SURAT PENAWARAN HARGA

No. 022/SPH/AA/VI/2020
Perihal : Penawaran Harga Jakarta, 10 Juni 2020
Lampiran : 47 Lembar

Kepada Yth.
PT. POS LOGISTIK INDONESIA
Attn. Bapak Zaroni
Gedung POS Ibukota Lt.4
Jl. Lapangan Banteng Utara No. 1, Jakarta Pusat

Nama Produk Merek Packing Ukuran Harga

Nitrile Powder Free
REMEDI 1 box (100 pcs) S, M, L Rp. 90.000,-
Examination Gloves
Nitrile Powder Free
ASAP 1 box (100 pcs) S, M, L Rp. 90.000,-
Examination Gloves

Adapun syarat dan kondisi penawaran yang kami berikan adalah sebagai berikut :
1. Harga : Exclude Ppn 10%.
2. Ketentuan pembayaran :
a. Down Payment (DP) 50% ditransfer paling lambat 1 (satu) hari setelah terbit PO.
b. Pelunasan pembayaran setelah barang diterima.
c. Pembayaran via transfer ke rekening :
Nama Bank : Bank Syariah Mandiri
A.N : PT. Ardana Abadi
Nomor Rekening : 2005200598
3. Waktu pengiriman : Maksimal 21 hari dihitung setelah dana diterima.
4. Sistem pemesanan melalui PO (Purchase Order).
5. Penawaran ini berlaku sampai tanggal 24 Juni 2020.
6. Pemesanan lebih dari 500 karton (5000 box) FOB Jakarta.

Demikian surat penawaran ini kami sampaikan. Besar harapan kami semoga apa yang kami tawarkan
dapat diterima dengan baik.
Atas perhatian, kerjasama dan kesempatan yang di berikan kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Gunawan Wibisono
Direktur
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4 - 9 Jakarta 12950
Telepon : (021) 5201590 Pesawat 2029, 8011
Faksimile : (021) 52964838 Kotak Pos : 203

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan R.I Nomor 62 Tahun 2017 Tentang Izin Edar Alat Kesehatan,
Alat Kesehatan Diagnostik In Vitro Dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga dengan ini diberikan
persetujuan untuk diedarkan dengan :

NOMOR IZIN EDAR

ALAT KESEHATAN

KEMENKES RI AKL 10903913395

Nama Dagang / Merek : REMEDI Nitrile Examination Gloves Powder Free

Kelompok / Kelas Resiko : Non Elektromedik Non Steril / A

Kategori Produk : Peralatan Rumah Sakit Umum dan Perorangan

Sub Kategori : Peralatan Rumah Sakit Umum dan Perorangan Lainnya

Jenis Produk : Patient examination glove.

Tipe / Ukuran : XS, S, M, L, XL. Warna : Hitam, Biru muda, Putih, Pink, Hijau, Ungu, Biru
tua, Merah, Abu-abu, Orange
Kemasan : Dus
Nama Produsen / Pabrikan : PROFESSIONAL LATEX SDN., BHD., Malaysia
Melalui ELITE GLOVE SDN., BHD., Malaysia
Nama Pendaftar : PT. ANUGRAHMITRA SELARAS, DKI Jakarta

Atas dasar lisensi dari : -

Ketentuan
1. Persetujuan izin edar berlaku sampai dengan 25 Mei 2022.
2. Wajib menyampaikan laporan berkala dan laporan jika ada kejadian yang tidak diinginkan akibat
penggunaan Alat Kesehatan tersebut di atas sesuai ketentuan berlaku.
3. Apabila dikemudian hari ada pihak lain yang berhak atas merek dan/atau keagenan produk
tersebut, pendaftar bersedia mengembalikan izin edar.
4. Penandaan dan informasi produk yang terlampir merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
persetujuan izin edar ini.
5. Izin Edar ini merupakan persetujuan produk OEM Impor.
6. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan, maka persetujuan izin edar ini akan ditinjau
kembali.

Jakarta, 27 Mei 2019

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2007 Pasal 5 ayat 1
Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
NO REG KEMENKES RI AKL
 REV: 1 (APRIL, 15)

TOP GLOVE SDN. BHD.

SAFETY DATA SHEET

NITRILE DISPOSABLE GLOVE

SECTION 1: CHEMICAL PRODUCT AND COMPANY IDENTIFICATION

Product Name : Nitrile disposable glove [powdered and powder-free]

Chemical Family : Synthetic nitrile
Company Name : Top Glove Sdn. Bhd.
Address : Lot 4969, Jln Teratai, 6th Miles, Off Jln Meru, 41050 Klang,
Selangor D.E. Malaysia.
Tel : +603-3392 1992/1905
Fax : +603-3392 1291/8410

SECTION 2: HAZARDS IDENTIFICATION

Emergency Overview
Nitrile disposable gloves are not hazardous.

Hazard : Non-hazardous.
Physical State : Solid, film.
Colour : Clear, coloured.

Potential Health Effects

Routes of Exposure : Skin contact
Signs and Symptoms : No adverse health effects are anticipated from the reasonable use
of nitrile disposable gloves.
Eyes : Non-hazardous.
Inhalation : Non-hazardous.
Skin : Not a Primary Skin Irritant. Not a Dermal Sensitizer.
Ingestion : This product has not been tested.

SECTION 3: COMPOSITION/ INFORMATION OF INGREDIENTS

Powdered : Nitrile latex, ZDBC, ZDEC, zinc oxide, sulphur, titanium dioxide,
potassium hydroxide, aquawax and color pigment.

Powder-Free : Nitrile latex, potassium hydroxide, aquawax, ZDBC, ZDEC, zinc

oxide, polymeric hindered phenol, sulphur, titanium dioxide and
color pigment.

1
 REV: 1 (APRIL, 15)

TOP GLOVE SDN. BHD.

SAFETY DATA SHEET

NITRILE DISPOSABLE GLOVE

SECTION 4: FIRST AID MEASURES

Steps to be taken in event of mishap:

Eyes : Non-applicable.
Inhalation : Non-applicable.
Skin : Wash with soap and water.
Ingestion : Seek medical attention if a significant quantity has been
swallowed.

SECTION 5: FIRE FIGHTING MEASURES

Flammability Classification : Non-classified. Gloves will burn but do not easily ignite.
Extinguishing Media : Water spray, carbon dioxide, foam or dry chemical.
Firefighting Precautions : Wear self-contained breathing apparatus and full
fire-fighting turn-out gear.

SECTION 6: ACCIDENTAL RELEASE MEASURES

Release Response : Retain for recycle or disposal.

SECTION 7 : HANDLING AND STORAGE

Nitrile disposable gloves shall maintain their properties when stored in dry condition at
temperature between 10°C to 30°C. Protect gloves against ultraviolet light sources such as
sunlight and oxidizing agents.

2
 REV: 1 (APRIL, 15)

TOP GLOVE SDN. BHD.

SAFETY DATA SHEET

NITRILE DISPOSABLE GLOVE

SECTION 8: EXPOSE CONTROLS AND PERSONAL PROTECTION

Engineering Control
Use local exhaust in confined spaces where nitrile disposable gloves are heated.
Personal Protective Equipment
Eyes : Not required. Use goggles if nitrile disposable gloves are heated.
Inhalation : Not required.
Skin : Not required. Use heat resistant gloves if nitrile disposable gloves are
heated to melting state.

SECTION 9: PHYSICAL/ CHEMICAL PROPERTIES

Appearance : Ambidextrous
Textured, embossed inside/ outside
Clear or coloured
Physical State : Solid
Odour : Odourless
pH : 7.35

SECTION 10: STABILITY AND REACTIVITY

Chemical Stability : Nitrile disposable gloves are stable.

Conditions to Avoid : Avoid contact with excessive heat, sparks or open flame. Avoid
dust accumulation.
Hazardous Products : Variety of toxic off-gases may be formed when nitrile disposable

3
 REV: 1 (APRIL, 15)

TOP GLOVE SDN. BHD.

SAFETY DATA SHEET

NITRILE DISPOSABLE GLOVE

of Decomposition gloves burn and may further cause respiratory

irritation
The gloves shall have shelf life of 5 years from the date of manufacturer with the above
storage condition.

SECTION 11: TOXICOLOGICAL INFORMATION

Acute Effects : Non-toxic.

Sub-chronic and Chronic Effects : Non-toxic.

SECTION 12: ECOLOGICAL INFORMATION

Product of Biodegradation : Non-biodegradable.

Ecotoxicity : Nitrile disposable gloves are considered as inert.

SECTION 13: DISPOSAL CONSIDERATION

This document covers the recommended method for disposal for nitrile examination gloves
manufactured by Top Glove Sdn. Bhd.

Incineration: Put appropriate amount of the gloves into the incinerator or furnace to destroy
them following the requirements shown below.
Requirements:
1) Burning temperature exceeds 850oC
2) Combustion retention time is not less than 2 seconds

Note: Gloves should not be destroyed by open burning at low temperature or dispose at
normal disposal area.

4
 REV: 1 (APRIL, 15)

TOP GLOVE SDN. BHD.

SAFETY DATA SHEET

NITRILE DISPOSABLE GLOVE
Other Disposal Considerations: Check with state and local authorities before discarding.
The information offered here is for product as shipped. Use
and/or alterations to the product such as mixing with other
materials may significantly change the characteristics of
the material and alter the proper disposal method.

