SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG OBAT-OBAT TERTENTU FARMASI

Nomor : ………………………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : apt. Elisawati, S.Si
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
No SIPA : 503/114/DPM-PTSP/APOTEKER/VII/2021

Mengajukan obat mengandung Obat-Obat Tertentu Farmasi kepada :

Nama Distributor :
Alamat :
No Telp :

Dengan Obat mengandung Obat-Obat Tertentu Farmasi yang dipesan sebagai berikut :
NO Nama Obat Zat aktif Prekursor Bentuk Sediaan Jumlah Satuan
Kekuatan

Obat Mengandung Obat-Obat Tertentu Farmasi tersebut akan dipergunakan untuk :

Nama Apotek : Apotek Sumber Agung
Alamat Apotek : Jl. Pembangunan No. 4 Ds. Hampalit , Kereng Pangi
No. SIA : 14022200661910001

Kereng Pangi,

Apt. Elisawati, S.Si