Lampiran I

Nomor : 140/191/PEMDES.DPMD
Tanggal : 26 Mei 2020
Perihal : Permintaan Data Kepala Desa, Perangkat Desa, dan Badan Permusyawaratan Desa

FORMAT PENDATAAN KEPALA DESA DAN PERANGKAT DESA

KECAMATAN DESA KELAHIRAN JENIS SK PENGANGKATAN
NO NAMA LENGKAP PENDIDIKAN NO. HP (WA)
KELAMIN
NO NAMA NO NAMA TGL BLN THN NOMOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Muara Wahau 01 Benhes A Kades 1 Stefani Long 02 01 1981 P S1 082134319198 141.1/K.125/2017
B Sekretaris Desa 2 Agustinus Et 17 06 1987 L SMA 082156167707 140/01/PEM/IV/2017
C Perangkat 3 Sugiyarto 03 02 1984 L SPPN 081347107018 02/140/PEM/XI/2019
Perangkat 4 Bonipasius Bit Jong 05 06 1978 L SMP 081250397054 140/01/PEM/IV/2017
Perangkat 5 Korensius Beang Blew 24 04 1984 L SMA 082157249259 02/140/PEM/XI/2019
Perangkat 6 Kristina Enlung 07 04 1995 P D3 081257022803 02/140/PEM/XI/2019
Perangkat 7 Petrus Geah Bit 05 04 1968 L SMP 085284565070 140/01/PEM/IV/2017

02 Wanasari A PJ. Kades 1 Imran Dongoran, SH. MH 28 2 1974 L S-2 082255906277 141.1/K.126/2020
B Sekretaris Desa 1 Jernih Farida 1 7 1969 P SMA 082157355750 141.1/01/Kep.Ds.2007/I/2018
C Perangkat 1 Indra Gunawan 31 3 1980 L SMA 082351000145 141.1/02/Kep.Ds.2007/I/2018
2 Ayep Sasmita 15 10 1971 L SMA 082253330070 141.1/020/Kep/.SK.P/III/2018
3 Muliyadi 1 1 1973 L SMA 082190616056 141.1/020/Kep/.SK.P/III/2018
4 M. Khusunur Rokhim 5 9 1994 L SMA '082151064851 141.1/004/Kep/SK.K.Umum/X/2019
5 Hanif Azhar 24 11 1988 L SMA 082152388772 141.1/020/Kep/.SK.P/III/2018
Kepala Dusun 1 H. Kamijan 08 08 1952 L 017/Kep/SK.KD/III/2018
2 H.Laeman 30 12 1955 L 017/Kep/SK.KD/III/2018
3 A.Misdarto 25 10 1973 L 017/Kep/SK.KD/III/2018

03 Desa Wahau Baru A PJ. Kepala Desa 1 Mawardi, S. Sos 22 08 1978 L S1 085348469446
B Sekretaris Desa 1 Mariman 06 09 1975 L SMA 081270814829 2008/25/Umum/I/2020
C Perangkat 2 Dymas Hery Susanto 07 01 1982 L SMK 081254542430 2008/26/Umum/I/2020
3 Slamet Marihat, SP 27 11 1982 L S1 081346684820 2008/26/Umum/I/2020
4 H. Wongso 13 01 1968 L SMP 085335572828 2008/26/Umum/I/2020
5 Yanto 05 05 1970 L SMP 085345216000 2008/26/Umum/I/2020
6 Khusnul Muthmainah 14 03 1993 P SMK 082159027330 2008/26/Umum/I/2020
Kepala Dusun 7 Palianto 12 10 1970 L SMA 085348337473 2008/26/Umum/I/2020
8 Sri Yatun 14 10 1977 P SMA 082231206966 2008/26/Umum/I/2020

04 Desa Persiapan Jabdan A PJ. Kepala Desa 1 Aminsyah 01 02 1974 L SMA 081258328043 141/57/MW.4/1/2020
B Sekretaris Desa 1 Ahmad 08 12 1965 L SLTA 081253121316 145/2003/104/SK/MW/III/2020
C Perangkat 2 Mustakim 05 12 1973 L SMK 085201945777 141 /002/UMUM/I/2019
3 Resi Andriyani 10 09 1997 L SMK 082350704178 141/003/UMUM/I/2019
4 Muhammad Ali 20 03 1985 L SMK 085256766828 141 /004/UMUM/I/2019
5 Antoni 24 08 1966 L STM 082148223969 141 /005/UMUM/I/2019
6 Supriyandoko 11 04 1981 L SMK 085346184888 141 /006/UMUM/I/2019

