UNIT PELAKSANA PELAYANAN ttERPADU SATU PiNTU

KELURAHAN GUNUNG SAHARISELATAN

SURAT KETERANCAN
Nomor:143r27.lBU′ 31.71.01.1003r‐ 1.824.1′ 2017
TENTANG
KETERANeAN DOMiSiLi PERUSAHAAN
a.n PT DERCA JAYA RAYA
Yang bertanda tangan di bawah:ni:

Nama : 」ohan Ariln

Jabatan : Kepa:a Unit Pelaksana PTSP Kelurahan CUNUNO SAHARi SELATAN
Berdasarkan Surat Pernyataan Tempat Kedudukan/ Domisili tanggal 05 Mei2017 dengan ini menerangkan
bahwa;

Nama RENDY
NIK 3172052605910003
Passport
Tempat / Tanggal Lahir 」AKARTA/26 Mei1991
Kewarganegaraan 1NDONES:A
Alamat
服 躍 9餓 鵠 翻 Б
轟￡圏撫臥 躍Ltta
Merupakan Penanggung Jawab Usaha/ Badan Usaha/ Badan Hukum sebagaimana tersebut di bawah ini:
Nama Perusahaan PT DERCAJAYA RAYA
NPWP Perusahaan
Alamat Perusahaan MALL MGK KEMAYORAN L工 5 8LOK F2 NO.6 JL.ANGKASA蒻、
6 KOTA
湘 DAR KEMAYORAN RTrRW O/0,Ke:.CUNUNe SAHARiSELATAN
Kec.KEMAYORAN KOTAADMiNISTRAS:JAKARTA PUSAT
Status Kepemilikan Bangunan Sewa 、
Jumlah Karyawan 5(Li離 )Orang
Akta Pendirian

翼猥騨朧調 fn
Nama Notaris
Nomor & Tgl akta
Nomor & Tgl SK Pengesahan
Status Kantor Kantor Bersama
Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini hanya merupakan pendaftaran atau pelaporan keterangan domisili usaha
(pencatatan), tidak, dilakukan peninjauan lokasi, serta tid-ak untuk OiiadiXan rekomendasi' terhadap penerbitan perizinan/non
penzrnan

Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Keterangan ini berlaku sampaitanggal : 12 Mei 20t8 *)

Jakarta,12 Mei2017

UN:T PELAKSANA
TERPADu SATU PINTU
SAHARI SELATAN

A“ ln
2171998031002
Surat Keterangan Domisiti ini berlaku 5 (lima) tahun atau berakhir lebih singkat Usaha/Badan Hukum yang b€rsangkutan pindah lokasi
atau t€rdapat perubahan terhadap keterangan yang diberikan
 PEMIERINTAH К訟鵬UPATEN BEKASI
KECAMATAN TARUMAJM
DESA SEGARAMAKMUR
Alamat:Jl.Raya M劉 血 Makmur No.17 Kode Pos 17218

NOmOr 8 503ノ /EKBANG.

Yang bertanda tangan dibawah iui Kepala Desa Segaramakmur Kecamatan Tarumajaya
Kabupaten Bekasi,menerangkan bahwa
Nama REⅣ Dy
Tempat Tgl.lahir Jakarta,26 Mci1991
Jenis Kelamin Laki― laki
Kewarganegaraan I agama hdonesia/ 1sialn
KTP /Tanda Lapor diri Nomor 3172052605910003

Benar pada saat ini membuka / mempunyai usaha sebagaimana tersebut dibawah ini :

Pfr, DEfrCAIAYARAYA *
Nama Usaha / Perusahaan *
Jenis Usaha / Klasifikasi Ekspedisi
Alamat Usaha / Perusahaan Kawasail Idu$ti dan Pergudangan Mannrda CmterBlok H
213 A,JI. Manmda Makmur Dma Segaramakmur
Kecamatsn Thrumajaya Kabupaten Bekasi
Status Bangunan Milik Sendiri/Sewa/tr(ontak
Peruntukan Bangunan dan Gudang
Nomor dan Tgl.IPB :**
Akta Pendirian Perusahaan Notaris RIMAFRIANTI SH, M.Kn
Noruor : 04 Tanggal 30 $eptember 2015
Jumlah Karyawan 5 (Lima) Orang
Penanggung Jawab / Pimpinan
Perusahaan NEN DY
Demikian Surat Keterangan Domisili UsahalPerusahaao ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya Surat Keterangan ini berlaku sampai dengan l2 Mei 2018.

12 Mei2017
Thnda Tangan Ybs.

11=APA DESA
SEr.ARA ttA

RENDY

≒髪が
′ ・