DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn.R

DI RUANG FLAMBOYAN

RSUD. LEKAS SEHAT

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Profesi Ners Keperawatan Medikal

Bedah

Pembimbing Akademik:

Disusun Oleh :
Ridaya Sis Qomarullah, S.Kep
SK 320032

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDAL
TAHUN AKADEMIK 2020 / 2021
 PENGKAJIAN

Tanggal Pengkajian : 22 Juni 2021

Jam : 11.00 WIB

NamaMahasiswa : Ridaya Sis Qomarullah, S.Kep

Ruang : Flamboyan

I. IDENTITAS

1.1 Pasien

a. Nama : Tn. R
b. Jenis Kelamin : Laki-Laki
c. Umur : 52 Tahun
d. Agama : Islam
e. Status Perkawinan : Kawin
f. Pekerjaan : Karyawan swasta
g. Pendidian terakhir : SMA
h. Alamat : Kendal
i. No. Register : 597764
j. Diagnosa Medis :

1.2 Penanggung jawab

a. Nama : Ny. E
b. Umur : 50 tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : Karyawan swasta
e. Alamat : Kendal

2
II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit Sekarang

a. Keluhan Utama : Pasien mengatakan mengalami kemerahan dan
bengkak pada kulit daerah cruris kanan dan kiri, serta nyeri dan demam
sejak 7 hari sebelum masuk RS
b. Kronologi penyakit : Pasien mengatakan setahun yang lalu pasien
pernah mengalami penyakit yang serupa . pasien juga memiliki riwayat
DM sejak 10 tahun yang lalu.
c. Pengaruh penyakit terhadap pasien : Pasien mengatakan penyakitnya
membuat pasien hanya tiduran di bed.
d. Apa yang diharapakan pasien dari pelayanan kesehatan : pemberi
pelayanan kesehatan sudah baik.

II.2Riwayat Kesehatan Dahulu

a. Penyakit masa kanak – kanak : Pasien mengatakan tidak mempunyai
penyakit saat masa kanak – kanak
b. Alergi : Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap obat,
makanan, dan debu.
c. Pengalaman sakit : Pasien mengatakan mempunyai penyakit serupa
setahun yang lalu namun sudah diperiksakan kepuskesmas dan diberi
pengobatan dan sembuh.
d. Pengobatan terakhir : Pengobatan yang digunakan 3 tahun terakhir
yaitu obat penghilang nyeri

II.3Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Pasien tinggal bersama dengan istri dan 2 anaknya.
b. Didalam keluarganya tidak ada anggota keluarga yang menderita
penyakit seperti pasien.
c. Dalam keluarga pasien, tidak ada anggota keluarga yang mempunyai
penyakit yang menurun.

3
 d. Apabila salah satu anggota kelurga yang sakit maka langsung di bawa
ke petugas kesehatan
Genogram

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien (Tn.R)
: Meninggal dunia
: Tinggal serumah
: Menikah
: Keturunan

III. DIMENSI BIOLOGIS

Kebutuhan biologis
1. Respirasi
a. Pasien mengalami kesulitan bernafas
b. Pasien mengalami permasalahan dalam bernafas
c. Pasien tidak menggunakan alat bantu pernafasan
d. Pasien tidak nyaman dengan tidur posisi terlentang
e. Pasien tidak mempunyai alergi terhadap debu, obat, dan makanan
f. Pasien pernah mendapatkan penanganan dengan penyakit yang sama

4
 g. Pasien tidak mempunyai riwayat gangguan pernafasan dan tidak
mempunyai riwayat pengobatan pernafasan.
2. Kardiovaskuler
a. Pasien cepat lelah setelah berjalan karena kakinya yang kiri bengkak,
tangan dan pantat
b. Pasien tidak menggunakan alat pacu jantung
c. Pasien tidak mengkonsumsi obat untuk hipertensinya.

