SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG OOT FARMASI

N0. SP :
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Apt. Dicky Wisnu A, S.Farm
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab / PSA
No SIPA : 503/0283-SIPA/DPMPTSP/IX/2022
Mangajukan Pesanan Obat-Obat tertentu (OOT) farmasi Kepada :
Nama PBF :
……………………………………………………………………….
Alamat :
……………………………………………………………………….
Telphone :
……………………………………………………………………….
Jenis Obat-obatan tertentu (OOT) farmasi yang dipesan adalah :
N Nama Obat Zat aktif Bentuk Isi Jumlah Ket
o Mengandung Sediaan Kemasan
OOT Farmasi

Obat-obat tertentu (OOT) farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi

kebutuhan :
Nama Apotek : Apotek Barokah
Alamat : Jalan Laswi No. 611 Kp. Jongor, Ds. Sarimahi, Kab. Bandung
SIA : 13122100202180001
No Hp : 085695177953
Bandung, …………………………

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

N0. SP :
Yang bertandatangan dibawah ini :

Apt. Dicky Wisnu Ariandi, S.Farm

Nama : Apt. Dicky Wisnu A, S.Farm
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab / PSA
No SIPA : 503/0283-SIPA/DPMPTSP/IX/2022
Mangajukan Pesanan Obat Prekursor farmasi Kepada :
Nama PBF :
………………………………………………………………………
Alamat :
………………………………………………………………………
Telphone :
………………………………………………………………………
Jenis Obat Prekursor farmasi yang dipesan adalah :
N Nama Obat Zat aktif Bentuk Isi Jumlah Ket
o Mengandung Sediaan Kemasan
Prekursor Farmasi

Obat Prekursor farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama Apotek : Apotek Barokah
Alamat : Jalan Laswi No. 611 Kp. Jongor, Ds. Sarimahi, Kab. Bandung
SIA : 13122100202180001
No Hp : 085695177953
Bandung, …………………………

Apt. Dicky Wisnu Ariandi, S.Farm