05 Desa Dabeq A Kades 1 YOHANES LUY 02 04 1973 L SD 082152976605 141.1/K.126/2017

B Sekretaris Desa 1 EDUARDUS KELEA DEA,S.Hut 13 10 1990 L S1 082350760908 141.3/01/PEM/IV/2017
C Perangkat 2 RAGIL PRANATA 04 03 1984 L SMK 085390937250 141.4/01/PEM/IV/2017
Perangkat 3 FILIPUS ING 16 11 1970 L SLTP/SMP 082191318561 141.4/01/PEM/IV/2017
Perangkat 4 BERNABAS BETEANG 11 05 1972 L SMP 082152376447 141.4/01/PEM/IV/2017
Perangkat 5 RIDUANSYAH FAHRI 15 03 1981 L D3 081348551815 141.4/01/PEM/IV/2017
Perangkat 6 ISMAIL SALEH 28 02 1988 L SMA 082149579596 141.4/01/PEM/IV/2017

06 Desa Long Wehea A PJ. Kepala Desa 1 KAMARUDIN L SMA 081253191900 141.1/K.751/2019
B Sekretaris Desa 1 SANTOLIUS HERUL 11 9 1991 L D3 085246938613 141/83/UMUM/XII/2019
C Perangkat 2 YUSUF WIT 17 8 1976 L SD 141/010/UMUM/I/2017
3 JONATAN JIE 5 5 1977 L SLTP 029/010/UMUM/I/2014
4 YAKUB LUNG 8 8 1971 L SD 029/010/UMUM/I/2014
5 YOHANES BOSKO 31 12 1990 L SLTP 141/154/Umum/I/2018
6 JUMARDIN 20 12 1987 L SD 085388198818 141/2010/Umum/VII/2016

07 Desa Nehas Liah Bing A Kades 1 Kristian Hasmadi 10 04 1970 L SLTA 081244730368 141.1/K.914/2017
B Sekretaris Desa 1 Petronila 28 08 1984 L S1 081348486440 141.3/002/PEMDES/SK/III/2017
C Perangkat 2 Baharrudin 01 01 1983 L SLTA 081348486510 141.4/006/PEMDES/SK/VI/2017
3 Beang Abu 07 08 1978 L SLTA 081347452039 141.4/022/PEMDES/SK/III/2018
4 Liah Mad 03 11 1973 L SLTP 081293967126 141.4/022/PEMDES/SK/III/2018
5 Badrun 03 03 1970 L SLTA 082152731918 141.4/015/PEMDES/SK/IX/2019
6 Sabinus Yatim 31 12 1986 L SD 081348487773 141.4/006/PEMDES/SK/VI/2017
C Staf Desa 1 Hendry Kuswanto 05 03 1985 L S1 082154554179 147/024/PEMDES/SK/III/2018
2 Yohana Sing 12 03 1980 P SLTA 082251882919 147/16/PEMDES/SK/X/2019
3 Bony 30 08 1992 L S1 085246716264 141.4/018/PEMDES/SK/XII/2019
4 Oktavianus Geleng Yen 14 10 1990 L S1 08985445088 141.4/018/PEMDES/SK/XII/2019
D Kepala Dusun 1 Hat Yeang 07 06 1973 L SD/Sederajat 082157290536 147.1/UMUM/SK/III/2017
2 Sandi Jumri 10 08 1983 L SD/Sederajat 082250261490 147.1/UMUM/SK/III/2017
3 Fransiskus Heluy 05 05 1974 L SLTP 081350624070 147.1/UMUM/SK/III/2017
4 Ding 08 08 1986 L SLTP 08125108400 147/022/PEMDES/KP/XII/2019

08 Desa Karya Bhakti A PJ. Kepala Desa 1 Muhammad Nasir, SP 11 08 1983 L S1 082148020791 141.1/K.129/2020
B Sekretaris Desa 1 Rohmanto, SP 29 03 1993 L S1 081351460438 141.1/039/PEM/I/2019
C Perangkat 2 Salim Thamrin 01 01 1958 L SMA 082350881956 141.1/040/PEM/I/2019
3 Gregorius Mbotu 01 01 1973 L SMA 081258714092 141.1/040/PEM/I/2019
4 Abdul Rahim 08 02 1969 L SMA 082158039492 141.1/040/PEM/I/2019
5 Baktiar 31 12 1971 L SMA 082250241995 141.1/040/PEM/I/2019
6 Aloysius Gaso 17 12 1977 L SMA 082155508504 141.1/040/PEM/I/2019
Kepala Dusun 1 Amatus Bata 01 07 1946 L SD 082154575667 141.2/03/PEM/I/2019
2 Muhisam 06 05 1972 L SD 082154723979 141.2/03/PEM/I/2019
3 Rejo Widodo 08 08 1965 L SD 081347566614 141.2/03/PEM/I/2019
4 Ali Mustofa 08 08 1954 L '081347566614 141.2/03/PEM/I/2019

