOFARMA 6/30/2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

54 P-56J94FTU 1971030505840002 JUPRIADI P 4 05-05-1984 37 31-45 Ya 085267267383 6/30/2021 BIOFARMA 6/30/2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

55 P-5KAYVAAE 1471052302780002 WIDYANA CAHYA WIBAWA L 4 23-02-1978 41 31-45 Ya 085839867084 6/30/2021 BIOFARMA 6/30/2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

1971016003890001
56 P-5RL6UTJD AYU PUSPITA P 4 20-03-1989 32 31-45 Ya 082377222289 6/30/2021 BIOFARMA 6/30/2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

082281906304
57 P-5ZA8HLGX 1971020205980001 RIZKY GAUTAMA PUTRA L 4 02-05-1998 37 31-45 Ya 6/30/2021 BIOFARMA 6/30/2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

10-01-2001
58 P-6IK360JV 1971011001010005 GUNAWAN WIDDI ASONO L 4 20 18-30 Ya 081233772795 6/30/2021 BIOFARMA 6/30/2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

081296611128
59 P-6OA5226L 1971050207840000 JON SUWELLI L 4 02-07-1984 36 31-45 Ya 6/30/2021 BIOFARMA 6/30/2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

60 P-6XS1JTZP 1971054409870000 RAHMIATI RANTI PAWARI P 4 04-03-1987 34 31-45 Ya 085273255388 6/30/2021 BIOFARMA 6/30/2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

1903014402880001 03-09-1988 082373461146


61 P-73NY8XC7 LUSY RAHAYU P 4 33 31-45 Ya 6/30/2021 BIOFARMA 6/30/2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

081274220564
62 P-7AKX1AY2 1971054501880002 INA ALENDA P 4 05-01-1988 33 31-45 Ya 6/30/2021 BIOFARMA 6/30/2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

15-01-2000 081367172598
63 P-7G478LA1 1610111501000000 A. YANI L 4 20 18-30 Ya 6/30/2021 BIOFARMA 6/30/2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

64 P-83GSWTNO 1971052005810000 YUSRIZAL SANI L 4 20-05-1981 40 31-45 Ya 081322247222 6/30/2021 BIOFARMA 6/30/2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

65 P-8CP5CSXX 1971022712970002 MUHAMMAD RIFQY RIADHO L 4 27-12-1997 24 18-30 Ya 088286483279 6/30/2021 BIOFARMA 6/30/2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

66 P-8VGT4ZPT 1971032812850002 DIAN SAPUTRA L 4 28-12-1985 36 31-45 Ya 081298808968 6/30/2021 BIOFARMA 6/30/2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

Keterangan

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac


A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU, 29-06-2021 PRA LANSIA 50-59

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 P-3COLQTM3 1971056809610001 HEUW ENG MOIJ  P 4 28-09-1961 59 46-59 Ya 081272088591 30-06-2021 BIOFARMA 30-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

2 P-3F6XBYOU 1905017401640001 YUWARDANIA  P 4 7/1/1964 57 46-59 Ya 082315909996 30-06-2021 BIOFARMA 30-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

3 P-5GJAPLB5 1971052506690001 ELLY IDRIS  L 4 25-06-1969 52 46-59 Ya 081367172598 30-06-2021 BIOFARMA 30-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

4 P-5PTNLLA3 1971021708610001 SYAIFUL L 4 17-08-1961 59 46-59 Ya 082307043333 30-06-2021 BIOFARMA 30-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

5 P-7D3GR2LL 1971055809620001 DARMI HASYIM  P 4 18-09-1962 58 46-59 Ya 085273057584 30-06-2021 BIOFARMA 30-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

6 P-7XQ0HHCW 1971054303670004 RENI HENDRAYANA  P 4 3/3/1967 54 46-59 Ya 081367377557 30-06-2021 BIOFARMA 30-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

1971051307660001
7 P-8FTFRUL8 JULIMAN L 4 13-07-1966 54 46-59 Ya 085268441892 30-06-2021 BIOFARMA 30-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

8 P-3G4OVRW9 1971053012610000 DJOENG DJOEN SEN P 4 30-12-1961 59 46-59 Ya 085267877525 30-06-2021 BIOFARMA 30-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

04-06-1964
9 P-3P8JTJY0 1971050406640001 UJANG SUHANDI L 4 59 46-59 Ya 081272021473 30-06-2021 BIOFARMA 30-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

081272021473
10 P-3VZLW0ML 1971054403640001 MARDIAH P 4 04-08-1964 58 46-59 Ya 30-06-2021 BIOFARMA 30-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

11 P-47YDV2ZT 1971054207700002 NURUL YANTI P 4 02-07-1970 51 46-59 Ya 082183376806 30-06-2021 BIOFARMA 30-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

Keterangan

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac


A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU,30-06-2021 LANSIA

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 S-FC7EE604 1971051308520001 KEMAS ROZAR JAYA  L 4 13-08-1952 68 ≥60 Ya 081373144811 30-06-2021 BIOFARMA 30-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

2 S-D77ABBDF 1971055703570001 MARHANI P 4 17-03-1957 60 ≥60 YA 081373144811 30-06-2021 BIOFARMA 30-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

Keterangan

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac


A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU,SMA N 1 PANGKALAN BARU

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 P-3ZGIXDG9 1971054403800004 SITI AISYAH KOMALA RAKHMI  P 2 4/3/1980 41 31-45 Ya 081320020948 30-06-2021 BIOFARMA 30-06-2021 24002921 16178417832336 LANJUT VAKSIN 2

Keterangan

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac


A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU,30-06-2021 STIH PERTIBA

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Q-8F4F8B20 1971050701760029 BAHARUDIN L 4 1/7/1976 45 31-45 Ya 083170648255 6/30/2021 BIOFARMA 30-06-2021 24002921 16178417832336 DOSIS LENGKAP

Keterangan

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac


A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : UPTD PUSKESMAS KACANG PEDANG


Kabupaten/Kota : PANGKALPINANG
Provinsi : BANGKA BELITUNG
Hari, Tanggal : RABU ,30-06-2021 IBEK

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai) Dosis I Dosis 2

Jenis Umur Keterangan


No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Tanggal Lahir Kelompok Umur Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***
Kelamin (18 sd ≥ 60 tahun) (Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)
Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian
BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota NO HP No. Batch No. Serial No. Batch No. Serial
Vaksinasi Vaksinasi

1 Q-0000W5T9 1971036710920000 GAYATRIA OKTALINA  P 4 27-10-1992 28 18-30 Ya 082126527881 6/30/2021 BIOFARMA 30-06-2021 24002921 16178417832336 DOSIS LENGKAP

Keterangan

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac


A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS


18-30 #REF! BPJS PBI #REF!
31-45 #REF! BPJS Non PBI #REF!
46-59 #REF! Non Anggota #REF!
≥ 60 tahun #REF! Total #REF!
Total #REF! Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1 #REF!
A #REF! Dosis 2 #REF!
B #REF! Total
C #REF!
D #REF!
E #REF!
Total #REF!

Anda mungkin juga menyukai