3. Nyeri dan kenyamanan

a. Pasien mengatakan ada nyeri pada cruris kanan dan kiri
b. Tidak ada riwayat pembedahan.
4. Aktifitas
a. Pasien jarang berolah-raga selama sehat
b. Pasien harus dibantu istri dan anaknya untuk aktifitasnya
c. Ada gangguan dalam aktifitas selama sakit
d. Aktifitas pasien saat sakit hanya duduk dan tiduran di bed. Saat
aktifitasnya pasien diabntu oleh istri dan anaknya
5. Istirahat dan Tidur
a. Pasien susah beristirahat saat tidur
b. Tidak ada kegiatan untuk mengisi waktu luang
c. Pasien menyediakan waktu khusus untuk istirahat
d. Tidak ada pengisian waktu luang
e. Pasien hanya tiduran di bed selama sakit
f. Pola tidur pasien ± 1 jam, tidak nyenyak
g. Kondisi saat ini mengganggu pasien
h. Pasien tidak terbiasa menggunakan obat penenang sebelum tidur
i. Tidak ada kegiatan yang dilakukan sebelum tidur, pasien hanya berdoa
j. Saat sehat, kebiasaan tidur pasien nyenyak, ±5 jam per hari
k. Saat sakit, pasien sering terjaga saat tidur, sulit memulai untuk tidur
l. Selama sakit pasien mengalami gangguan tidur karena pasien berada di
lingkungan rumah sakit, tidur pasien tidak nyenyak, sering terbangun.
m. Akibat gangguan tidur badan pasien kurang segar
6. Cairan

5
 a. Pasien minum air putih ±8 gelas/hari, intensitas sering
b. Pasien terbiasa minum air putih
c. Pasien tidak mempunyai pantangan dalam minum
d. Pasien tidak terbiasa minum alkohol
e. Pasien terpenuhi dalam kebutuhan cairan
f. Tidak ada program pembatasan cairan untuk pasien
7. Nutrisi
a. Pasien terbiasa makan nasi
b. Pola pemenuhan nutrisi pasien 3x/hari
c. Porsi makan tidak habis hanya 3 sendok
d. Tidak ada makanan pantangan bagi pasien
e. Pasien tidak mempunyai riwayat alergi makanan
f. Tidak ada penyebab dalam gangguan pencernaan
g. Tidak ada riwayat pembedahan yang berkaitaan dengan sistem
pencernaan

8. Eliminasi
a. Eliminasi feses
1) Selama sakit pasien defekasi sebanyak 1x/hari. Konsistensinya
lembek
2) Pasien tidak terbiasa menggunakan obat pencahar
3) Tidak ada kesulitan dalam BAB
4) Tidak ada usaha untuk mengatasi BAB
5) Pasien tidak menggunakan alat bantu untuk defekasi.
b. Eliminasi urin
1) BAK pasien sedikit
2) Pola BAK sedikit, frekuensi 10x/hari, warna kuning
3) Pasien mempunyai masalah dalam defekasi
4) Tidak ada riwayat pembedahan dalam miksi, pasien tidak
menggunakan alat bantu dalam miksi
9. Personal Hygiene

6
 a. Selama sakit, pasien terbiasa sibin 2x/hari, tidak pernah menggosok
gigi
b. Pasien terbiasa mencuci rambut 2 hari sekali selama sehat. Selama
sakit pasien belum mencuci rambut
c. Pasien dibantu suami dan anaknya untuk melakukan personal hygiene

10. Sex

a. Selama sehat pasien tidak mempunyai gangguan dalam berhubungan

seks
b. Selama sakit pasien fungsi sessual terganggu
c. Pasien mempunyai dua anak perempuan

VII. DIMENSI PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Psikologi
a. Status emosi
1) Pasien dapat mengekspresikan keluhan-keluhan yang dirasakan
2) Suasana hati pasien stabil
3) Perasaan hati pasien saat ini khawatir dengan nyeri pada perutnya
4) Yang dilakukan pasien bila sedih adalah pasien banyak diam,
apabila marah banyak istigfar, dan apabila bahagia maka sering
tersenyum.
b. Konsep diri
1) Pasien memandang dirinya sebagai laki-laki
2) Pasien mampu mengidentifikasi kemampuan dan kelemahan
dirinya
3) Pasien menyukai hal dalam bercerita dengan suami dan anaknya,
sering menonton TV
4) Pasien hanya tiduran di bed, untuk berjalan pasien harus dibantu.
2. Hubungan sosial
1) Pasien mempunyai teman dekat

7
 2) Yang dipercaya pasien adalah istrinya
3) Pasien mengikuti kegiatan di masyarakat: RT, pengajian
4) Pekerjaan pasien saat ini adalah karyawan swasta.
3. Spiritual
1) Pasien menganut agama Islam
2) Saat ini pasien mengalami gangguan dalam beribadah
3) Hubungan antara manusia dengan Tuhan menurut pasien yaitu:
menjadikan Tuhan sebagai satu-satunya. Tuhan untuk disembah

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum
a. Kesadaran : GCS: (E: 4, V: 5, M:6), CRT <2 detik.
b. Kondisi pasien secara umum: komposmentis
c. Tanda-tanda vital: TD : 170/95 mmHg HR : 88x/m]enit S : 36,7 C
RR : 30x/menit
d. Pertumbuhan fisik, BB: 67 kg, TB: 165 cm Postur tubuh tegak
e. Keadaan kulit; warna: coklat, tekstur kering, tidak ada kelainan kulit.