SECTION 14: TRANSPORT INFORMATION

Non-dangerous goods.

SECTION 15: REGULATORY INFORMATION

Non-applicable.

SECTION 16: OTHER INFORMATION

This Product Safety Data Sheet is offered solely for your information. Top Glove Sdn. Bhd.
provides no warranties, either express or implied, concerning the sage use of this product
in your process or in combination with other substances and assumes no responsibility for
the accuracy or completeness of the data contained herein. User has the sole responsibility
to determine the suitability of the product for any use and the manner of use contemplated.

…………………………………………END……………………………………………...

Prepared By: Verified By:

QA/ RA Division Mrs. Noor Akilah Saidin
QA/ Deputy General Manager

5
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4 - 9 Jakarta 12950
Telepon : (021) 5201590 Pesawat 2029, 8011
Faksimile : (021) 52964838 Kotak Pos : 203

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan R.I Nomor 62 Tahun 2017 Tentang Izin Edar Alat Kesehatan,
Alat Kesehatan Diagnostik In Vitro Dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga dengan ini diberikan
persetujuan untuk diedarkan dengan :

NOMOR IZIN EDAR

ALAT KESEHATAN

KEMENKES RI AKL 10903411982

Nama Dagang / Merek : ASAP Lite Nitrile Powder Free Examination Gloves
Kelompok / Kelas Resiko : Non Elektromedik Non Steril / A

Kategori Produk : Peralatan Rumah Sakit Umum dan Perorangan

Sub Kategori : Peralatan Rumah Sakit Umum dan Perorangan Lainnya

Jenis Produk : Patient examination glove.

Tipe / Ukuran : XS;S;M;L;XL;XXL

Kemasan : Dus

Nama Produsen / Pabrikan : MULTISAFE SDN., BHD., Malaysia

Nama Pendaftar : PT. TIARA KENCANA, DKI Jakarta

Atas dasar lisensi dari : -

Ketentuan
1. Persetujuan izin edar berlaku sampai dengan 19 April 2023.
2. Wajib menyampaikan laporan berkala dan laporan jika ada kejadian yang tidak diinginkan akibat
penggunaan Alat Kesehatan tersebut di atas sesuai ketentuan berlaku.
3. Izin edar ini merupakan persetujuan perpanjangan dari Nomor Izin Edar Alat Kesehatan
KEMENKES RI AKL 10903411982 tanggal 15 November 2018. Dengan demikian izin edar
sebelumnya dinyatakan tidak berlaku.
4. Apabila dikemudian hari ada pihak lain yang berhak atas merek dan/atau keagenan produk
tersebut, pendaftar bersedia mengembalikan izin edar.
5. Penandaan dan informasi produk yang terlampir merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
persetujuan izin edar ini.
6. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan, maka persetujuan izin edar ini akan ditinjau
kembali.

Jakarta, 20 Desember 2019

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2007 Pasal 5 ayat 1
Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4 - 9 Jakarta 12950
Telepon : (021) 5201590 Pesawat 2029, 8011
Faksimile : (021) 52964838 Kotak Pos : 203

LAMPIRAN
NOMOR IZIN EDAR
ALAT KESEHATAN
KEMENKES RI AKL 10903411982

No. Deskripsi Tipe / Kode

1 Powder Free Nitrile Examination Gloves; 3.5g AS153540V
2 Powder Free Nitrile Examination Gloves; 3.0g AS153050B

Dengan ketentuan bahwa izin edar tersebut hanya berlaku untuk deskripsi dan tipe / kode produk yang
tercantum dalam lampiran ini

Jakarta, 20 Desember 2019

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2007 Pasal 5 ayat 1
Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
 ダ
Cぷ 浄

ぷひが
ひず 卜《ト
%

L詳 %
ひ
F12ご
デ
予だ ト
﹄ず

ド≒
れ、
ひ

Iき だ
お

LAMplRAN KEPl「 TUSA‖ ME‖ TERI HUKU‖ DA‖ HAK ASASI MANuSIA REPUBL:K:‖ DONESIA
﹁
デ

ご
NOMOR AHU‐ 0003■ 57.AH80■ ■
02.TAHUN 2020
﹁

TE‖ TANG
デ
ひ

PERSETUJUAN PERUBAHAN ANGCARAN DASAR PERSEROAN TERBATAS

ぷ

PT ARDANA ABADi
ひ
Ｆ手

≒ F
対
ひ

l,Modal Dasar:Rp.500,000.000
ポ

´ ％″ ≒
ヽ´
ポ
2,Modal Ditempatkan:Rp.150.000.000

〆 ≒ χざ Ｌ ２
ひ

すＬ．
中

Ｆ
3.Susunan Pemegang Saharn,Dewan Komisaris dan Direksi
鷺

ポ ．ゞ ・
が

Klasifikasi fumlah Lembar

年
一
´
Nama Total

ザ﹂ギれを
〓゛
﹁

Jabatan

ぶ
Saham Saham
一

≒
税

GUNAWAN VViBISON0 DIREKTUR

ド
1.425 Rp.142.500,000
身

Ｌ
祇

．
5YAWALIYAH FITRIANl KOMISARIS 75 Rp.7.500.000

無
ド
‘

∴′
ぶ

ｔ，
等

守
Ｆ∴ザ＆′
Ｆ

﹂
Ditetapkan dijakarta,Tangga1 15 1anuari 2020.

ｔ
学

Ｆ
お

Ｌ′′′ ャ こ″′
﹃

躊
ド
a,n,MENTER:HUKUM DAN HAK ASASi MANUS:A

乱ザ∴′
お

Ｌ
REPUBLiK INDONESiA
学

ヾ
ぷ

％
D!REKI「 URjENDERAL ADMINISTRASl HUKUM UMUM,
学

ｒＬ〓
ざ
ざ
ぷ

し
Ｌ
斗

，
．
峯

ド ｔ′
ド句
Ｆ
1・

ヽ
■￨

ｒ ％ど
．
∫
〆≒
％
Cahyo Rahadian Muzhar,S.H,,LLM.

．
．
● れマ
ぶ≒
ド
■ ヾ'1
・‐
・

Ｌ
ゞ ξ 19690918199403■ 00■

″
L′

ダ ≒遷
ＦＬ
゛
LJ'

％
デ
:・ DiCETAK PADA TANGGAL 151anuari 2020

ィ
Ｆ ，
I

ドれ
ざ
ち DAFTAR PERSEROAN NOMOR AHU‐ 0007547.AH.01.11.TAHUN 2020 TANGGAL 15』 anuari 2020

％
,,

ド｀デ

Ｆ ヽメ
た
￨

ド
罐
t=為

癬
﹂
ドL
輩

ュ
一
藝

一
L:ゞ

罐
デ

一
一
﹁

﹄
一

申
税

︸
´
湾

︸〓
﹄

議
］

辞
一
﹁

中罐
ぷ

麟
¨

藁
ポ

﹂一
学

﹄
ぶ

驚
﹁

︺
ず

一
一
一
﹁

，︸
湾

跡
﹁

一
罐
が

お
﹁

こ
お

舞
一
祭

﹄
ポ

一
一
﹁

﹄
中

一
貌

一
ヵ
● ち
・
′
 KEMENTER3AN HUKUM DAN HAK ASASI MANVSIA
REPUBLEK INDONESIA
DEREKI「 ORATJENDERAL ADMINISTRASI HUKUM UMUM
jl,H=R.Rasuna Said Kav。 6‐ 7 Kuningan,jakarta Selata鸞
Telp.(021)5202387-Huntin9

Nomor :AHU-AH.OI.43-0427492 Kepada Yth.

Notaris ANDI MARDAN:;S.H.,M.KN
Lampiran :
IL,PUTRI DARA NANTE NO,Rl
Perihal :PenerimaanPemberitahuan KOTA PONTIANAK
Perubahan Data Perseroan
PT ARDANA ABADI

Sesual dengan data dalam forrnatisian Perubahan yttng disirnpan di dalam sistem Administrasi

Badan Hukurn berdasarkan Akta Notaris Nomor l Tangga1 08 1anuari 2020 yang dibuat oleh Notaris

ANDI MARDANI=S.H,,M.KN,berkedudukan di KOTA PONTIANAK:mengenal perubahan Direksi Dan

Komisaris,pengangkatatt Kembali,Alamat Lengkap perseroan,PT ARDANA ABADl,berkedudukan di
KOTA PONllANAK′ telah diterima dan dicatat di dala轄 l SisteFn Adrrtinistrasi 3adan Hukum,

Diterbitkan dijakartal Tangga1 15 1anuari 2020.

a,n,MENTERI HUKl」 M DAN HAK ASASi MANtJSIA

REPUBLIK INDONESIA
DIREguRjENDERAL ADMINISTRASI HUKUM UMUM,

、 ‐
￨,軍

Cahyo Rahadian Mu2har,StH.,LLM.

