PT.

ZANA MANDIRI GROUP

Heavy Equipment Medical-Hospital & Laboratory

Alamat : Bumi Tamalanrea Permai (BTP) Blok I. No 121 Makassar, Telp/Fax (0411)-581 452, Makassar, Sul-Sel
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nomor : 002/I121/IX/2020
Lampiran : ………… lembar
Perihal : Permohonan Sertifikat Distribusi ALat Kesehatan
(Perluasan Produk)

KepadaYth.
Direktur Jenderal Kefarmasian dan Alat Kesehatan / Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Kementerian Kesehatan RI Satu Pintu Provinsi Sulawesi Selatan
Jl. HR. Rasuna Said Blok X5 kav. 4-9 Di
Di
JAKARTA Makassar

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Sertifikat Distribusi Alat Kesehatan dengan data-
data sebagai berikut :

1. Pemohon :

a. Nama Pemohon : MUH NURUL FATHIRILLAH A

b. Alamat dan NomorTelepon : 082188263339
2. Perusahaan :

a. Nama badan hukum : PT ZANA MANDIRI GROUP

b. Alamat Kantor dan NomorTelepon : BTP BLOK I NO. 121/082188263339
c. Alamat Gudang dan Nomor Telepon : BTP BLOK I NO. 121/082188263339
d. Alamat Bengkel / Workshop dan No. Telp. : -
e. Akte Notaris Pendirian Perusahaan yang
Telah oleh Departemen Kehakiman : Terlampir

f. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : 94.434.406.8-805.000

g. Nomor Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) : 503/001875/SIUPM-B/7/DPM-PTSP
h. Pimpinan Perusahaan (Daftar Nama Direksi
&Dewan Komisaris) : Terlampir

3. Penanggung jawab Teknis :

a. Nama : ..................................................
b. Ijazah : S1 FARMASI
c. Surat Perjanjian Kerja sebagai Penanggung
Jawab Teknik (terlampir) : ..................................................

d. Sertifikat penunjang : ..................................................

4. Tenaga Teknis :

a. Nama : ..................................................
b. Ijazah : ..................................................
c. SertifikatPenunjang : ..................................................
5. Lampiran berupa : Sesuai Cek List ( Terlampir)

Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak kami ucapkan terimakasih.

Makassar, 20 Agustus 2020.

Pemohon
Pas Foto
Materai
3x4

(MUH NURUL FATHIRILLAH A)

Tembusan kepada Yth :

1. Kepala BKPMD Prov. Sulsel
2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Selatan