Perihal : Permohonan Surat Izin Toko Alat Kesehatan

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lampung Selatan
Di
Kalianda

Dengan ini kami sampaikan permohonan Izin Toko Alat Kesehatan dengan data-data sebagai
berikut :
1. Pemohon
Nama Pemohon :
Alamat :
Nomor Telepon :
Pekerjaan :
NPWP :
2. Toko Alat Kesehatan
Nama Toko :
Nama Pemilik :
Alamat :
3. Dengan menggunakan sarana : milik sendiri / milik pihak lain
Nama Pemilik sarana :
Alamat :
NPWP :
Penanggung jawab :

Bersama permohonan ini kami lampirkan :

a. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);

b. Fotokopi NPWP atas nama pemohon;
c. Foto Ukuran 4 X 6 cm (berwarna latar merah) sebanyak 2 lembar;
d. Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk akta hak milik/ sewa / kontrak;
e. Denah bangunan dan peta lokasi;
f. Fotocopy surat izin kerja (SIK) tenaga teknis kefarmasian;
g. Surat pernyataan kesediaan bekerja sebagai tenaga teknis kefarmasian sebagai penaggung
jawab teknis;
h. Surat pernyataan toko alat kesehatan tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-
undangan di bidang obat;
i. Surat rekomendasi Kepala UPT Puskesmas setempat;
j. Izin Pendirian;
 SIUP (Surat Izin Usaha Perdagangan);
 TDP (Tanda Daftar Perusahaan);
 Dokumen/ Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan
Hidup (SPPL);

Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan dapat disetujui.

.....................,....................................
Pemohon ,

...............................
Perihal : Permohonan Surat Izin Toko Alat Kesehatan

Berkas telah diterima

Tanggal : .............................. Petugas,
Oleh : ..............................
Keterangan : Lengkap / Tidak Lengkap
............................................................... ...........................................
 SURAT PERNYATAAN PENANGGUNG JAWAB TEKNIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................................................

Alamat : .................................................................................

Tempat dan Tgl Lahir : ................................................................................

Pendidikan : ................................................................................

Tahun Lulus : .................................................................................

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai tenaga teknis kefarmasian dan penanggung
jawab teknis pada :
Nama : Toko AlKes...........................................................
Alamat : .................................................................................

Dimulai sejak Toko Alkes......................................... tersebut melaksanakan kegiatan dan tidak

bekerja sebagai penanggung jawab teknis pada Toko Alat Kesehatan lain.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Kalianda,...........................20........
Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp6.000,-
(………………………….…..)
 SURAT PERNYATAAN TIDAK TERLIBAT PELANGGARAN

PERATURAN PERUNDANG – UNDANGAN DI BIDANG OBAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..........................................................................................

Pemilik : Toko Alkes ......................................................................

Alamat : ..........................................................................................

..........................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang obat

2. Bersedia mentaati peraturan perundang – undangan yang berlaku dalam bidang
pelayanan kesehatan swasta.
3. Sanggup mentaati petunjuk serta bimbingan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung
Selatan.

Demikian surat pernyatan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kalianda, ............................20.....
Mengetahui Yang membuat pernyataan,
Penanggung Jawab Teknis Kefarmasian

Materai Rp. 6.000

(...........................................) (...........................................)
 SURAT KETERANGAN PUSKESMAS
NOMOR :

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama pemilik :
Nomor KTP :
Alamat :
Nama Usaha :
Alamat :

Merupakan usaha yang ada dalam wilayah tugas kami dan dalam pembinaan kami.

Demiikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lampung Selatan,.................................20....
Kepala UPT Puskesmas................................

........................................
NIP..................................