196909■ 81994031001
DiCttAK PADA TANGGAL 15januari2020
DAFTAR PERSEROAN NO‖ OR AHU,0007547.AH.01.1■ .TAHUN 2020 TANGCAL■ 5 Janttari 2020
Pemberitahuan ini hanya rnerupakan keterangan,bukan produk Tata Usaha Negara
 PEⅣIERINTAH REPUBLIK INDONESIA

NO,Ⅳ IOR INDUK BERUSAHA(NIB)

0220105151168
Bcrdttarkan kctcn■ lan Pasa1 24 ayat(1)PCraturan Pcmclintah NOmor 24 Tahut1 2018 tcntallg pclayanan
Pcl:izinan Bclusaha Tcrintcgrasi Sccara Elcktronlk/,Lcnlbaga OSS incncrbitkan Tヾ IB kcpada:

Nama Pcrusahaan PT ARDANA ABADI

A[aniat KantorlKorespondensi JL.TANJtJNG RAYA H KOMPヽ lUTIARA INDAH LESTARI
B3,Kcl Saigon,Kcc Pontianak Tirlllll,]KOta Pontimak,P10v.
Kalimallttt Barat
NPWP 03.208.319.8-701.000
Nomor Telepon 0S125711776
Nomor l'ax
F.nrail ptardalaabadi(3V滅 100 oo id
['ode dan Nanra KB[-l Lillat Lampilan
Status Penanaman Modal PNlDN

I NIB lllcrllpakan idcntitas Pciak‐ u Usalla dalanl rangka rclakSanaan kicgiatan bcl■ isaha dan b01laku sclaltta
lnctllalallkan kcgiatan usaba scsllal kctcllt■lall pcraturall pcmlldal18-ulldallgan

2 NIB adalah buhi Pcnda貴 冨an Pcnanantan l市 lodalノ Bcrusaha yang sckaligus imcrupakan pcllgcsallan Tanda
Danar Pcrtlsahaan_

3,Lclllbaga (DSS bcnvcnそ Ing untlllk inclakllkan cvaluasi dan/江 all pcl・ llbahall atas izin usalla (izin
komcrtta1/,pcra亜 onan scsuai kctclltuan pcltlndallg― l11ldallg劉 1

4 Sclunlll data yang tcl・ canttllnl dalall■ NIB dapat bcl■ lbah scsuai dcngan perkcl■ bangall kcgiatala bcl■ lsaha

Diterbilknn tanggai : 16 Januari 2020 Oleh : Badaa Koordinasi Penanaman Modal

ttalant riokumen ini d{tt dato yang tusintltu* dulan Sisttnt OSS neniudi tonggtltg-iav,ub pe laku usalta sepenuhn.ru.
 PEMERINTAⅡ REPUBLIK INDONESIA

NOMORINDUK BERUSAHA oIIB)

0220105151168

No. Kode KBLI Nama KBLI

1 38211 PENGEIコ 〔)I_AAN DAN PEMBUANGAN SALIPAH
TIDAK BERBAHAYA
，

38220 PENGELOLAAN DAN PE:障 IBUANGAN SAMPAH

４

BERBAHIAYA
3 41015 KONSTRUKSI GEDUNG KESEHATAN
4 41019 KONSTRUKSIGEDUNG LANYA
5 46693 PERDAGANGAN BESAR ALAT醐 ORATORIUM,
FARMASIDAN KEDOKTERAN
6 47411 PmDAGANGAN EC目 陽へN KOMPUTER DAN
P]跡 也 ENGKAPANNYA
守′

47592 PERDAGANGAN ECttLヽN PERALATAN LISinuK

RUヽ LttH TANGGA DAN PERAI_ATAN PENERANGAN
DAN PERLENGKAPANNYA
8 47599 PERDAGANGAN ECERAN PERALATAN DAN
PEI通 ノENGKAPAN RUMAH TANGGA LADNYA
DALAM SUBGOLONGAN 4759
9 47612 PERDAGANGAN ECERAN HASIIン PENCETAKAN
DAN PENERBITAN
10 47721 PERDACANGAN ECERAN BAHAN ICIMIA
47726 PttDAGANGAN ECERAN ALAT ttORATORIU卜 1,
FARレ lASI DAN KESEHATAN
12 47763 PERDAGANGAN ECERAN PUPUK DAN
PEMBEMNTASHAMA
うＤ

47791 PERDAG_ANGAIN ECERANIMESIN PERTANIAN DAN

PERLENGKAPANNYA
14 47796 PERDAGANGAN ECttN ALAT― ALAT PERTANIAN

Dengan ketentuan bahwa NIB tersebut hanya berlaku untuk Nama KBLI dan Kode KBLI
 PELIIERINTAH REPUBLIK INDONESIA

IZTI{ USAHA
(Surat lzin Usaha Perdagangan (SILIP))

Berdasarkan ketL.nruan l'asai l9 ayat (2) dan Pasal 32 Peraturan Pe rrerintah l{omol 2-l tahun
2018 tentang Pelayanan Periziuan Bcrusatra Terintegrasi Socara tslektronik, untuk clan atas nama
Metrtcri, Pimpirran Lembaga. Gubernrir, BripaiilWalikota, Lembaga OSS nrenerbitkan lzin i,.lsaha
Surar lzin Usalra Perdagangan (SIUP'1 kel;ada:

Nan-ra Usaha PT ARDANA ABADI

Nomol Induk Berusaha 0220105151 168

Aiamat Kantor I JL. TAliJiiNG RAYA Ii KoN,iP. Iv{{JTIARA INDA}{

Korespondensi LESTART B.3 , Kel. Saigon, Kec. Pontianak llimur. Kota
Pontianak. Prov, Kalimantan Rarat

Kode KBLI 46693

Narta KBI-I PERDAGANGANI BESAR ALAT LABORATORIUM.

FARMASI DAN KEDOKTERAN
Lokasi Usaha jl. Tanjung rava iI Kompiek N,{utiara lndah Lcstari 83. Kel.
I(ec. Pontianak Tinrur. Kota Pontianak, Prov.
Saigor.r.
Kalirnantan Barat

Pelaku Usalia wajib rnenyelesaikan komittnen perizinan sesuai peratulan perundang-

undal]garl.

Pelaku usaha yang telah rnendapatkan Izin L.lsaha ini dal;at n-relakukan kegiatan sebagairnarra
tercantur pada Pasal 3t( ayat { l) dcugan tetap memperhatikan ketenruan pada Pasal 38 ayat
(2) Peraturan Pemerint:rh Nornor 2.4 Tahun 2018.

Pelaku Usaha selaniutnya memproses izin komersiali'operasionaljika dipersyaratkan sesuai

peraturan perundang-untlangan sebelum melakukan kegiatan korrersial,ropBrasional.

Tanggal Terbit Izin Usaha

 PEPIERINTAH REPUBLIK INDONESIA

IZIN USAHA
(Surat lzin Usaha Perdagangan (SIUP))

Berdasar'kan ketcntuan Pasal 19 ayet (2) dan Pasal 32 Perahrran Pemerintah Nornor' 2'{ tahun
1018 tentang Pclayanau Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik. untuk datr alas nanla
Menreri, Pimpinan Lembaga, Gubernur. BupatilWalikota, Lembaga OSS rnenerbitkan lzin Usaha
Surat Izin Usaha Perdagangan (SItiP) kepada:

Narna Usahir P'T ARDANA ABADl

Nomor Induk Berusaha 0220105151168
γ
Alamat Kanlor i JL TANJll■ TG RA■ A IIKOMP Ⅳ〔 IJTIARA INDAH
Korespondcusi Iレ ESTARI B 3,KcI.Saigoll,Kcc.Polltlallak Titllur,Kota

Pontianak‐ )Prov Kalilnantan Barat

Kode KBLI 47599

l!{ama KBLI PERDAGANGAN ECERへ N PERALATAN DAN

PERLENGKAPAN RUMAH TANGGA LANNYA DALAM
SUBGOLONGA,N4759
Lokasi tisaha JI Ta1lung Pura II,Ko■ lplcksヽ rutiara IIld都 l Lcstali B3.Kcl.
Saigon,Kcc Pontiallak Timtll・ ,ヽ Ota POntianak,Plov
Kalilllantan Barat

Izin Usaha irli telah memenuhi komitmen rian bcrlaku elbktif seiarna Pelaku Usaha menjalankatr
usaha danlatau kegiatannya sesuai ketenluan Perafttran Perundarrg-Undangan'

1'anggal l-crbit lzin lJsaha

 な
PBMERINTAH KOTA PONTIANAK
DINAS PENANAMAN MODAL TENAGA KERJA DAN
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Jl.Lc」cn SutOyO No.1(Kantor Tcpadu)Tcぃ 。 (0561)738517 Fax,582949 Pontianak 78124.
Wcbsite:http:〃 DPMTKopontianakkOta.go.id E― Mail i dplntkpontiallak@yal100.com

qtlRAT KETERANG^ N
Nomor :24661 DPMTK.Z / ZAZ0
Kepala Dinas Penanarnan Modal Tenaga Kerja dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota
Pontianah menyatakan bahwa :

Nama
perusahaan PT.ARDANA ABADi

Alarnat
JI.Tattung Raya ll Ko.Muttara lndah LOsta百 B3
Perusahaan

NIB 0220105151168

berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 Tentang Pelayanan

Pettzinan Usaha Terintegrasi SeCara ElektrOnit telah menyampalbn Komitrnen
Pemenじ han Persyaratan Perizinan prasarana Usaha sebagairnana yang dipersyaratkan
oleh Lembaga OSS dengan ketentuan Pelaku Usaha melakukan usaha dan/atau
kegiatan yang sesuai dengan NIB.