09 Desa Jak Luay A PJ. Kepala Desa 1 Aspiansyah 02 11 1979 L SMA 085250759069 141.1/K.130/2020
B Sekretaris Desa 1 Santoso Ajinata 22 03 1972 L SMA 085389449265 141.1/01/PEM/I2020
C Perangkat 2 M. Azis Liah Ba 27 04 1974 L SMP 082157357599 141.1/02/PEM/I2020
Perangkat 3 Fransiskus Bit Dea 01 01 1976 L SMP 082252414535 141.1/02/PEM/I2020
Perangkat 4 Nicholaus Jeang Lung 06 12 1988 L SMA 082350915886 141.1/02/PEM/I2020
Perangkat 5 Yofianus Hejik 12 12 1980 L SMP 085387360667 141.1/02/PEM/I2020
 Perangkat 6 Agustina Nurhayati 08 08 1989 P SMA 081349446024 141.1/02/PEM/I2020

10 Desa Muara Wahau A PJ. Kepala Desa 1 MUSTAQIM 7 4 1963 L SMA/SEDERAJAT 085250511616 141/52/MW.4/I/2020
B Sekretaris Desa 1 MUSTAQIM 7 4 1963 L SMA/SEDERAJAT 085250511616 SK.821.2/0041/BKD-MUT/IX/2009
C Perangkat 2 ROMA SANTOSO 5 2 1989 L SMA/SEDERAJAT 082158006864 145/2003/030/SK/MW/I/2013
Perangkat 3 RIO CEPPI .Amd 2 2 1987 L DIPLOMA III 085250436631 145/2003/104/SK/MW/III/2020
Perangkat 4 MOHD. YATIM BS 25 9 1981 L SMK/SEDERAJAT 082150990286 145/2003/034/SK/MW/IX/2013
Perangkat 5 RAMIADI 2 3 1971 L SMA/SEDERAJAT 082361689000 145/2003/ 002 /SK/MW/II/2010
Perangkat 6 DEBY HANAPI 25 9 1981 L SMA/SEDERAJAT 085349844735 145/2003/ 008 /SK/MW/VII/2009

11 Desa Diaq Lay A PJ. Kepala Desa 1 Agus Antonius L S1

B Sekretaris Desa 1 Yohanes Lien L SMA/SEDERAJAT 081349451928 141.2/039/PEM/I/2020
C Perangkat 2 Stepanus Gea 21 8 1973 L SMA/SEDERAJAT 081348486859 141.2/039/PEM/I/2020
3 Andreas Tung L SMP/Sederajat 141.2/039/PEM/I/2020
4 Maskus Hat L SD/Sederajat 141.2/039/PEM/I/2020
5 Sefrianus Wing Bong L SD/Sederajat 141.2/039/PEM/I/2020
6 Yen Eng L SD/Sederajat 141.2/039/PEM/I/2020

KETERANGAN:
KOLOM 1 DIISI DENGAN NOMOR URUT
KOLOM 2 DIISI DENGAN NAMA KECAMATAN
KOLOM 3 DIISI DENGAN NOMOR URUT DESA DALAM SATU KECAMATAN
KOLOM 4 DIISI DENGAN NAMA DESA
KOLOM 5 DIISI DENGAN HURUF A YANG MENANDAKAN KADES DAN HURUF B YANG MENANDAKAN PERANGKAT DESA
KOLOM 6 DIISI DENGAN TULISAN "KADES" DAN "PERANGKAT" KATA INI DITULIS ULANG PADA SETIAP DESA
KOLOM 7 DIISI DENGAN NOMOR URUT UNTUK KADES CUKUP DIISI DENGAN ANGKA 1, SEDANGKAN UNTUK PERANGKAT DIISI DENGAN NOMOR URUT
KOLOM 8 DIISI DENGAN NAMA LENGKAP (NAMA DAN GELAR KADES ATAU PERANGKAT)
KOLOM 9 DIISI DENGAN TANGGAL KELAHIRAN (DUA DIGIT)
KOLOM 10 DIISI DENGAN BULAN KELAHIRAN (DUA DIGIT)
KOLOM 11 DIISI DENGAN TAHUN KELAHIRAN (EMPAT DIGIT)
KOLOM 12 DIISI DENGAN JENIS KELAMIN LAKI-LAKI (L) ATAU PERTEMPUAN (P)
KOLOM 13 DIISI DENGAN TINGKAT PENDIDIKAN TERAKHIR
KOLOM 14 DIISI DENGAN NOMOR HANDPHONE (WATS APP)
KOLOM 15 DIISI DENGAN NOMOR SURAT KEPUTUSAN PENGANGKATAN SEBAGAI KADES ATAU PERANGKAT
KOLOM 16 DIISI DENGAN TANGGAL SURAT KEPUTUSAN PENGANGKATAN SEBAGAI KADES ATAU PERANGKAT
KOLOM 17 DIISI DENGAN TANGGAL PELANTIKAN SESUAI BERITA ACARA PELANTIKAN (KHUSUS UNTUK KADES)
KOLOM 18 DIISI DENGAN NAMA JABATAN
KOLOM 19 DIISI DENGAN JUMLAH KADES PADA SETIAP DESA
KOLOM 20 DIISI DENGAN JUMLAH PERANGKAT PADA SETIAP DESA
KOLOM 21

