Jakarta, 8 Juni 2020

Nomor : 008/ABJ/VI/2020
Perihal : Permohonan Penawaran Harga

Kepada Yth.
PT. WOODBURRY INDONESIA
Attn. Bapak Gunawan
Di
Tempat

Dengan hormat,
Menanggapi Letter Of Intent yang dikirimkan pada tanggal 8 Juni 2020 dengan nomor surat
GV/WB_0010N/2020-6-08 telah kami terima. Bersama ini kami ingin mengajukan permohonan
penawaran harga barang sebagai berikut :

1. ASAP Lite Nitrile Powder Free Examination Gloves Rp. 90.000,-/box

Isi 1 box 100 pcs
Note :
a. Harga belum termasuk Ppn 10%.
2. Term Of Payment
a. Down Payment (DP) : 40% ditransfer paling lambat 1 (satu) hari setelah PO.
b. Pelunasan : pembayaran dilakukan sebelum pengiriman barang.
3. Payment ditujukan ke :
a. Bank : Bank Syariah Mandiri
b. A.N : PT. Almaas Borneo Jaya
c. No. Rek : 2005200566
4. Delivery Time maksimal 21 hari setelah dana diterima.
5. Sistem pemesanan melalui PO (Purchase Order).
6. Penawaran ini berlaku sampai tanggal 22 Juni 2020.
7. Pemesanan lebih dari 500 karton (5000 box) FOB Jakarta.

Demikian permohonan penawaran harga ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Siti Masyithah
Direktur
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4 - 9 Jakarta 12950
Telepon : (021) 5201590 Pesawat 2029, 8011
Faksimile : (021) 52964838 Kotak Pos : 203

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan R.I Nomor 62 Tahun 2017 Tentang Izin Edar Alat Kesehatan,
Alat Kesehatan Diagnostik In Vitro Dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga dengan ini diberikan
persetujuan untuk diedarkan dengan :

NOMOR IZIN EDAR

ALAT KESEHATAN

KEMENKES RI AKL 10903411982

Nama Dagang / Merek : ASAP Lite Nitrile Powder Free Examination Gloves

Kelompok / Kelas Resiko : Non Elektromedik Non Steril / A

Kategori Produk : Peralatan Rumah Sakit Umum dan Perorangan

Sub Kategori : Peralatan Rumah Sakit Umum dan Perorangan Lainnya

Jenis Produk : Patient examination glove

Tipe / Ukuran : XS;S;M;L;XL;XXL

Kemasan : Dus

Nama Produsen / Pabrikan : MULTISAFE SDN., BHD., Malaysia

Nama Pendaftar : PT. TIARA KENCANA, DKI Jakarta

Atas dasar lisensi dari : -

Ketentuan
1. Persetujuan izin edar berlaku sampai dengan 19 April 2023.
2. Wajib menyampaikan laporan berkala dan laporan jika ada kejadian yang tidak
diinginkan akibat penggunaan Alat Kesehatan tersebut di atas sesuai ketentuan
berlaku.
3. Izin edar ini merupakan persetujuan perpanjangan dari Nomor Izin Edar Alat
Kesehatan KEMENKES RI AKL 10903411982 tanggal 15 November 2018. Dengan
demikian izin edar sebelumnya dinyatakan tidak berlaku.
4. Apabila dikemudian hari ada pihak lain yang berhak atas merek dan/atau keagenan
produk tersebut, pendaftar bersedia mengembalikan izin edar.
5. Penandaan dan informasi produk yang terlampir merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari persetujuan izin edar ini.
6. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan, maka persetujuan izin edar ini akan
ditinjau kembali.

Jakarta, 20 Desember 2019

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2007 Pasal 5 ayat 1
Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4 - 9 Jakarta 12950
Telepon : (021) 5201590 Pesawat 2029, 8011
Faksimile : (021) 52964838 Kotak Pos : 203

LAMPIRAN
NOMOR IZIN EDAR
ALAT KESEHATAN
KEMENKES RI AKL 10903411982

No. Deskripsi Tipe / Kode

1 Powder Free Nitrile Examination Gloves; 3.5g AS153540V
2 Powder Free Nitrile Examination Gloves; 3.0g AS153050B

Dengan ketentuan bahwa izin edar tersebut hanya berlaku untuk deskripsi dan tipe / kode produk yang
tercantum dalam lampiran ini

Jakarta, 20 Desember 2019

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2007 Pasal 5 ayat 1
Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
 LITE
NITRLE
POWDER Ff2EE
EXAMINATION
GLOVES
LITE NITRILE

- Ultra soft nitrile formulation for latex-like

comfort and easy donning
- Comfortable fit with excellent tactile sensitivity
- Textured fingertrip for excellent grip

Product Specification

Dimension Particular Spesification, mm

Extra Small 70 - 79
Palm width
Small 80 - 89
Medium 90 - 99
Large 100 - 109
Extra Large 110 - 119
Extra Extra Large 120 – 129

Length All Min 240 mm

Thickness (single wall) Cuff (25 + 3 mm from bead) Min.0.08mm

Palm (33 + 5 mm from the bass of third Min.0.13mm
finger) Finger (Center of Palm width) Min.0.15mm

MULTISAFE SDN . BHD

Lot 764, Bidor Industrial Estate, 35500 Bidor
Perak Darul Ridzuan, Malaysia.
Phone: 605 - 434 8269 - 72
Fax: 605-4348266
SoIe agent & further information

pt. tiara kencana

“WISMATIARA" 05‘floor, JI. Raya Pasar Minggu KM. 18 No. 17
Jakarta 12510, Indonesia.
Phone: +62 217987862
Fax: +62 217987872 & 7987882
Email: tina@tiarakencana.com
Web: www.tiarakencana.com
Kemenkes RIAKL :