2. Pemeriksaan Head to Toe

a. Kepala dan leher
1) Bentuk mesochepal, keadaan kulit bersih, pertumbuhan rambut
merata
2) Mata : bersih, dapat melihat pemeriksa dengan jelas, pupil isokort,
refleks mata langsung menutup ketika diberikan rangsang, sklera
an ikterik
3) Telinga : bentuk simetris, adasedikit sekret , fungsi pendengan baik
(dapat mendengar pemeriksa), tidak ada nyeri telinga.
4) Hidung : dapat membedakan berbagai bau, tidak ada polip.
5) Mulut : kemampuan bicara baik, bibir kering, selaput mukosa
lembab, warna lidah merah muda.

8
 6) Leher : bentuk simetris, tidak ada pembesaran tyroid, tidak ada
pembesaran kelenjar getah bening, tidk ada pembesaran tonsil, JVP
meningkat, tidak ada nyeri telan.
b. Dada
Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada kelainan dalam bentuk dada,
ada retraksi otot dada, ictus cordis tidak tampak, ekspansi dada
asimetris.
Perkusi : batas jantung : melebar ke kaudolateral
Kanan atas : SIC II Linea Para Strenalis Dextra
Kanan bawah : SIC IV Linea Para Strenalis Dextra
Kiri atas : SIC II Linea Para Strenalis Sinistra
Kiri bawah : SIC IV Linea axillaris anterior
Suara paru : Peka
Palpasi : ada nyeri tekan, ada massa, pernafasan 20x/menit, ictus
cordis tidak teraba.
Auskultasi : suara paru ronkhi, bunyi jantung lup dup, tidak ada suara
nafas tambahan.

c. Abdomen
Inspeksi : abdomen simetris, warna kulit coklat, banyak lemak di
abdomen
Auskultasi : peristaltik usus 7x/menit
Perkusi : gaster : timpani, hepar : pekak, tidak ada udara, ada cairan
Palpasi : mampu duduk, tidak ada massa, tidak ada hernia.
d. Genetalia, anus, dan rektum
Tidak terkaji.
e. Ekstremitas
1) Atas
Ekstremitas atas lengkap, edema, tidak ada kelainan jari, tonus otot
kuat, gerak terkontrol, tidak ada yang mengganggu gerak, gerakan
otot, gerakan bahu, siku, pergelangan tangan, jari terkontrol dengan
baik, kekuatan otot (5)

9
 (5) : gerakan penuh menentang gravitasi dengan tahanan kuat
2) Bawah
Ekstremitas bawah lengkap, ada edema perifer, bentuk kaki
simetris, tidak ada varises, gerakan otot, panggul, lutut,pergelangan
kaki dan jari-jari terkontrol baik, kekuatan otot 5 5
5 4

(4) :gerakan normal penuh menentang grafitasi dengan sedikit

tahanan
(5) : gerakan penuh menentang gravitasi dengan tahanan kuat

VII.PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
-

10
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal : 15 Juni 2021

Nama pasien : Tn. R
Umur : 52 tahun
Ruang : Flamboyan

No Diagnosa keperawatan Ttd.

.
1. Kerusakan integritas kulit b/d Lesi inflamasi

DS : pasien mengatakan gatal,panas,nyeri pada kulitnya

DO : kerusakan lapisan kulit, gangguan permukaan kulit

2. Nyeri akut b/d Lesi kulit

DS : pasien mengatakan nyeri pada bagian luka
DO : gelisah, sikap melindungi nyeri, terdapat lesi, papul,

3. Resiko infeksi b/d Lesi terinfeksi bakteri

DS : pasien mengatakan gatal, kemerahan pada kulit
DO : kerusakan jaringan, ketidak adekuatan pertahanan
sekunder
-