Catatan: - Untuk Data Kepala Desa; wajib melampirkan foto copy SK Pengangkatan dan Berita Acara Pelantikan.
- Untuk Perangkat Desa; wajib melampirkan foto copy SK Pengangkatan serta rekomendasi Camat.
NDATAAN KEPALA DESA DAN PERANGKAT DESA
SK PENGANGKATAN REKAP JUMLAH
TGL PELANTIKAN JABATAN KET
TANGGAL KADES PERANGKAT
16 17 18 19 20 21
2/17/2017 2/17/2017 Kepala Desa 1 6
4/17/2017 4/17/2017 Seketaris Desa
11/18/2019 11/18/2019 Bendahara Desa
Tidak Ada
4/17/2017 4/17/2017 Kasi Pembangunan Dusun
11/18/2019 11/18/2019 Kasi Kesra
11/18/2019 11/18/2019 Kaur Pel & Umum
4/17/2017 4/17/2017 Kasi Pemerintahan

13/02/2020 Thursday, February 13, 2020 Pj. Kepala Desa 1

5/1/2018 Sekretaris Desa 1
5/1/2018 Kaur Keuangan 1
25/03/2018 Kaur Pemrintahan 1
25/03/2018 Kaur Pembangunan 1
14/10/2019 Kaur Kesra 1
25/03/2018 Kaur Umum 1
3/25/2018 Kadus 1
3/25/2018 Kadus 1
3/25/2018 Kadus 1

13 Februari 2020 Sunday, February 23, 2020 PJ. Kepala Desa 1

25 Januari 2020 Sunday, January 26, 2020 Sekertaris Desa 8
26 Januari 2020 Sunday, January 26, 2020 Bendahara 8
26 Januari 2020 Sunday, January 26, 2020 Kaur Pemerintahan 8
26 Januari 2020 Sunday, January 26, 2020 Kaur Kesra 8
26 Januari 2020 Sunday, January 26, 2020 Kaur Pembangunan 8
26 Januari 2020 Sunday, January 26, 2020 Kaur Umum 8
26 Januari 2020 Sunday, January 26, 2020 Kadus 8
26 Januari 2020 Sunday, January 26, 2020 Kadus 8

Thursday, January 23, 2020 Kades

Tuesday, March 10, 2020 Sekdes
Wednesday, January 02, 2019 Kaur Keuangan
Tidak Ada
Wednesday, January 02, 2019 Kaur Umum Dusun
Thursday, January 02, 2020 Kasi Pemerintahan
Wednesday, January 02, 2019 Kasi Pembangunan
Wednesday, January 02, 2019 Kasi Kemasyarakatan

2/17/2017 2/17/2017 KADES 1

12 APRIL 2017 4/12/2017 SEKDES 1
12 APRIL 2017 4/12/2017 KAUR KEUANGAN 1
Tidak Ada
12 APRIL 2017 4/12/2017 KAUR KESRA 1 Dusun
12 APRIL 2017 4/12/2017 KAUR PEMBANGUNAN 1
12 APRIL 2017 4/12/2017 KAUR PEMERINTAHAN 1
12 APRIL 2017 4/12/2017 KAUR UMUM 1

Thursday, January 23, 2020 PJ. KADES

Sunday, December 01, 2019 SEKDES
Sunday, January 01, 2017 KAUR PEM
Tidak Ada
Wednesday, January 01, 2014 KAUR UMUM Dusun
Wednesday, January 01, 2014 KAUR KESRA
Monday, January 01, 2018 KAUR PEMBANGUNAN
7/7/2016 KAUR KEUANGAN