Pontianak, 22 Januari ZA20

Kepala Dinas Penanaman Modal Tenaga Kerja "

dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Pontianak

:),1lF卜 111'1:

f゛ tlし 11[ '「 illli:: ヽ[RJA

:〕 111:「 i15P

1ta-.---
uLdiltd 1r..-l*
rvruud
2061986031014
 KOttA PONTIANAK)16… 01‐ 2020

Lamplran il(SET)

KepadaYth.
3apattibu Pirnpinan
ARDANA ABADl"
」LttANJtJNG RAYA 2 KOMPLEK MtJ丁 IARA
INDAH LESTARINO B3 RT′ RVV′ SAICON
PON丁 IANAK丁 lMUR KOTA PONTIANAK
KALIMANTAN BARAT-73132

PeFihali Pengl薔 man Tanda 8ukli Kepesertaan

NPP:2001041l DiV i

Bersama ini,karnisampalkan tanda bじ kJ kepeseltaan sebagai benkuti

―Kartu Pesena BP」 s Keten398kettaan: Lembar

‐Sertilkatl l Lelllbar

Diharapkan agartanda buktt kepese■ aan tersebut dapat segera dteruskan kepada kavawan yang bersangkutan dan
rnchon segera dikembalkatt ke kantor kam apabla terdapatkekelruan data pada tanda buk載 kepersertaan tersebut

Khusus untuk Ka"u Peserla BPJS Ketenagake4aan(KP BP」 S Ketenagakettaan),apabila kavawan baru tersebut
ternyata sudah pernah rnem‖ 関く8費 u Pesera atau KP BP」 S Ketenagake4aan,kami mohon bantuannya untuk dapat
mernbenkan nfOrmag nomor KP BP」 S Ketenagakettaan lama dan nama perusahaan lama yang bersangkutan atau
meng rimkan folo oopy Kartu tersebut sesegera rnungkin kepada kami

Atas perhattarl dan batttuannya`kami ucapkan terima kasih

ヽ

彎●コ〓５０﹂ つｃ ごォュ一 ﹁●ヽ〓９〓澪Ｓ 一

， ， ， 、９●¨０﹁ ｏ３●ＣＯ本
一”﹁﹂∽バ０一 一
ｏこ●９３Ｑ９５一 こ一
こ“＾Ｑ勲０●一 ３Ｑむすご５崚０コえ
０一 ｏ３
益 丼言。ぅ寿。﹂９一 υう０９σ⊆＾
”す︵ 生不ｏ﹁ｏ００ユ”０うく０うＯＱ一
ＯＣう０ズ 一
ｏコこぅ暉バ一
３●う０ユコ
一 メ０う
９一 ｏ崚、Ｄ
郷〓峠ｒ︺噌〓素〓﹂型﹃
 ﹂¨率叶こ押い一 ，
０うＯＣ●＾０こ●むつ 一
●Ｊ す０バ Ｑ”コ バ０そ ０﹂σ●う ０●ｏｏュ０ ” ０ ﹂∽ バ ０一
い ” ０一バＣ一●αＯ一
０ 六 ＯＥ ９ ヴ●ｏ ｏｏＯュ● “ ﹁﹂∽ バ ０一
﹁ 〇３●ＱＯ末０こ●０ ｏ﹂ヽ一 “丁 ００けヽＱＯ一げ０一κＣ
， ， 丼ｏコ０バ０３ αｏつＱ● いぶ
ＯＤ＜”ヽズ０つ け ＯＬ 資 ”末ξ Ｑ●５ ∽Ｄ３ ０Ｌ Ｊ⊆ ９ σｏこ 一
コ”コ ご ３ つ ＯＱいヽ。一 ﹂Ｓ う ０オ●Ｄ Ｏ一
”う ０ 里 ●３ 〓望 ご ヽご ３ σ聾 ３ ０３ げ”て ヽ一
︲ ﹁ゆＱ，一
， ， ，
１ Ｌ●５く ３０ 一万Ｄう００コ一σＯす０つヽＯΦコンＱォ一
つ一０コ﹂０一〇〇０り０■●“ づむ つ●●ＯＬＯ■３Ｓ●ォ０一三０﹁
００
， ， ，
け 工，
‘ ０バ﹁０●０ユ●∞﹁こ∽ ＾０一ＯＤ●０ バ０こＳ うｏコ麻ヽ● 一 ０一３●Ｑ 一０ 一
， ， ， Ｑ一
， ヽ●３Ｑり０９一
バ●３︵り０つ︷勲９一 Ｇ∽こ”一〇０う０ つ０﹁ ｏＱ﹁ コンく０ 崚， 一
Ｘ槃〓金 コヽゴ鬱つ一ν 一一３げ●ＪＯつ一
”一つつく９・
， ， ， ， ， ， ， ，
‘ バ０■こα●すＯＤ 末￠ＯｏＯ●う ズ”う●一の■﹂∽ 六Φ一 ０う●ＱＯォ０こＤ●５
い  一 ３ ●り一
つご 一 声０ 一 ●，
２ σＣ茶〓万０■ ●一 一
● ９コ 鉦ヽつ す０下 す０声κＯ疇０ ０﹁”９う ””﹂∽ バ０一〇５０崚０本０こ ラ＞一ｏＱＯ ﹁Ｄ彙 芦２ ＬＯ﹁ｃｏヽ９〓 一モ ヽ一こ
，， ，
き”言語
， ， ， ，
羹難。
３． 一
、 ﹂茉９ ＞ うαＯ ﹁一
つ﹂ コ ∞螢Ｑ●● Ｃ●”す●ヽ﹁０一づけ０ュ 六０こ鬱一９一ｏ一 バ つ Ｚ●ヨ ０﹁バｏ﹁●ｏＯ■ ●ぅ ＞ コＱ口 ０●ＱＯ ∞ れヽ３ ⊂ ９〓か ヽ﹁０ヨ σｏ一 本０こф く●ＤＱ σ”﹃
●
ぃ謂事襲 評嚢”
継 ¨謹護鍾溺〓
” ﹃一
勢評崎
型 朝繕﹃
，
¨艶夢穎畔﹂
一 鞘露”
麺掛猫竃 裁蒙壇¨
摯¨
﹁雲難錬¨
” 哺 ， ， ， ， ，
０●”０●ズ
バ０一 ０こ●０●´
， ， ，
キ ヨ ０３ けｏ﹁一
ユ ● ＞ つ２● ｃユ ¨
Ｏ ∝﹁﹂∽ 六０お つＯｏｏズ０こ“●う 〓﹂”バ ０ゆ﹁ ０ ヨ ０３ 一 一 ｏ ●ｏ ﹂一９一
Ｌ ″Ｃ オ●一
，
さヽ
９Ｃ ギ´ げ ●集 ＞ 一
●６ Ｌ ∞バ●つ ０﹁ 〓勲客 ヨ ９コ つ５ 一
一ＱＯ バ０００﹂０ 〇一
， ，
ヨ ０いｃ＾ バ０蒙 匈‘ ●５ ” ﹁﹂∽
０ヽ
、 ″ ３ 一αＯ﹁摯 仁一
﹁ ０っく０ご 〓ＯＣコ０ ３ だ０議Ｃ ﹁０￠０↓ る ０⊆コＱ Ｕ 電 ゛げ ｏ費 薔
ご ユ ニ ￠ｏ゛ｃＬ ﹂０ ｃ２ 一 バ無 ０ュ 三ｏコ 〓〓末Ｌ３ くヽコＯ σＯ一画 末年 Ｑ Ｄ ３ ０こ 墾 び ﹁
， ， ， ，
つｏ●〓尋ｏ﹂“つ〓３一
Ｅ狩﹂一 す一〓Ｆ●３一
つｏヽ
ュ
 蜂喘率呻こ押¨ 噴
¨鈎一 撃一凛﹂型﹁バ
〓︺¨
〓。ぅバ。こω一
ｏ〓一
ゆう０●σ⊆万
﹂ズ ｏ一 ０３て
ｏＯ●● ０ぅ０﹂一
崚Ｃ か末
０３Ｅっ一
Ｃパ一
いｏつｏユ■一
幻一 ︵
うｏう０〇一０■
００ヽ
”コ一”﹁﹂
∽バｏ一
０ ９崚●末
ｏこ０●３Ｑ コ一
一ＱＳバＱりｏｏ一
﹂一
． ， ， つ一
●Ｑ●〓絆
︶３崚 Ｄえ
Шう
ぃ
索雲幹事
一婆諸淘詳轟硝碑
］﹃
蹄蹄要轟羹肇
， ， ，
﹄
︼﹃
一時
一
¨﹃
毒一
一
一一
¨
一一
¨
一
一一
¨一
一
一一
一
﹄一
一
﹄一
﹄
一一
一
一中
〓
︸﹃
﹂︼
↓一
¨
摯野
一
〓¨
鞄
﹃Ｌ
吟
¨ぉ０
、ご
３一
●
３げ
●
３・
”
。
く・〓﹃。
う
。バ
”
ＤＸ
３
。ォ
３
０
中Ｑ
う
。Ｑ
つ
。い
ぶ
９
饉 仁 ざ 恣 ∬ 鱚 蜀
轟 ︾ ﹂
・幾 蒙
雰 味﹁︱ ︰ 肇
〇
 和［ギ﹄一﹂¨¨ホ¨一﹃設﹃一。こ” ５ 住“バ ｏ①﹃
３ コ ●コ
ｏコニコ一
● ヽ ３２● Ｃコ一
Ｃ〓 ■´ Ｏｏユ一
ｏ５一 勲す■ えヽ一
０ ●０ α一Ｄ一
つこ 一
３´ヽコ一
ＯＬ ｏ本Ｃ３ ﹁ヽσＯＱ一ヽ″
． ．． ， しＱ“ 澪●ｏｏ﹂” ｏ事´
●バ ´●３ｏ﹁Ｅフ 一
０﹁ ０一Ｃ澪 κｏぐ いてく０３ ”﹁﹂∽
コン
， ，
，
、 ﹁０３く０一
ヽアＯＣ３ヽｏコ なｏユＣ つｏｏＯ昼Ｗ 一
ユ α●３ 一α一
一■ 一Ｃ一゛０￠嗜０一﹂ｏ３崚”つ バ０︵ Ｃヽコ ＦＣ本Ｃ３ くｏコ崚 σｏ﹁
ｏラ一 一∞バＣ ∝●Ｄ ３ ０こ ９Ｑ一ご ﹃
一 ０■●０ ５α●
ＱＯｃ ｃ ﹂
， ，
， ，
 ダ
Cぶ ,ξ
´た 3 ●

