Anda di halaman 1dari 1

CHARISTA MEDIKA

Klinik & Apotek

Jl. Kebun Bunga Komplek Villa Bunga Mas Blok A.6 Sukarame Palembang, 30152
Hp. 0811 7999 53, E-mail charistamedika@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

No 330/SKRT/CM/X-2020

Yang bertandatangan di bawah ini / I, the undersigned below :

Dr. Selviana Meidriyanti


Menerangkan bahwa saudara / certify that :
Nama Lengkap / Complete Name : Karel Sakhi Gibran
Jenis Kelamin / Sex : Laki-laki
Umur / Age : 04 November 2015
Alamat / Address : Jl. Kol H. Burlian KM.9 Asrama Jasdam No.6465 RT/RW 023/004
Kel Kebun Bunga Kec Sukarami Palembang
No KTP / Indetity Card Number :-

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan kemampuan fungsional bahwa yang bersangkutan benar benar sebagai
penyandang Disabilitas / Anak Berkebutuhan Khusus Down Syndrome dengan Penyakit penyerta PDA Jantung
3mm dan Asfiksia Neonatorum Berat sejak lahir.

Demikian Surat ini kami sampaikan agar dapat digunakan sebaik-baiknya.

Palembang, 31 Oktober 2020

(dr. Selviana Meidriyanti)


Dokter Penanggungjawab
Notes: Give sign √ as aplicable

Info lebih lanjut : 0811 799 953

Anda mungkin juga menyukai