Friday, December 29, 2017 Kepala Desa 1

Friday, March 10, 2017 - Sekretaris Desa 1
Monday, June 12, 2017 - Kaur Keuangan 1
Thursday, March 01, 2018 - Kaur Umum 1
Thursday, March 01, 2018 - Kasi Pembangunan 1
Tuesday, September 24, 2019 - Kasi Pemerintahan 1
12 Juni 2017 - Kasi Kesra 1
Thursday, March 01, 2018 - Staf Desa 1
Tuesday, October 01, 2019 - Staf Desa 1
Thursday, December 26, 2019 - Staf Desa 1
Thursday, December 26, 2019 - Staf Desa 1
Friday, March 10, 2017 - Kepala Dusun Kendoq Tepguen 1
Friday, March 10, 2017 - Kepala Dusun Long Ba 1
Friday, March 10, 2017 - Kepala Dusun Long Noh 1
Friday, December 27, 2019 - Kepala Dusun Long Belteq 1

01 Februari 2020 Pj. Kepala Desa

Tuesday, January 01, 2019
Tuesday, January 01, 2019
Tuesday, January 01, 2019
Tuesday, January 01, 2019
01 Maret 2019 Sekretaris Desa
01 Januari 2014
01 Januari 2014
01 Januari 2014
01 Januari 2014
01 Januari 2014
01 Januari 1990 Kepala Dusun
01 Januari 2014 Kepala Dusun
01 Januari 2014 Kepala Dusun
01 Januari 1990 Kepala Dusun

13 Pebruari 2020 20 Januari 2020 Pj. Kepala Desa

06 Januari 2020
06 Januari 2020
06 Januari 2020
06 Januari 2020
06 Januari 2020
07 Januari 2020 Sekretaris Desa
07 Januari 2020 Kaur Keuangan
Tidak Ada
07 Januari 2020 Kaur Umum Dusun
07 Januari 2020 Kasi Pemerintahan
07 Januari 2020 Kasi Pembangunan
 Dusun

06 Januari 2020 07 Januari 2020 Kasi Kesra

Thursday, January 23, 2020 Thursday, February 13, 2020 Pj KADES

Wednesday, September 16, 2009 SEKDES
Tuesday, January 01, 2013 BENDAHARA
Tuesday, March 10, 2020 KASI PEMD
Thursday, September 05, 2013 KASI PEMB
Monday, February 01, 2010 KASI KEMS
Wednesday, July 01, 2009 KAUR UMUM

Pj KADES
08 Januari 2020 09 Januari 2020 Seketaris Desa
08 Januari 2020 09 Januari 2020 Kaur Keuangan
Tidak Ada
08 Januari 2020 09 Januari 2020 Kasi Kesra Dusun
08 Januari 2020 09 Januari 2020 Kaur Pemerintahan
08 Januari 2020 09 Januari 2020 Kaur Umum
08 Januari 2020 09 Januari 2020 Kaur Pembangunan

Mengetahui,
Camat

H. Drs. Ashari, MM
Pembina IV/a
NIP. 19640119 198611 1 001
Lampiran II
Nomor : 140/191/PEMDES.DPMD
Tanggal : 26 Mei 2020
Perihal : Permintaan Data Kepala Desa, Perangkat Desa, dan Badan Permusyawaratan Desa

FORMAT PENDATAAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)

NAMA KECAMATAN NAMA DESA KELAHIRAN JENIS SK PENGANGKATAN
NO NAMA LENGKAP KELAMIN PENDIDIKAN PEKERJAAN NO. HP (WA)
NO KECAMATAN NO DESA TGL BLN THN NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 Muara Wahau 01 Benhes 1 Lorensius Jie Bong 10 11 1975 L SMP Berkebun Kelapa Sawit/Tani 085249387694 141,2/K,516/2014 29-Dec-14
2 Iknasius Kemnyien 24 08 1978 L SMA Berkebun Kelapa Sawit/Tani 081254114325 141,2/K,516/2014 29-Dec-14
3 Saperius Ming 04 06 1986 L SMA Berkebun Kelapa Sawit/Tani 082156182686 141,2/K,945/2017 29-Dec-17
4 Wang Bling 05 07 1979 L SMP Berkebun Kelapa Sawit/Tani 085230979686 141,2/K,516/2014 29-Dec-14
5 Yovitus Eng Bit 17 07 1965 L SMP Berkebun Kelapa Sawit/Tani 082157577117 141,2/K,516/2014 29-Dec-14

