PT.

BHAKTI RAYA TRISAKTI

Rasuna Office Park Unit NO-02 (Komplek Rasuna Epicentrum)
Jl. HR. Rasuna Said Kuningan Jakarta Selatan 12920

SURAT PERNYATAAN
BUKTI SETORAN MODAL

Yang bertanda-tangan di bawah ini kami selaku Pengurus/Pendiri/Pemegang/Pemilik/ saham

PT. BHAKTI RAYA TRISAKTI, berkedudukan di Kota Administrasi Jakarta Selatan (untuk
selanjutnya disebut : “Perseroan”) yang Anggaran Dasar Pendiriannya dimuat dalam Akta
Pendirian Perseroan Terbatas PT. BHAKTI RAYA TRISAKTI, tanggal 4 September 2014, Nomor
: 02, dibuat dihadapan SARI BHIRAWATI, Sarjana Hukum, Notaris di Kota Jakarta.

Dengan ini menyatakan bahwa kami telah melakukan penyetoran modal dengan uang tunai
melalui kas Perseroan, atas nama :

1. Nona LISA MUKHLISHAH ELYUNIA, selaku pemegang/pemilik sejumlah 950 (sembilan

ratus limapuluh) saham, masing-masing saham bernilai nominal sebesar Rp.1.000.000,-
(satu juta rupiah) atau dengan nilai nominal seluruhnya sebesar Rp.950.000.000,-
(sembilanratus limapuluh juta rupiah) dan dalam jabatannya sebagai Direktur Perseroan;

2. Tuan NAJDA ATQIYYA ROMADANI, selaku pemegang/pemilik sejumlah 50 (limapuluh)

saham, masing-masing saham bernilai nominal sebesar Rp.1.000.000,- (satu juta
rupiah) atau dengan nilai nominal seluruhnya sebesar Rp.50.000.000,- (limapuluh juta
juta rupiah) dan dalam jabatannya sebagai Komisaris Perseroan;

Demikian Surat Pernyataan Bukti Setoran Modal ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 02 Januari 2015

Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000,
Stempel Perusahaan

Tuan NAJDA ATQIYYA ROMADANI Nona LISA MUKHLISHAH ELYUNIA