UNIT PELAKSANA PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

KELURAHAN KALIDERES

SURAT KETERANGAN
N om or : 241 I 27 .1 B U/3 1 .73.06. 1001/ -07 1 .5621 eI 2017

TENTANG
KETERANGAN DOMISILI PERUSAHAAN
a.n PT. RINVANDA LESTARI
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dariyus Yanuarsyah

Jabata n : Kepala Unit Pelaksana PTSP Kelurahan KALIDERES

Berdasarkan Surat Pernyataan Tempat Kedudukan/ Domisili tanggal 06 Oktober 2017 dengan ini menerangkan
bahwa:

Nama : RADIANSYAH
NIK : 3172031206941002
Passpod :

Tempat / Tanggal Lahir : BIMA I 12 Juni 1994

Kewarganegaraan : INDONESIA
Alamat KOMP. UKA BLOK BC/35 Kel. TUGU UTARA Kec. KOJA KOTA ADMINISTRASI
JAKARTA UTARA DKI Jakada

Merupakan Penanggung Jawab Usaha/ Badan Usaha/ Badan Hukum sebagaimana tersebut di bawah ini.

Nama Perusahaan : PT. RINVANDA LESTARI

NPWP Perusahaan 0321 't 91 90085000
Alanrat Perusahaan ClTl SQUARE BUSINESS PARK G-17 JL. PETA SELATAN RT/RW.010/001 Kel
KALIDERES Kec. KALI DERES KOTA ADMINISTRASI JAKARTA BARAT
Status Kepemilikan Bangunan Sewa
Jumlah Karyawan 3( Tiga) Orang
Akta Pendirian
Nama Notaris IRSALBAKAR, SH
Nomor & Tgl Akta 3 & 06 Desember 2011
Nomor & Tgl SK Pengesahan AHU-63857.AH.01.01 & 27 Desember 2011
Akta Perubahan
Nama Notaris : MEISSIE PHOLUAN, SH
Nomor & Tgl Akta : 34 & 19 Mei 2017
Nomor & tgl Pengesahan l AHU-0014794.AH.01.01 & 19 Mei 2017
Status Kantor : Kantor Bersama

Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini hanya merupakan pendaftaran atau pelaporan keterangan domisili
usaha (pencatatan). tidak dilakukan peninjauan lokasi, serta tidak untuk dijadikan rekomendasi terhadap penerbitan
perizinan/non perizinan.

Demikian Surat Keterangan Domisili Perusahaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Keterangan ini berlaku sampai tanggal : 11 Oktober 2022*)

Jakada , 1 1 Oktober 201 7

KEPALA UNIT PELAKSANA

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KALIDERES,

,)
S!ral l<eterangan Domisili ini berlaku 5 (lima) tahun alau berakhir lebih singkat apabila Usaha/Badan Usaha/Badan Hukum yang bersangkutan pindah
lokasi atau terdapat perubahan terhadap keterangan yang diberikan