11
 RENCANA INTERVENSI

Diagnosa Hasil Intervensi

Kerusakan Setelah dilakukan tindakan
 Anjurkan pasien
integritas keperawatan 1x24 jam
menggunakan pakain yang
kulit diharapkan kerusakan integritas
longgar
berkurang dengan kriteria hasi :
 Jaga kebersihan kulit agar
 Integritas kulit yang baik
tetap bersih dan kering,
bisa dipertahankan (sensasi,
mandikan pasien dengan

12
 elastisitas, temperatur, sabun dan air hangat
hidrasi, pigmentasi )  Mobilisasi pasien ( ubah
 Tidak ada luka atau lesi posisi pasien setian 2 jam
pada kulit sekali )
 Perfusi jaringan baik  Monitor tanda dan gejala
Mampu melindungi kulit dan infeksi pada kulit
mempertahankan
kelembapan kulit dan
perawatan alam.
Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan  Lakukan pengkajian nyeri
keperawatan 1x24 jam secara komprehensif
diharapkan nyeri berkurang termasuk lokasi,
dengan kriteria hasil : karakteristik, durasi,
 Mampu mengontrol nyeri frekuensi, kualitas,skala
(tahu penyebab nyeri, dan faktor presipitasi
mampu menggunakan teknik  Observasi reaksi non verbal
non farmakologi untuk dari ketidaknyamanan
mengurangi nyeri, mencari  Berikan analgetik untuk
bantuan ) mengurangi nyeri
 Mampu mengenali nyeri  Ajarkan distraksi dan
( skala, intensitas, frekuensi relaksasi
dan tanda nyeri )  Merawat luka pasien
 Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
Resiko Setelah dilakukan tindakan  Lakukan perawatan luka
infeksi keperawatan1x24 jam dengan teknik aseptik
diharapkan bebas dari resiko  Cuci tangan setiap sebelum
infeksi dengan kriteria hasil : dan sesudah tindakan
 Klien bebas dari tanda dan keperawatan
gejala infeksi  Berika terapi antibiotik bila
 Menunjukan kemampuan perlu
untuk mencegah timbulnya  Monitor tanda dan gelaja
infeksi

13
  Menunjukan prilaku hidup infeksi sistematik dan lokal
sehat  Ajarkan pasien dan keluarga
dan keluarga tanda dan
gejala infeksi

IMPLEMENTASI

Jam Diagnosa Implementasi Respon Pasien Ttd

08.0 DX 1 a. Integritas kulit yang baik bisa Ds :
0
WIB Do :
dipertahankan (sensasi,
- Pasien mau mengikuti
elastisitas, temperatur, hidrasi, perintah perawat
- Terlihat menurun
pigmentasi )
- Elasitas kulit normal
b. Tidak ada luka atau lesi pada - Tidak mudah lelah
kulit
c. Perfusi jaringan baik
d. Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembapan
kulit dan perawatan alam.
DX 2 a. Lakukan pengkajian nyeri secara Ds :
Do :
komprehensif termasuk lokasi,
- Pasien mau mengikuti
karakteristik, durasi, frekuensi, perintah perawat
- Piring pasien tampak sisa
kualitas,skala dan faktor presipitasi
sedikit makanan
b. Observasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan
c. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
d. Ajarkan distraksi dan relaksasi
e. Merawat luka pasien

DX 3 a. Lakukan perawatan luka dengan Ds :

Do :

14
 teknik aseptik - Pasien mau mengikuti
perintah perawat
b. Cuci tangan setiap sebelum dan
- Frekuensi bak meningkat
sesudah tindakan keperawatan
c. Berika terapi antibiotik bila perlu
d. Monitor tanda dan gelaja infeksi
sistematik dan lokal
e. Ajarkan pasien dan keluarga dan
keluarga tanda dan gejala infeksi

EVALUASI

Jam Diagnosa Perkembangan Ttd

14.00 WIB DX 1 S:
Pasien mengatakan kerusakan integritas
kulit

O:
- Pasien nampak sudah mulai tenang
- Pasien sudah tidak memegangi area
yang oedem

A : masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV

15.00 WIB DX 2 S:
Pasien mengatakan masih sedikit nyeri
O:
Pasien masih merintih kesakitan
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

16.00 WIB DX 3 S:
Klien mengaatakan kulit di sekitar cruris
kemerahan
O: terlihat kemerahan di area cruris
A: masalah belum teratasi

15
P: lanjutkanintervensi

16