02 Desa Wahau Baru 1 Jamhar 13 06 1958 L SMA Wiraswasta 085390799082 141/K.561/2014 06 Agustus 2014
2 M. Zainuri 23 09 1980 L SMP Wiraswasta 081254577000 141/K.561/2014 06 Agustus 2014
3 Imam Ghozali 26 10 1979 L SMA Wiraswasta 081350336580 141/K.561/2014 06 Agustus 2014
4 Ahmad Mud’ai 07 07 1973 L SMA Wiraswasta 082350882768 141/K.561/2014 06 Agustus 2014
5 Wasiyadi 16 06 1976 L SMA Wiraswasta 082148560559 141/K.561/2014 06 Agustus 2014
6 Saikan 15 05 1963 L SMP Wiraswasta 081254544873 141/K.561/2014 06 Agustus 2014
7 Suwarjianto 01 01 1984 L SMP Wiraswasta 081257550315 141/K.561/2014 06 Agustus 2014
8 Winarti 06 06 1970 P SMA Wiraswasta 082255375817 141/K.561/2014 06 Agustus 2014
9 M. Sokip 08 12 1971 L SMP Wiraswasta 085345329071 141/K.561/2014 06 Agustus 2014
10 M. Mansyur 09 02 1973 L SMA Wiraswasta 141/K.561/2014 06 Agustus 2014
11 Endang 12 05 1992 P SMA Wiraswasta 081257784288 141/K.561/2014 06 Agustus 2014

03 Wanasari 1 Turian 31 12 1964 L SMA Tani 082154604674 141.2/K. 521/2014 16/6/2014

2 Pujiono 25 10 1970 L SMA Tani 082151063616
3 Sukarso 15 2 1965 L D3 Tani 082251453824
4 Salehuddin 19 6 1968 L S-1 Tani 085252039525
5 Fetrud Ngaro 23 1 1971 L SMA Wiraswasta 085390903081
6 Sahwan 4 12 1979 L SMA Wiraswasta 081347846459
7 Ahmad Abu Bakar 10 2 1967 L SMA Wiraswasta 085249395894
8 Sulatiah 30 12 1978 L SMA Wiraswasta 082255589992
9 Suherman 7 3 1995 P SMA MRT 082350664990

04 Desa Dabeq 1 ADIRUS DIQ 07 03 1962 L SD TANI 141.2/K.517/2014 16 Juni 2014

2 ANTONIUS ENG BIT 25 03 1973 L SLTA WIRASWASTA 141.2/K.517/2014 16 Juni 2014
3 PETRUS LIEH 11 11 1973 L SD TANI 141.2/K.517/2014 16 Juni 2014
4 TUNGKUH PETRUS 15 07 1970 L D3 WIRASWASTA 081253120401 141.2/K.517/2014 16 Juni 2014
5 ANTONIUS HEJEANG 07 05 1989 L SMA TANI 082254774725 141.2/K.517/2014 16 Juni 2014

05 Long Wehea 01 AGUSTINUS 12 7 1977 L SMA 141.2/K.854/2016 05-12-2016

02 YOHANES JONG 8 7 1985 L SMA 141.2/K.854/2017 05-12-2017
03 NGIEDING 5 5 1984 L SI 141.2/K.854/2018 05-12-2018
04 SIMON 12 10 1987 L SLTP 141.2/K.854/2019 05-12-2019
05 DAUT LUNG 13 9 1976 L SMA

06 Nehas Liah Bing 1 Aloys Kelea Dea 04 05 1971 Laki-laki SLTA Wiraswasta 082155413535 141.2/K.515/2014 14 Juni 2014
2 Fx. Tepguen Daq 10 05 1954 Laki-laki SLTP Petani/ Pekebun 081254049943 141.2/K.515/2014 14 Juni 2014
3 Eko Junianto 06 11 1989 Laki-laki SMA Guru Honorer 085345115537 141.2/K.515/2014 14 Juni 2014
4 Sadai Bong 03 01 1980 Perempuan SMA IRT 081347090216 141.2/K.515/2014 14 Juni 2014
5 Marseno 20 04 1964 Laki-laki SLTP Wiraswasta 081254130690 141.2/K.515/2014 14 Juni 2014
6 Ribut T. Sarwono 11 11 1977 Laki-laki SLTA Petani/ Pekebun 081255798667 141.2/K.515/2014 14 Juni 2014
7 Andreas An. 06 03 1967 Laki-laki S1 PNS 082178377514 141.2/K.515/2014 14 Juni 2014
8 Seria 16 12 1973 Perempuan SLTP Guru Honorer 085391951215 141.2/K.515/2014 14 Juni 2014
9 Abdul Rahman 05 01 1982 Laki-laki SLTA Petani/ Pekebun 081251700570 141.2/K.918/2017 29 Desember 2017
10 Kamelia Leang Song 02 05 1986 Perempuan SLTA Karyawan Swasta 085387900112 141.2/K.515/2014 14 Juni 2014
11 Jiang Bong 10 05 1979 Laki-laki SLTA Petani/ Pekebun 081252883557 141.2/K.515/2014 14 Juni 2014