一
プ等プ
隼︸
一事
湾螺々
︸
一
﹁お

lCPUTuSAN ME‖ TERI HUKUM DAN HAK ASASi MANUSIA REPUBLEKE‖ 00NESEA
機
せ
錯

NOMOR AHU‐ 0003■ 57.AH.0■ .02.TAHUN 2020

一
﹁

TE‖ TANG
ず
“

PERSETUJUAN PERUBAHAN ANGGARAN DASAR PERSEROAN TERBATAS

茫

阿 ARDANA ABADl
税一
ぶ﹃
ポ４

Bahwa berdasarka n Permohonan Notaris ANDI MARDAN 1,5.H., M. KN sesuai sa linan

２

Menimbang
一
視

akta nomor 1 Tanggal 08 Januari 2020 tentang Perubahan Anggaran Dasar PT

‘
︸

ARDANA ABADI tanggal 15 Januari 2020 dengan Nomor Pendaftaran

一
毎
′

4020011561241305 telah sesuai dengan persyaratan Perubahan Anggaran

デ機

Dasar Perseroan;
︷
︸
視

Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu

身

menetapkan keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia tentang

一
４
中

Fersetujuan Perubahan Anggaran Dasar PT ARDANA ABADI;

一
等プ

1■
学ぶ

MEMUTuSKANE
学
一

Menetapkan
一
機′
ポ

KESATU Menyetu.iui Perubahan Anggaran Dasar - PT ARDANA ABADI - dengan NPWP

学

032083198701000 yang berkedudukan di KOTA P0NTIANAK karena telah sesuai

麟¨

dengan Data Format lsian Perubahan yang disimpan di dalam database Sistem
デ

Administrasi Badan Hukum sebagaimana salinan akta nomor 1. Tanggal 08 Januari

錦

2020 yang dibuat oleh Notaris ANDI MARDANI,S.H.,M.KN yang berkedudukan di

KOTA PONTIANAK.

KEDUA Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Apabila ternyata dikemudian hari terdapat kekeliruan maka akan diperbaiki
sebagaimana mestinya danlatau apabila terjadi kesalahan, keputusan ini akan
dibatalkan atau dicabut.

Ditetapkan d jakarta,Tang9ゴ 15 janua薔 2020.

a.n,MENTER:HUKUM DAN HAK ASASi MANUSiA

REPUBLiK:NDONES:A
DiREKTURjENDERAL ADM:NISmASiHUKUM UMUM,

紙
Cahy● Rahadlan Mu=har,stH“ ,LLM.
■9690913199403■ 001
DICETAK PADA TANGGAL 15januari2020
・
■
.
DAFTAR PERSEROAN NOMOR AHU‐ 0007547=AH.01.11.TAHUN 2020 TANGGAL■ 5,antlari 2020
=■
`彎｀
亀 。
●■
・
t,_・

ゞL
■￨
 PERNYATAAN KEPUTUSAN PEMEGANC SAⅡ AM
``PT.ARDANA ABADI''
Nomor:1.…
ini, Rabu, tanggd 08-01‐ 2020 (delapan Januari dua
鴫 IMQξ ttl鳳 れ
Kn
胎 ribu dua puluh), pukul 08.30 WiB (delapan lewat tiga puluh
menit Waktu Indonesia Barar).-----
Menghadap kepada saya, ANDI MARDANI, Sarjana Hukum,
Magister Kenotariatan, Notaris di Kota pontianak, dengan
dihadiri oleh para saksi yang saya. Notaris. kenal dan akan
disebutkan pada bagian akhir akta ini.--,------
…‐
… ‐ Tuan GUNAWAN WIBISONO, lahir di Pontianak,
tanggal A6-09-1977 (enam September seribu seinbilan
ratus tujuh puluh tujuh), Warga Negara Indonesia,
pekerjaan Karyawan Srvasta, bertempat tinggal di Kota
Pontianak. Jalan Tanjung Ra)-a II Komplek Cendana
Permai I Nomor B 12, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga
003, Kelurahan Saigon, Kecamatan pontianak Timur,
pemegang Kartu Tanda penduduk dengan Nomor Induk

Kependudukan : 6771A206A977001 1, yang dikeluarkan

oleh pemerintah Kota Pontianak, tertanggal 15-04_2016
(lima belas April dua ribu enam belas);-----
menurut keterangannya bertindak berdasarkan kuasa yang
termuat dalam Surat Keputusan pemegang Saham yang
dibuat dibawah tangan bermaterai cukup tertanggal _--_
07-01-2020 (tuiuh Januari dua ribu dua puluh), yang
aslinya dilekatkan pada minuta akta ini, dengan demikian
berhak mewakili Direksi dari dan oleh karena itu bertindak
untuk dan atas nama serta sah mew.akiii perseroan
Terbatas "PT. ARDANA ABADI,,, berkedudukan di Kota
Pontianak, Propinsi Kalimantan Barat, yang Ang garan
 Dasarnya dimuat dalam akta PENDIRIAN tertanggal 03-
10-2011 (tiga Oktober dua ribu sebelas), Nomor : 1, yang
dibuat dihadapan sa.va, Notaris di Kota Pontianak, dan
teiah mendapat pengesahan dari Menteri Hukum dan Hak
Asasi Manusia Republik Indonesia, sebagaimana ternyata
dari Surat Keputusan tertanggal 28-10-2011 (dua puluh
delapan Oktober dua ribu sebelas), Nomor : AHU-

52486.AH.01.01.Tahun2011(untukselanjutnyadisebut
"Perseroan").----------
Penghadap dikenal oleh saya, Notaris

Penghadap bertindak sebagaimana tersebut diatas menerangkan

terlebih dahulu dalam akta ini:----
Bahwa para pemegang saham dalam perseroan telah
mengambil keputusan sebagaimana yang tertuang dalam
Surat Keputttsan Pemegang Saham tersebut (untuk
selanjutnya disebut "Keputusan"). ---------
Bahwa keputusan tersebut telah ditandatangani oleh para
pemegang saham Yaitu:------

1. Tuan GUNAWAN WIBISOI{O tersebut' selaku

I pemilik/pemegan g L.425 (seribu empat ratus dua
I

I puluh tima) saham Perseroan:-

2. Nyonya SYA!\'ALIYAH FITRIANI, lahir di
Pontianak, tanggal 02-ll-1973 (dua November seribu
sembilan ratus t rjuh puluh tiga), Warga Negara
Indonesia, pekerjaan Karyawan Swasta, bertempat
tinggal <li Kota Pontianak, Gang Pendidikan, Rukun
Tetangga 004, Rukun Warga 023, Kelurahan Siantan
Hulu, Kecamatan Pontianak Utara, pemegang Kartu
Tanda Penduduk dengan Nomor Induk

Kependudukan: 61 71 04 42lln0}l3, yang

 dikeluarkan oleh pernerintah Kota pontianak
ANDI IviARDANI,S.H.,M.Kn tertanggal 23-03-2013 (dua puluh tiga Maret dua ribu
NO・ rARIS KOTA PON■ ANAK

tiga belas
selaku pemilik/pemegang 75 (tujuh puluh lima)
saham perseroan;

sehingga seluruhnya berjumlah 1.500 (seribu lima ratus)

saham atau 100 Yo (seratus persen) dari seiuruh saham
yang telah dikeluarkan oleh perseroan sampai dengan saat

ini, sehingga berdasarkan ketentuan dalam pasal 91

Undang-undang Nomor 40 Tahun 2007 tentang perseroan

Terbatas, keputusan tersebut adalah sah dan mengikat
perseroan serta mempunyai kekuatan hukum yang sama

dengan keputusan yang diambil dengan sah dalam Rapat

IJmum Pemegang Saham Luar Biasa
Sehubungan dengan hal-hal yang telah diterangkan di atas, maka

sekarang penghadap dengan bertindak sebagaimana tersebut

diatas, dengan akta ini menyatakan bahwa pemegang Saham
perseroan telah mengambil keputusan sebagai berikut: ----

I. MENYETUJUI dan MENGESAHKAN segala tindakan

hukum yang dilakukan oleh Direksi dan Deu,an Komisaris
perseroan terhitung sejak berakhirnya masa jabatannya
sampai dengan saat ditandatangani akta ini;----

