Laki-laki :
Perempuan :
Jumlah rumah :
Data Keluarga
JML
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA ABK STUNTING KET
KK
BU
L P JLM PUS WUS KB L P JLM L P JLM
MIL
JML
AGAMA PENDIDIKAN
KK
Protesta TIdak
Islam Katholik SD SMP SMA D3 S1
n Sekolah
JENIS PEKERJAAN
JML KK DASAWAISMA Tidak
PNS Swata Buruh
Bekerja
INDIVIDU/KELOMPOK
NO JENIS LOMBA YANG DIIKUTI
JUARA KET.
1.
2.
3.
4.
5.
KEPENGURUSAN DASAWISMA ……………………………… RT. ………. DUSUN. ………….. DESA KARYA BHAKTI
TAHUN ……………..
Pembina :
Pelindung /Penasihat :
Ketua :
Sekretaris :
Bendahara :
Seksi sosial :
Seksi usaha :
Seksi keterampilan :
Seksi kerohanian :