07 Desa Karya Bhakti 1 Rudlof Rudi 07 02 1948 L SMA Petani/Pekebun 081254139354 141.2/K.520/2014 6/16/2014
2 Yosep, A,Tote 22 10 1966 L SPMA Karyawan Swasta 081347819792 141.2/K.520/2014 6/16/2014
3 H. Taha Nawawi 24 05 1945 L D3 Pensiunan PNS 081314048016 141.2/K.520/2014 6/16/2014
4 Arip Usman 21 04 1968 L SMA Petani/Pekebun 082155905560 141.2/K.520/2014 6/16/2014
5 Lamidi 16 04 1967 L SMA Karyawan Swasta 081388352179 141.2/K.520/2014 6/16/2014
6 Y. Sukengkrat 31 01 1954 L SMP Karyawan Swasta 082250302828 141.2/K.520/2014 6/16/2014
7 Rozikin 03 09 1978 L SD Tukang 085252915742 141.2/K.520/2014 6/16/2014
8 Amin Supriadi 11 07 1962 L SD Petani/Pekebun 082252414765 141.2/K.520/2014 6/16/2014
9 Yahya Ibrahim 29 09 1968 L SMP Petani/Pekebun 081255191841 141.2/K.520/2014 6/16/2014
10 Adi Binjamal 31 12 1975 L SMA Tukang 082149599202 141.2/K.520/2014 6/16/2014
11 Mujahidin 03 11 1983 L SMP Petani/Pekebun 082351000509 141.2/K.520/2014 6/16/2014

08 Jak Luay 1 Wing Deang 03 03 1970 L SMP Petani 082352630843 141.2/K.519/2014 16 Juni 2014
2 Jie Luaq 03 03 1963 L SMP Wiraswasta 082250492888 141.2/K.519/2014 16 Juni 2014
3 Ahmad Mulyadi 11 12 1987 L SMA Wiraswasta 081298987979 141.2/K.519/2014 16 Juni 2014
4 Rudi Kusmanto 10 12 1960 L SMP Wiraswasta 081255797949 141.2/K.519/2014 16 Juni 2014
5 Rahman 11 1 1983 L SMP Karyawan Swasta 082187401108 141.2/K.519/2014 16 Juni 2014

09 Muara Wahau 1 RACHMAT HIDAYAT 2 3 1978 L SLTP WIRASWASTA 081254581940 141.2/K.512/2014 16-Jun-14
DEDI DAMHUDI 1 5 1981 L S1 PNS 082150274123 141.2/K.512/2014 16-Jun-14
TARSONO 12 12 1968 L SMA WIRASWASTA 081258162200 141.2/K.512/2014 16-Jun-14
MIRSA RUSADI 12 12 1983 L SMA WIRASWASTA 081257595241 141.2/K.512/2014 16-Jun-14
ELSUF 2 2 1972 L SMA WIRASWASTA 081253274242 141.2/K.512/2014 16-Jun-14
ARDIANSYAH 18 8 1974 L SD WIRASWASTA 081254558935 141.2/K.512/2014 16-Jun-14
ERNA DEWI 2 4 1975 L SMA IRT 082149118200 141.2/K.512/2014 16-Jun-14
HAYADI. R 1 6 1981 L SMA WIRASWASTA 081253084003 141.2/K.512/2014 16-Jun-14
SUPRIADI 4 6 1981 L SMP WIRASWASTA 085252971715 141.2/K.512/2014 16-Jun-14
TAMRIN 1 7 1976 L SMP WIRASWASTA 081347076591 141.2/K.512/2014 16-Jun-14
PADLAN NUR 9 12 1977 L SD WIRASWASTA 085250565914 141.2/K.512/2014 16-Jun-14
 10 Diaq Lay 1 JUMRI L 141.2/K.518/2014 ###
2 MARKUS LEJIE BA L 141.2/K.518/2014 ###
3 ANTONIUS LUNG DING L 141.2/K.518/2014 ###
4 LUNG BIT L 141.2/K.518/2014 ###
5 WANG YAK L 141.2/K.518/2014 ###