MENYETUJUI dan MENGESAHKAN pengangkatan

kembali anggota Direksi dan De,*,an Komisaris perseroan
yang lama untuk priode 2A20-2025

Sehingga terhitung sejak ditandatangani akta ini" maka

anggota Direksi dan Dewan Komisaris perseroan yang
baru adalah sebagai berikut:
- Direktur : Tuan GttAWAN… ………………
WIBISONO,tersebut.… ………
…
 Komisaris Nyonya SYAWALIYAH ------
FITRIANI, tersebut.--
m. MENYETUruI perubahan maksud dan tujuan perseroan
terhitung sejak ditandatangani akta ini;----
Semula:----
1. Maksud dan tujuan Perseroan ini ialah menjalankan
usaha dalam bidang:

a. Pembangunan;----
b. Perdagargan;
c. Perindustrian
ｄ   ｅ．  ■
ｅ

Pengangkutan Darat;
Pertanian;
Jasa;
go Perbengkelan.… .‐ ‐
‐‐‐
‐=‐ ‐
‐‐‐
‐‐‐
‐‐‐
‐‐‐
………
……Ⅲ
¨‐‐
………
………
………
，

Untuk mencapai maksud dan tujuan tersebut di atas

一

Perseroan dapat melaksanakan kegiatan usaha

sebagai berikut:----- -.-----
a. Pembangunan :------------
- Menjalankan usaha-usaha bidang
I

I nembangunan;-----
- Bertindak sebagai pengembang;-----------

- Pemborongan pada umumnya (General --------

I

I Contractor);---------

- Pembangunan Konstruksi Gedung, Jembatan, -

I

Jalan. Bandara Dermaga;--

I
- Pemasangan Instalasi-Instalasi
ｂ ｉｌ

Perdagangan I
Menj alankan usaha-usaha dibidang --- ---- ------

perdagangan;-----------

Eksport dan Import;-------------

r ___ 1

* Perdagangan Besar Lokal;

ANDI MARDANl,S.H,,M.Kn
NOTARIS KOTA PONTIANAK
Grossier, Supplier" Leveransier dan ------
Commision House:------------------
Distributor, Agent dan sebagai perwakilan dari
badan-badan perusahaan;

Perdagangan Komputer dan Alat Elektronika;-

Perdagangan Peralatan Transmisi

一
︱
︱
Telekomunikasi;
・

Export-lmport dan Perdagangan Peralatan -----

一
１
１ １

Transmisi Telekomunikasi; -------

 

Export-Import dan Perdagangan Bahan Kimia:

一

Export-Import dan Perdagangan Kosmetika

￨
dan Kecantikan;

Export‐ hport dan Perdaganga7n Perdatan

￨
Kesehatan;

Export-trmport dan Perdagangan Alat Tulis

一 
︱

Kantor;
 

Export-Import dan Perdagangan

一

Peralatan
︱

Telekomunikasi ; ---- ---

 

Exporl-lmport dan Perdagangan Makanan dan

一
・︱

Minuman;-
 

Export-trmport dan Perdagangan Hasil --------

︱一

Perkebllnan;… …
………
 

Export-lmport dan Perdagangan Hasil Hutan

一  
︱

dan Bumi Hutan;-----

 

Export‐ Import dan Perdagangan Obat-obatan

一 
︱

Tradisionali
 

Export-trmport dan Perdagangan Farmasi dan

一
 Export-Import dan Perdagangan Peralatan **-
Olah Raga; --- --..---- --- --
Export-Imporl dan Perdagangan Tekstil ; - -- -----
Export-Import dan Perdagangan Kerajinan ----
Kayu dan Besi;--
￨

Export-Imporl dan Perdagangan

￨
Meubel/Furniture ; ----

Export-Import dan Perdagangan Oksigen ; - --- --

Export-import dan Perdagangan Peralatan -----

￨
Informatika dan Multimedia; ----
Export-Import dan Perdagangan Peralatan -----
Listrik dan Elektronik; ---------
Export-Import dan Perdagangan Perhiasan dan

￨
Aksesoris Kecantikan; -------------

Export-lmport dan Perdagangan Bahan

Perlanian dan Perkebunan; ----- --

Perdagangan berbagai jenis bahan pakaian, ----

pakaian jadi dan perlengkapan untuk Tentara

Nasional Indonesia dan Kepolisian;--------------
Expon-Import dan Perdagangan Hasil Industri
Kerajinan Tangan;---
￨

Perdagangan yang berhubungan dengan Usaha

￨
Mekanikal;
Export-Import dan Perdagangan Hasil
Pertanian;-
￨

Perdagangan PeralatanrSuku Cadang Ukur, ----

Survey, Laboratorium dan Timbangan Khusus;

ANDI MARDANI,S.H.,M.Kn
NOTARIS KOTA PONT.rANAK
Orga7nik,Pupuk Non Orgalrllk dan Peny■ lbllr― ‐

Tanaman Laiwrya;---
Perdagangan Peralatan Mekanikal/ ElektrikaV
Telekolnllnikasi/Navigasi;

Perdagangan Alat Kedokteran Gigi;

Perdagangan Hasil Industri;----------

Perdagangan Perarvatan Gigi ; -------

- Perdagangan Export dan Import Hasil Bumi;---

T Perdagangan Produk― prOduk yang一 ―

……
……
………
… …
……
…
berhubungan dengan perpupukan, petrokimia
dan kimia lainnya;----

- Export-Import dan Perdagangan Barang-

I

I Barang Hasil Industri Kimia (Chemical)

Perindustrian : --------
- Industri Komputer dan Peripheral;--------

- Industri Tekstil;----
Industri Garment dan Pakaian Jadi; -------,------
一︱

Industri Kimia (Chemical) dan Barang-Barang

dari Bahan Kimia;… …
…
 一

Industri Peralatan Kedokteran, alat ukur.

navigasi;--
industri Alat-alat Kesehatan;
Industri Makanan Kesehatan;
Industri Farmasi dan Obat-obatan; ------
industri Peralatan Kecantikan dan Kosmetika; -
Industri Peralatan Transmisi Telekomunikasi;-
Industri Perhiasan dan Aksesori s Kecantikan:--
Industri Bahan Makanan dan Minuman;--------
 ― Industri Peralatan Teknik dan Mekanikal;… …
………

d. Pengangkutan Darat :

alankan
T NIlel■ 」 usaha… usaha dibidang― ‐
‐―‐
‐――
―…¨
――
￨

………………一―……一――…
l tranSpOttasi卜
* Ekspedisi dan Pergudangan;----------

- Transportasi Penumpang;--------

- Transportasi Pengangkutan;---

- Transportasi Hasil Perkebunan

e. Pertanian :

- Menjalankan usaha-usaha dibidang Pertanian;-

- Agro Industri;---
- Industri Perlanian;-

- Peternakan;----------
* Perikanan daratllaut dan pertambakan; ----------

- Perkebunan Tanaman Pangan;

- Kehutanan;-
・︱

Agrobisnis (Perdagangan hasil-hasil --------- ---

Pertanian);
・

Peternakan Unggas.---

f. Jasa:
一    一

Menj aiankan usaha-usaha dibidang j asa; - - -- - - - -

Jasa Periklanan dan Reklame serta Promosi ---

dan Pemasaran;-------

T JaSa Hibllran,Agency,M狙 巧 emen dan… … …

Produksiン ‐
口‐‐
‐………

Jasa Komputer, Hardware dan Peripheral;------

Jasa Kebersihan;------

1 Jasa Telekomunikasi Umum;-------.-----

ANDI MARDANIP s.H.,M.Kn Jasa Teknologi Informasi dan Internet
NOTARIS KOTA PONTIAMへ K
Content;---

Jasa Pengolahan Data;-------

一︱
Jasa Instalasi dan Maintenance Komputer, -----
Jaringan Komputer dan Peripheral ; ------- ---- ---

 一
Jasa E-Commerce;--------

Konsultasi Bidang Konstruksi Sipil ; ----- --- -----

Jasa Sablon, Bordir, Spanduk dan Reklame;----

Konsultasi Bidang Telekomunikasi ;------ --- ----

Konsultasi Bidang Kesehatan;
Konsultasi Bidang Komputer dan Rekayasa ---
Informatika;

- Jasa Agent Property;-----

Konsuitasi Bidang Perencanaan dan ------------
Pengawasan Pembangunan; ------- -
￨

Konsultasi Bidang Mcsin(Mckallikal);… …………

Konsultasi Bidang Listrik(Elekrikal);… …………

Konsultasi Bidallg Makanall dall ⅣIintllllan… …

Keschatani一 ‐
――‐
‐――
‐一―
―――
―‐‐
………
………
………
………
………
………
……‐
………
……
￨

Jasa Pengembang Piranti Lunak;-----

Jasa Pembuatan Perangkat Lunak (Software);--

Konsultasi Bidang Listrik Elektronika; ----------

Jasa Penyediaan dan Pemanfaatan Multimedia

Melalui Perangkat Telekomunikasi ; - -------- ----

Jasa Pembuatan Pakaian dan Perlengkapan
untuk Keperluan Tentara Nasional Indonesia
dan Kepolisian Republik Indonesia;-------------

