SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

NO. SP :………………………………………………………..

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Nabila, S.Farm, Apt
Jabatan : Apoteker
No. SIPA : 503/14-SIPA/DPMPTSP/2019

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi Kepada :

Nama Distributor :………………………………………………………………………………
Alamat :………………………………………………………………………………
Telp :………………………………………………………………………………

Jenis Obat mengandung Prekursor Farmasi yang di pesan adalah :

Jumlah Jumlah
Nama obat Mengandung Bentuk dan kekuatan Isi kemasan
No. (dalam (dalam
Prekursor Farmasi sediaan
angka) huruf)

Obat mengandung Prekursor tersebut akan di gunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama Sarana : Apotek Sehat Rabinza
Alamat Sarana : Jl. RT. Hardiwinangun No. 60, Rangkasbitung
Surat Izin : 503/02-SIA/DPMPTSP/2019

Rangkasbitung, 2022

Nama Apoteker: Nabila, S.Farm, Apt

No. SIPA : 503/14-SIPA/DPMPTSP/2019

SURAT PESANAN OBAT – OBAT TERTENTU (OOT)

 NO. SP :…………………………………………..

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Nabila, S.Farm, Apt
Jabatan : Apoteker
No. SIPA : 503/14-SIPA/DPMPTSP/2019

Mengajukan pesanan obat – obat tertentu kepada :

Nama Distributor :………………………………………………………………………………
Alamat :………………………………………………………………………………
Telp :………………………………………………………………………………

Jenis Obat – obat tertentu yang dipesan adalah :

Bentuk dan
Nama obat – Ket
No. Zat Aktif - OOT kekuatan Satuan Jumlah Terbilang
OOT
sediaan

Obat – obat tertentu tersebut akan di gunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama Apotek : Apotek Sehat Rabinza
Alamat : Jl. RT. Hardiwinangun No. 60, Rangkasbitung
Nomor Izin Apotek : 503/02-SIA/DPMPTSP/2019

Rangkasbitung, 2022
Hormat kami,
Apoteker Penanggung Jawab

(……………………….)

SURAT PESANAN OBAT – OBAT TERTENTU (OOT)

 NO. SP :…………………………………………..

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Hifniyati, S.farm, Apt
Jabatan : Apoteker Penanggung jawab
No. SIPA : 503/70-SIPA/DPM/2021

Mengajukan pesanan obat – obat tertentu kepada :

Nama Distributor :………………………………………………………………………………
Alamat :………………………………………………………………………………
Telp :………………………………………………………………………………

Jenis Obat – obat tertentu yang dipesan adalah :

Bentuk dan
Nama obat – Ket
No. Zat Aktif - OOT kekuatan Satuan Jumlah Terbilang
OOT
sediaan

Obat – obat tertentu tersebut akan di gunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama Apotek : Apotek Sehat Tirtayasa
Alamat : Jl. Tirtayasa No.12 Desa Muara Ciujung Barat Kec. Rangkasbitung Kab. Lebak
Nomor Izin Sarana : 3022200336970001

Rangkasbitung, 2022
Hormat kami,
Apoteker Penanggung Jawab

Hifniyati, S.farm, Apt

No. SIPA: 503/70-SIPA/DPM/2021

Catatan : Apabila dalam jangka waktu 7(tujuh) hari kerja barang belum dikirim,
Mohon menerbitkan Surat Penolakan Pesanan.