APOTEK PENDIDIKAN JAYANEGARA

Jl. Pramuka Kel. Kalirejo Kec. Lawang

Telp (0341) 45221
Apoteker : Apt. Hajar Sugihantoro, M.P.H.
SIA : 212/66/03/018

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
No. SP :

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi Kepada :

Nama PBF :
Alamat :
No Telp/Fax :
Jenis
Jenisobat
obatmengandung
mengandungprekursor
prekursorfarmasi
farmasiyang
yangdipesan
dipesanadalah
adalah::
No Nama Obat Mengandung Zat Aktif Prekursor Bentuk dan Satuan Jumlah Ket
Prekursor Kekuatan Sediaan

Obat mengandung Prekursor tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama Instansi : Lawang, ..…, .…….., 20.....
Alamat : Pemesan
Nomor Telp :

(Apt. Hajar Sugihantoro, M.P.H.)

SIPA : 442/17/35.73.306/2018

APOTEK PENDIDIKAN JAYANEGARA

Jl. Pramuka Kel. Kalirejo Kec. Lawang

Telp (0341) 45221
Apoteker : Apt. Hajar Sugihantoro, M.P.H.
SIA : 212/66/03/018

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :
No. SP :

Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi Kepada :

Nama PBF :
Alamat :
No Telp/Fax :
Jenis obat
Jenis obat mengandung
mengandung prekursor
prekursor farmasi
farmasi yang
yang dipesan
dipesan adalah
adalah ::
No Nama Obat Mengandung Zat Aktif Prekursor Bentuk dan Satuan Jumlah Ket
Prekursor Kekuatan Sediaan

: Prekursor tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Obat mengandung
: Lawang, ….., ..…….., 20....
Nama Instansi
: Pemesan
Alamat
Nomor Telp :

(Apt. Hajar Sugihantoro, M.P.H.)

SIPA : 442/17/35.73.306/2018