Jasa Penyedia Peralatan Laboratorium;----------

 Jasa Pelayanan dan Perawatan Rumah Sakit;---

Jasa Konsultan Teknologi Informasi ; -------- -- - -

Jasa penelitian, pengembangan, studi, survey,

dan analisa data kefarmasian;

・︱
Jasa Pengelolaan Laboratorium, Fasilitas - ----
Pelayanan Kesehatan atau sej enisnya; ------ -- ---

・
Jasa Konsultan;

-t" Jasa Penyedia Transportasi dan Peralatan

I

I Darurat Medis;-----

- Jasa Konsultasi Penelitian llmiah

I

I
I
Laboratorirul:-------
- Jasa Pengadaan. Pemeliharaan dan Perbaikan
I

I Alat-alat Kesehatan;-------------
* Jasa Penyewaan Mesin dan Peralatan Medik.--
Perbengkelan:
- Menjalankan usaha-usaha dibidang -------------
I

I perbengkelan;--------
I

- Perawatan, Pemelih araan dan Perbaikan;-------

- Menj alankan Usaha-usaha showroom; -*--------

- Pemasangan dan penjulan Assesoris

I
lr
i Kenoaraan

Menjadi:---

usaha dalam bidang:--:

A.INDUSTRIPENGOLAHANl… …………………………
B,PENGELOL2も へN AIR,PENGELOLAAN… ………
AIR LIMBAH,PENGELOLAAN DAN… …………
DAUR ULANG SAVIPAH:
KONSTRUKSL… ………………………
PERDAGANGAN BESAR DAN ECERAN;… …
ANDI MARDANI,S.H.,M.Kn
REPARASIDAN PERAWATAN MOBIL… ……
■｀RIS KOTA PONTIANAK
INIO・
DAN SEPEDA MOTORヶ …………………………………
E.PENGANGKUTAN DAN PERGUDANGAN;―
F.卜 IFORlvIIASI DAN KOMUNIKASI;… ………―一……
G.AKTIVITAS PROFESIONAL,ILMIAH… ………
I

DAN TEK]\]tS.----
I
うん
Untuk mencapai maksud dan tujuan tersebut di atas
Perseroan dapat melaksanakan kegiatan usaha
sebagai berikut:----

A. INDUSTRI PENGOLAHAN, mencakup:

r Industri Pakaian Jadi (Konveksi) Dari

I r.toit,
● Indust五 Pcrlengkapan Pakaian Dari― ‐
―………
………
…
__…
1

I TCk亜 1・ … …… … … …… … ……

B.PENGELOLAAN AIR,PENGELOLAAN… ………

AIR LIMBAH, PENGELOLAAN DAN--..--.--..
DAUR ULANG SAMPAH, mencakup :-----------
o Pengumpulan Air Limbah Berbahaya;---------
o Pengelolaan dan Pembuangan Air Limbah ---
I

I Tidak Berbahaya;-------------
. Pengelolaan dan Pembuangan Air Limbah
I

i Berbahaya;--------
o Pengumpulan Sampah Berbahaya;-------------
o Pengelolaan dan Pembuangan Sampah Tidak
I

It' Berbahaval--------
. Produksi Kompos Sampah Organik;---
. Pengelolaan dan Pembuangan Sampah
I

I Berbahava:--------
o Aktivitas Remediasi dan Pengelolaan
I
I Sampah Lainnva.---
J

-\
\
C.KONSTRUKSI,mencakup:
o Konsuuksi Gedung Tempat Tinggal;---
o Konstruksi Gedung Perkantoran;---------------
o Konstruksi Gedung Kesehatan;-----------------
o Konstruksi Gedung Lainnya.---
. PERDAGANGAN BESAR DAN ECERAN; --.-.
REPARASI DAN PERAWATAN MOBIL -.--.--
DAN SEPEDA MOTOR, mencakup :--------------
o Perdagangan Besar Atas Dasar Balas Jasa----
i

I
I
Gee) Atau Kontrak;----------
Perdagangan Besar Bahan Dan Barang Kimia

Dasar;-----
￨

● Perdagangan Besar Pupuk Dan Produk -------

Agrokimia; -------------
￨

● Perdagangan Besar Alat Laboratorium,

Farmasi Dan Kedokteran:-------

￨

Perdagangan Besar Barang Bekas Dan Sisa-

sisa Tak Terpakai (ScraP):----
￨

● Perdagangan Eceran Hasil Peternakan;--------

● Perdagangan Eceran Hasil Perikanan; ---- --- --

● Perdagangan Eceran Hasll Kehutanan dan----

Perburuan;
●   ︱︱ ︱ ︱ ︱   ●   １１ １ １ ．  ●  

Perdagangan Eceran Hasil Pertanian- --- ---- ---

Lainnya;---
Perdagangan Eceran Komputer Dan-----------

Perlengkapaffmya;----
Perdagangan Eceran Piranti Lunak------
１１１

(Software);
うん
1 0 PerdaganganEccranTckstil卜 _______
￨

￨ , Perdagangall Eceran Khusus Karpet,一 ――_

Permadani dan Penutup Dinding dan Lantai
di Toko:---

●   ０
Perdagangan Eceran Furnitur; ---

Perdagangan Eceran Peralatan Listrik Rumah

Tangga Dan Peralatan Penerangan Dan
Perlengkaparutya; --- --
o Perdagangan Eceran Peralatan Dan ------------

Perlengkapan Rumah Tangga Lainnya Dalam

i
I

I
t" Subsolonsan 4759:-------
o Perdagangan Eceran Alat Tulis Menulis------
I

Dan Gambar;---
I
o Perdagangan Eceran Hasil pencetakan Dan
I

I Penerbitan;--------
o Perdagangan Eceran Pakaian;---
r Perdagangan Eceran Bahan Kimia;-----

o Perdagangan Eceran Barang Farmasi Di ------

I

It' Aootik:-------------
o Perdagangan Eceran Barang Farmasi Bukan
I

t'I Di Aootik:----
o Perdagangan Eceran Obat Tradisional;--------

o Perdagangan Eceran Kosmetik;-

o Perdagangan Eceran Alat Laboratorium" -----

I

I
I
Farmasi Dan Kesehatan;
r Perdagangan Eceran Lainnya Bukan yang---
I

I Tercakup Pada Kelompok4772I s.d477277

o Perdagangan Eceran Pupuk Dan pemberantas
I

I Flama;

\
\
 ―

:Ψ ■I
r/

11鷲 嚇 鷲∬
● Perdagangan Ecerall h/1esin Pertanian Dan… …

…… … …… … …… ………
I PCdengkapalully鶴
. PerdaganganEceranAlat-alatPertanian.-:--
EoPENOANGKUTAN DAN PERGUDANGAN,… …
mencakup :-------------
o Angkutan Bermotor Untuk Barang Umum;---
o Angkutan Bermotor Untuk Barang Khusus;--
e PergudangandanPenyimpanan;-----
o Pergudangan dan Penyimpanan Lainnya;-----

r Aktivitas Kurir.--
F. INFORMASI DAN KOMUNIKASI,....--..----....
mencakup :-------------
o Aktivitas Pemrograman Komputer Lainnya;--
o Aktivitas Konsultasi Komputer dan
I MattemenFadhtasKomptterLttlllllya一 ‐
G.AKTIVITAS PROFES10NAL,ILMIAH DAN―
………… …………………
I TEKIIIS,mencよtlp:一 …

II
￨

￨:篤 1壌 蝋:II鳳蔦
二
I
I

Teknis YBDI:-----
t

o Jasa Pengujian Laboratorium;-------------------

o Aktivitas Profesional, Ilmiah dan Teknis -----
I

I tainnya YTDL.---
Sehingga perlu merubah bunyi Pasal 3 dari anggaran dasar

perseroan, yang selanjutnya Pasal 3 dari anggaran dasar

perseroan tersebut secara keseluruhan berbunyi sebagai

berikut:----
 ………………
……MAKSUD DAN TUJUAN SERTA… ……………
‐‐ ¨ ‐‐ ‐ ‐‐
・
・・・ ・・
………… ・・ ・・ ‐ ………… KEGIATAN USAIIA‐ ‐ ‐
・・
‐‐‐―‐
“…………… ………… …

・
・・‐‐‐‐
・ ・‐
・ ・ ・‐
・……
・ ・口‐‐‐‐¨……………
・ ・‐‐
・ ・‐Pasa1
・ 3‐ ‐‐
・
・・‐口‐‐…………
・ ・ ・‐‐…‐‐
・‐‐‐‐‐
・ ・‐‐‐
・ ・
・

1.Maksud dan ttuan PeserOan ini ialah mettalankan

usaha dalam bidang:---
A. INDUSTRIPENGOLAHAN;
Bo PENGELOLAAN AII、 PENGELOLAAN… …
AIR LIMBAⅡ ,PENGELOLAAN DAN… ……Ⅲ
DAUR ULANG SAM[PAⅡ ;… ……………………………
C. KONSTRUKSI;… ………Ⅲ………………由…………………………
D. PERDACANGAN BESAR DAN ECERAN;‐ ‐

