Jakarta, 08 Oktober 2020

Nomor : 095/SPH/INCOM/X/2020
Perihal : Penawaran Harga Alat Kesehatan Nitrile Gloves

Kepada Yth,
PUSAT KRISIS KESEHATAN
Kementerian Kesehatan RI,
Gedung Prof. Sujudi Lt.6
Jl.HR.Rasuna Said No.4-9 Kuningan, Jakarta Selatan

Dengan Hormat,

PT. Insan Cordova Madani sebagai produsen, agen dan distributor produk peralatan kesehatan,
instrument set dan barang habis pakai yang memfasilitasi kebutuhan pelayanan kesehatan di
seluruh Indonesia mendukung program pemerintah untuk mencegah penyebaran wabah Covid-19
dan memberikan dukungan yang diperlukan untuk tenaga medis dan tenaga pendukung dengan ini
bermaksud mengajukan penawaran. Adapun penawaran yang dapat kami berikan adalah sebagai
berikut :

No Nama Produk Spesifikasi Nomor Izin Harga

- Nitrile Examination Sertifikat Produksi

- Powder Free FK.01.02/VI/881-
Rp.200.000,-
INCOM GLOVE - Latex Free e/2020
01 Per box
Nitrile Examination Gloves - Idea Thickness
Isi 100 pcs
- Non Sterile Kemenkes RI
- Single use AKD 10903021275

Ketentuan dalam Harga Penawaran ini :

- Harga belom masuk PPN 10%
- Harga Franco Jakarta
- Skema pengiriman akan dilakukan sesuai dengan kesepakatan yang akan dibicarakan
sebelum kontrak
- Masa berlaku penawaran harga 07 Hari

Demikian surat penawawaran ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya, kami
ucapkan terimakasih.

PT. Insan Cordova Madani

Muhammad Iqbal
Direktur
 KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR : FK.01.01/VI/2476-e/2020

TENTANG
SERTIFIKAT DISTRIBUSI ALAT KESEHATAN

DIREKTUR JENDERAL KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

MEMBACA : 1. Surat Permohonan PT. INSAN CORDOVA MADANI, DKI Jakarta Nomor
015/PT/INCOM/VI/2020 tanggal 8 Juni 2020 tentang Permohonan Sertifikat
Distribusi Alat Kesehatan dengan kelengkapan persyaratan tertanggal 10 Juni
2020.
2. Hasil analisa terhadap Permohonan Sertifikat Distribusi Alat Kesehatan PT.
INSAN CORDOVA MADANI.

MENIMBANG : bahwa permohonan PT. INSAN CORDOVA MADANI, DKI Jakarta tersebut telah
memenuhi persyaratan dan dapat disetujui, oleh karena itu dianggap perlu
menerbitkan Sertifikat Distribusi Alat Kesehatan untuk yang bersangkutan.

MENGINGAT : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1191/MENKES/PER/VIII/2010 tentang

Penyaluran Alat Kesehatan.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 Tahun 2018 tentang Pelayanan
Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor Kesehatan.

MEMUTUSKAN:

MENETAPKAN :
Kesatu : Memberikan Sertifikat Distribusi Alat Kesehatan kepada:
Nama Perusahaan : PT. INSAN CORDOVA MADANI
Nomor Induk Berusaha : 0220101512887
NPWP : 94.938.498.6-003.000
Alamat Perusahaan : Jl. Perserikatan Nomor 1 Blok A Kav. 261
RT 002 RW 008, Kel. Rawamangun, Kec.
Pulogadung, Jakarta Timur, DKI Jakarta
Telp. 081281112950
Nama Direktur / Pimpinan : MUHAMMAD IQBAL
Nama Penanggung Jawab Teknis : YUDO KISWORO
(S.2-Manajemen)
Alamat Gudang : Jl. Perserikatan Nomor 1 Blok A Kav. 261
RT 002 RW 008, Kel. Rawamangun, Kec.
Pulogadung, Jakarta Timur, DKI Jakarta
Alamat Bengkel / Workshop : Jl. Perserikatan Nomor 1 Blok A Kav. 261
RT 002 RW 008, Kel. Rawamangun, Kec.
Pulogadung, Jakarta Timur, DKI Jakarta
Kedua : Jenis alat kesehatan yang didistribusikan sebagaimana yang tercantum dalam
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Direktur
Jenderal ini.

Ketiga : Sertifikat Distribusi Alat Kesehatan sebagaimana dimaksud Diktum Kesatu dengan
ketentuan sebagai berikut:
1. Harus selalu diawasi oleh Penanggung Jawab Teknis yang namanya
tercantum pada surat keputusan ini.
2. Harus mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku.
3. Melaksanakan dokumentasi pengadaan, penyimpanan dan distribusi alat
kesehatan sesuai dengan Pedoman Cara Distribusi Alat Kesehatan yang Baik.

Keempat : Sertifikat Distribusi berlaku 1 (satu) tahun dan berlaku untuk seluruh wilayah
Republik Indonesia.

Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan catatan bahwa akan
diadakan peninjauan atau perubahan sebagaimana mestinya apabila terdapat
perubahan dalam penetapan ini.

Ditetapkan di : Jakarta
Pada Tanggal : 11 Juni 2020

Salinan Keputusan ini disampaikan kepada Yth:

1. Kementerian Kesehatan RI (sebagai laporan).
2. Direktur Jenderal Perdagangan Dalam Negeri di Jakarta.
3. Direktur Jenderal Bea dan Cukai di Jakarta.
4. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta.
5. Ketua Gabungan Perusahaan Alat Kesehatan dan Laboratorium Indonesia ( GAKESLAB ) di Jakarta.
 KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : FK.01.01/VI/2476-e/2020
TANGGAL : 11 Juni 2020

DIIZINKAN UNTUK MENDISTRIBUSIKAN ALAT KESEHATAN

– Alat Kesehatan Elektromedik Non Radiasi
– Alat Kesehatan Non Elektromedik Steril
– Alat Kesehatan Non Elektromedik Non Steril
– Produk Diagnostik In Vitro

Dengan ketentuan bahwa alat kesehatan tersebut harus mendapatkan persetujuan izin edar sebelum
diedarkan.

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4 - 9 Jakarta 12950
Telepon : (021) 5201590 Pesawat 2029, 8011
Faksimile : (021) 52964838 Kotak Pos : 203

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan R.I Nomor 62 Tahun 2017 Tentang Izin Edar Alat Kesehatan,
Alat Kesehatan Diagnostik In Vitro Dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga dengan ini diberikan
persetujuan untuk diedarkan dengan :

NOMOR IZIN EDAR

ALAT KESEHATAN

KEMENKES RI AKD 10903021275

Nama Dagang / Merek : INCOM CARE Examination Gloves

Kelompok / Kelas Resiko : Non Elektromedik Non Steril / A

Kategori Produk : Peralatan Rumah Sakit Umum dan Perorangan

Sub Kategori : Peralatan Rumah Sakit Umum dan Perorangan Lainnya

Jenis Produk : Patient examination glove.

Tipe / Ukuran : S, M, L, XL

Kemasan : Box

Nama Produsen / Pabrikan : INSAN CORDOVA MADANI, DKI Jakarta

Nama Pendaftar : PT. INSAN CORDOVA MADANI, DKI Jakarta

Atas dasar lisensi dari : -

Ketentuan
1. Persetujuan izin edar berlaku sampai dengan 16 Juli 2025.
2. Wajib menyampaikan laporan berkala dan laporan jika ada kejadian yang tidak diinginkan akibat
penggunaan Alat Kesehatan tersebut di atas sesuai ketentuan berlaku.
3. Produsen hanya boleh menyalurkan produknya melalui Penyalur Alat Kesehatan (PAK).
4. Apabila dikemudian hari ada pihak lain yang berhak atas merek dan/atau keagenan produk
tersebut, pendaftar bersedia mengembalikan izin edar.
5. Penandaan dan informasi produk yang terlampir merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
persetujuan izin edar ini.
6. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan, maka persetujuan izin edar ini akan ditinjau
kembali.

Jakarta, 16 Juli 2020

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2007 Pasal 5 ayat 1
Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
 This is to Certify that the
Quality Management System
of

PT INSAN CORDOVA MADANI

Jl. Perserikatan No.01 Blok A Kavling 261 RT.002 RW.008
Kel. Rawamangun, Kec. Pulogadung, Kota Administrasi Jakarta Timur,
Indonesia

has been independently assessed and is compliant

with the requirements of

ISO 9001:2015
This Certificate is applicable to the following product or service ranges:
Provision of Trading for Laboratorium Equipments,
Pharmacy and Medical Devices

Certificate No.: ID53228A

Date of initial registration 23 September 2020
Date of this Certificate 23 September 2020
Surveillance audit on or before 22 September 2021
Recertification Due / Certificate expiry 22 September 2023
This Certificate is remains valid subject to satisfactory surveillance audits.

Emmanuel ADEMOSU
Director
 This is to Certify that the
Medical Devices - Quality Management System
of

PT INSAN CORDOVA MADANI

Jl. Perserikatan No.01 Blok A Kavling 261 RT.002 RW.008
Kel. Rawamangun, Kec. Pulogadung, Kota Administrasi Jakarta Timur,
Indonesia

has been independently assessed and is compliant

with the requirements of

ISO 13485:2016
This Certificate is applicable to the following product or service ranges:
Provision of Trading for Laboratorium Equipments,
Pharmacy and Medical Devices

Certificate No.: ID53228H

Date of initial registration 23 September 2020
Date of this Certificate 23 September 2020
Surveillance audit on or before 22 September 2021
Recertification Due / Certificate expiry 22 September 2023
This Certificate is remains valid subject to satisfactory surveillance audits.

Emmanuel ADEMOSU
Director