KETERANGAN:
KOLOM 1 DIISI DENGAN NOMOR URUT
KOLOM 2 DIISI DENGAN NAMA KECAMATAN
KOLOM 3 DIISI DENGAN NOMOR URUT DESA DALAM SATU KECAMATAN
KOLOM 4 DIISI DENGAN NAMA DESA
KOLOM 5 DIISI DENGAN NOMOR URUT
KOLOM 6 DIISI DENGAN TULISAN NAMA LENGKAP (NAMA DAN GELAR)
KOLOM 7 DIISI DENGAN TANGGAL KELAHIRAN (DUA DIGIT)
KOLOM 8 DIISI DENGAN BULAN KELAHIRAN (DUA DIGIT)
KOLOM 9 DIISI DENGAN TAHUN KELAHIRAN (EMPAT DIGIT)
KOLOM 10 DIISI DENGAN JENIS KELAMIN LAKI-LAKI (L) ATAU PERTEMPUAN (P)
KOLOM 11 DIISI DENGAN TINGKAT PENDIDIKAN TERAKHIR
KOLOM 12 DIISI DENGAN PEKERJAAN/PROFESI DISAMPING SEBAGAI ANGGOTA BPD
KOLOM 13 DIISI DENGAN NOMOR HANDPHONE (WATS APP)
KOLOM 14 DIISI DENGAN NOMOR SURAT KEPUTUSAN PENGANGKATAN SEBAGAI ANGGOTA BPD
KOLOM 15 DIISI DENGAN TANGGAL SURAT KEPUTUSAN PENGANGKATAN SEBAGAI ANGGOTA BPD
KOLOM 16 DIISI DENGAN TANGGAL PELANTIKAN (SESUAI BERITA ACARA PELANTIKAN)
KOLOM 17 DIISI DENGAN JABATAN DALAM STRUKTUR KEANGGOTAAN BPD
KOLOM 18 DIISI DENGAN JUMLAH KEANGGOTAAN BPD DALAM SETIAP DESA
KOLOM 19

Catatan: Foto Copy SK Pengangkatan dan Berita Acara Pelantikan wajib dilampirkan
N PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)
JUMLAH
TGL PELANTIKAN JABATAN ANGGOTA BPD KET

16 17 18 19
2014 Ketua BPD
2014 Wakil Ketua BPD
2017 Seketaris BPD
2014 Anggota BPD
2014 Anggota BPD

13 Oktober 2014 Ketua 11

13 Oktober 2014 Wakil Ketua 11
13 Oktober 2014 Sekretaris 11
13 Oktober 2014 Anggota 11
13 Oktober 2014 Anggota 11
13 Oktober 2014 Anggota 11
13 Oktober 2014 Anggota 11
13 Oktober 2014 Anggota 11
13 Oktober 2014 Anggota 11
13 Oktober 2014 Anggota 11
13 Oktober 2014 Anggota 11

24/10/2014 Ketua 9 AKTIF

Wakil Ketua
Sekretaris
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota

16 Juni 2014 Ketua BPD 5

16 Juni 2014 Sekretaris BPD
16 Juni 2014 Anggota BPD
16 Juni 2014 Anggota BPD
16 Juni 2014 Anggota BPD

KETUA
WAKIL KETUA
SEKRETARIS
ANGGOTA
ANGGOTA

9/12/2014 Ketua BPD 1

9/12/2014 Wakil Ketua BPD 1
9/12/2014 Sekretaris BPD 1
9/12/2014 Anggota BPD 1
9/12/2014 Anggota BPD 1
9/12/2014 Anggota BPD 1
9/12/2014 Anggota BPD 1
9/12/2014 Anggota BPD 1
- Anggota BPD 1
9/12/2014 Anggota BPD 1
9/12/2014 Anggota BPD 1

Ketua BPD
Wakil BPD
Sekretaris
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota
Anggota

06 Agustus 2014 Ketua

06 Agustus 2014 Wakil Ketua
06 Agustus 2014 Sekretaris
06 Agustus 2014 Anggota
06 Agustus 2014 Anggota

KETUA BPD
WAKIL KETUA BPD
SEKRETARIS BPD
ANGGOTA BPD
ANGGOTA BPD
ANGGOTA BPD
ANGGOTA BPD
ANGGOTA BPD
ANGGOTA BPD
ANGGOTA BPD
ANGGOTA BPD
KETUA BPD
WAKIL KETUA BPD
SEKRETARIS BPD
ANGGOTA BPD
ANGGOTA BPD

Mengetahui,
Camat

H. Drs. Ashari, MM
Pembina IV/a
NIP. 19640119 198611 1 001