IЖ 鑑 }hf胤 霊 _翌 壁 l

E. PENGANGKUTAN DAN PERGUDANGAN;

F. INFORル lASI DAN KOMUNIKASI;… …‐‐‐……
Go AKTIVITAS PROFES10NAL,ILMIAH… ……
| ,* rEKNrs.
2. Und mencapal maksud dan ttuan tersebut di atas
Perseroan dapat melaksanakan kegiatan llsaha
sebagal berikuti… …
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
……
A.INDUSTRIPENGOLAHAN,mencakup:… ……
……

o Industri Pakaian Jadi (Konveksi) Dari

i
Tekstil;
I
o Industri Perlengkapan Pakaian Dari *-----:-
I

I Tekstil.
BcPENGELOLAAN AI】 れPENGELOLAAN… … ‐
…
AIR LIMBAⅡ ,PENGELOLAAN DAN… …………
DAUR IILANG SAMPAH,mencakup:… …Ⅲ………
● Pengumpulan Air Limbah Berbtta;… ―
………
…
 -./-
I
-"---'-
|li . Pengelolaan dan Pembuangan Air Limbah ---
Tidak Berbahaya;-------------
I
Pengelolaan dan Pembuangan Air Limbah
Berbahaya ; - -- - -- ----- --

Pengumpulan Sampah Berbahaya;-------------

Pengelolaan dan Pembuangan Sampah Tidak

Berbahaya; -------------

o Produksi Kompos Sampah Organik;*-

o Pengelolaan dan Pembuangan Sampah

I eeruatraya;
‥
● Aktivitas Remediasi dan Pengelolaan… …‐‐
‐中‐
‐

I sampafr Lainnya.-------
Ｃ                   Ｄ

KONSTRUKSf, mencakup :

o Konstruksi Gedung Tempat Tinggal;---

. Konstruksi Gedung Perkantoran;
o Konstruksi Gedung Kesehatan;
o Konstruksi Gedung Lainnya.
PERDACANGAN BESAR DAN ECERAN;… …
REPARASI DAN PERAWATAN MOBIL‐ ……
DJ∬ iSEPEDA MOTOR mencakup:
r Perdagangan Besar Atas Dasar Balas Jasa----

(Fee) Atau Kontrak;-

●   ︱︱ １ １ １   ●   １１ １ １     ●

Perdagangan Besar Bahan Dan Barang Kimia

Dasar:-----
Perdagangan Besar Pupuk Dan Produk -------

Agrokimia;-------------
Perdagangan Besar Alat Laboratorium,

一一 一一 一 ―
I FarmattDttKedoker電 一
ヽ
＼

＼
＼
 /-/' -/
(. Bekas Dan Sisa-
Perdagangan Besar Barang

' I sisa Tak TerPakai (ScraP);----

o PerdaganganEceranHasilPeternakani-------'
o PerdaganganEceranHasilPerikanan;---------
o PerdaganganEceran Hasil Kehutanan dan----

I I
Perburuan;----------
r Pertanian-----------
PerdaganganEceranHasil
LainnYa;---
Dan-----------
o Perdagangan Eceran Komputer

I rerlengkaPailmya;-

li富鮮翌
1響 ::I
o Perdagangan Eceran Mesin Kantor;----
難
o Perdagangan Ecerao Tekstil;----
o Perdagangan Eceran Khusus Karpet'
i Permadaru! dan
i PenutuP Dinding dan Lantai
It_
I
I
ai roko;------

I . Perdagangan Eceran Furrritur;---

Listrik Rumah
I . Perdagangan Eceran Peralatan
li Dan
' Tangga Dan Peralatan Penerangan
I
le.t.ngkaPannYa;-
i
Dan ------------
o Perdagangan Eceran Peralatan
I PerlengkaPar I Rumah Tangga
LainnYa Dalam
I
s"ugotongan 4759;---'-'
I
o Perdagangan Eceran Alat Tuiis Menulis------

i
I

I
nan Gambar;---
Pencetakan Dan
o Perdagangan Eceran Hasil
li
I
I
Penerbitan;-----------

I r Perdagangan Eceran Pakaian;---

l.
.\___.-
_-\\
７′
 ●       ●  ‘
Perdagangan Eceran Bahan Kimia;-----

Perdagangan Eceran Barang Farmasi Di ------

︱ ︱ ︱ ︱   ●   ︱︱ ︱ ︱ ・  ●       ●
Apotik;
Perdagangan Eceran Barang Farmasi Bukan

Di Apotik;
Perdagangan Eceran Obat Tradisional ; --------

Perdagangan Eceran Kosmetik;-

Perdagangan Eceran Alat Laboratorium, -----

Farmasi Dan Kesehatan;--------

Perdagangan Eceran Lainnya Bukan Yang---

Tercakup Pada Kelompok 47721 s.d 477277

Perdagangan Eceran Pupuk Dan Pemberantas

Hama;-----
o Perdagangan F.ceran Perlengkapa.n Dan ------
I

I lvledia Tanaman Hias;-------

o Perdagangan Eceran Mesin Pertanian Dan----

I eerlengkapannya;-
\J

r Perdagangan EceranAlat-alatPertanian.------

E. PENGANGKUTAN DAN PERGUDANGAN, -

mcnc薇 叩 :― …
………………………………………

o Angkutan Bermotor Untuk Barang Umum;---

o Angkutan Bermotor Untuk Barang Khusus;--
o PergudangandanPenyimpanan;-------
o Pergudangan dan Penyimpanan Lainnya:-----

o Aktivitas Kurir.--
INFORMASI DAN KOMUNIKASI,-----
￨

mencakup :-------------
o Aktivitas Pemrogrirman Komputer Lainnya;--
 _/
Aktivitas Konsultasi Komputer dan ---------
I:
I Uanajemen Fasilitas Komputer Lainnya.--*-
G. AKTIYITAS PROBESIONAL, ILMIAH DAN
TEKNIS, mencakup :

. Aktivitas Arsitektur;----------
r Aktivitas Keinsinyuran dan Konsultasi
I
I

Teknis YBDI:-----
I

o JasaPengujianLaboratorium;----------
r Aktivitas Profesional, Ilmiah dan Teknis -----
I

I tamnya YTDL.--
IV. MENYETUJUI dan MENGESAHKAN perubahan alamat

Semula di:

Jalan Tanjung Raya II Komplek Cendana Fermai I lJomor

B 12, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 003, Kelurahan

Saigon, Kecamatan Pontianak Timur. Kota Pontianak

Provinsi Kalimantan Barat. ----
Menjadi di:
Jalan Tanjung Raya II Kompiek Mutiara Indah Lestari
Nomor 83. Rukun Tetangga 001 Rukun Warga 014,
Kelurahan Saigon, Kecamatan Pontianak Timur, Kota
Pontianak Provinsi Kalimantan Barat.------
V. MEMBERI KUASA kepada Direksi perseroan dan/atau---

baik bersama-sama maupun sendiri-sendiri dengan hak

untuk memindahkan kekuasaan ini kepada orang iain
dikuasakan untuk mengaj ukan memberitahukan perubahan
anggaran dasar dan data perseroan tersebut kepada
Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik
Indonesia dan untuk membuat segala perubahan I
 ///
arll benttk ttTun juga yang
l perbdkm/penalllbttanぬ
l dipCrlttan dan untuk mcng句 波 all pcrll10honan scrta
OhOnall dtt dOkumen lainnya
l lllenalldatanganisemuapen■

l凛 r麟 三
I宣 空 翌1_主 1_壁 _ギ 守 l¨

―
…………………………………DEIVIIKIAN AKTA INI… ………………………
……
E)ibuat sebagai nlinuta dan dilangsungkan di Kota Pontianak、

Pada hari dan tallggal tersebutpada bagiall an‐ al akta ini,dengan

dilladiri 01eh:… ………………… ……………………………口……………Ⅲ…¨‐
………………

1,Nona GAMAR Sttana Hukum,lahir di Pontianak,tanggal

14-12-1994 (empat belas Desember seribu sembilan ratus
sembilan puluh empat), Warga Negara Indonesia,
bertempat tinggal di Kota Pontianak, Gang Rambai Nomor
50" Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 013, Kelurahan
Sungai Jawi Luar, Kecarnatan pontianak Barat, pemegang
Kartu Tanda Penduduk dengan Nomor Induk
Kependudukan : 617rc3s412940001, yang dikeluarkan oleh
pemerintah Kota Pontianak tertanggal 24-04-201g (dua
puluh empat April dua ribu delapan belas);-----
つ４

Nyonya NELI MARLINIA, lahir di Kota Baru, tanggal

24-08-1986 (dua puiuh empat Agustus seribu Sembilan
ratus delapan puluh enam), Warga Negara Indonesia,
bertempat tinggal di Kota pontianak, Jalan Lembayung
Nomor 28, Rukun Tetangga 003, Rukun Warga 024,
Kelurahan Sungai Jawi Luar, Kecamatan pontianak Barat,
pemegang Kartu Tanda penduduk dengan Nomor induk
Kependudukan : 61 10066408860001. yang dikeluarkan oleh
pemerintah Kota Pontianak tertanggal fi-A4-2015 (tujuh
belas April dua ribu lima belas)
keduanya pegawai kantor Notaris sebagai saksi-saksi
Setelah saya. Notaris membacakan akta ini kepada

penghadap dan para saksi, maka segera penghadap. para saksi

dan saya,Notarls,rnenandatangaIIll akta ini.… …
………
………
………
………
………
………
…―‐
―‐

Dilangsungkan dengan tanpa perubahan.

Minuta akta ini ttlah dttandttangani dengan sempllrna.… ………

D)iberikan sebagaisalinan yang sama bunyinya.― ‐

‐―…
………
……口
………
……