APOTEK TAUFIK

SURAT PESANAN

Tgl/Bln/Thn :
Kepada : Tri Sapta Jaya
Alamat & No Telp : Jl Garuda No.88 Kec Jekan Raya, kota Palangkaraya
Dengan ini kami memesan barang sebagai berikut :
No. Nama Obat Satuan Jumlah
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Apoteker Penanggung Jawab

No SIPA 503/135/DPM-PTSP/APOTEKER/XII/2020
No SIA 503/010/DPM-PTSP/APOTEK/I/2021
apt. Dewi Anggriani, S.Farm.
2 93500 187000
2 253000 506000
2 161000 322000
1 209000 209000
2 79475 158950
3 25700 77100
2 176000 352000
2 82500 165000
2 32430 64860
2 245636 491272
6 32000 192000
6 37000 222000
10 10000 100000
1 242000 242000
1 88000 88000
6 36300 217800
2 66735 133470
3728452
rhelafen syr 3 19250 57750
rhelafen f 3 24200 72600
Lasal syr 3 28600 85800
L-Vitd3 1000 iu 2 0
kandistatin 4 42350 169400
abbocath 24 2 29337 58674
Vestein ds 3 0
Vestein kaps 2 110000 220000
Lansoprazole 3 49500 148500
Planntacid syr 5 0
sangobion syr 6 0
scott emulsion syr 6 39780 238680
salbron eks 3 0
tempra syr 60 4 51370 205480
tempra f 3 0
Vomina syr 4 10000 40000
madu kurma tj 3 0
ampicillin 2 41149 82298
paratusin tab 2 0
obh c anak 5 12403 62015
vick syr 100 ml 8 22650 181200
celecoxib 100 mg 1 165000 165000
ondan injek 1 0
omeprazole 2 81664 163328
hexalgin 1 66000 66000
laserin 1 20126 20126
l-bio 1 231000 231000
triaminic eks plk 4 65960 263840
combantrin syr 6 16885 101310
paramol 600mg 2 44000 88000
fasgo forte 650 2 33000 66000
kalpepsa 3 38500 115500
lavit c 500 1 132000 132000
hot in cream 3 24530 73590
Rp3,108,091
SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKUSOR FARMASI

Yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama : apt. Dewi Anggriani, S.Farm
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek (APA)
Nomor SIPA :
Mengajukan pesanan obat mengandung prekusor farmasi kepada :
Nama PBF :
Alamat & Telp :
Jenis obat mengandung prekusor yang dipesan adalah :
Nama Obat mengandung
No. Zat Aktif Prekusor Farmasi Bentuk dan Kekuatan Sediaan Satuan Jumlah Ket
prekusor farmasi

Obat mengandung prekursor farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan
Nama Apotek : Apotek Taufik
Alamat : Jl. Baun Bango RT 25, Hampalit, Kereng Pangi
No. Izin :
Kereng Pangi,

apt. Dewi Anggriani, S.Farm.

SIPA :
SURAT PESANAN YANG MENGANDUNG OBAT-OBAT TERTENTU

Yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama : apt. Dewi Anggriani, S.Farm.
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek (APA)
Nomor SIPA :
Mengajukan pesanan yang mengandung obat-obat tertentu kepada :
Nama PBF :
Alamat & Telp :
Jenis obat-obat tertentu yang dipesan adalah :
Bentuk dan
Nama Obat mengandung Obat-Obat Zat
No. Kekuatan Satuan
Tertentu Aktif
Sediaan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Obat-obat tertentu tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan
Nama Apotek : Apotek Taufik
Alamat : Jl.Baun Bango RT.25, Hampalit, Kereng Pangi
No. Izin :

Kereng Pangi,

apt. Dewi Anggriani, S.Farm.

SIPA :
 Jumlah Ket

angi,

wi Anggriani, S.Farm.
SURAT PESANAN YANG MENGANDUNG PSIKOTROPIKA DAN NARKOTIKA

Yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama : apt. Dewi Anggriani, S.Farm.
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek (APA)
Nomor SIPA :
Mengajukan pesanan yang mengandung psikotropika dan narkotika kepada :
Nama PBF :
Alamat & Telp :
Jenis obat-obat tertentu yang dipesan adalah :
Bentuk dan
Nama Obat mengandung Obat-Obat Zat
No. Kekuatan Satuan
Tertentu Aktif
Sediaan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Obat tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan
Nama Apotek : Apotek Taufik
Alamat : Jl.Baun Bango RT.25, Hampalit, Kereng Pangi
No. Izin :

Kereng Pangi,

apt. Dewi Anggriani, S.Farm.

SIPA :
 Jumlah Ket

angi,

wi Anggriani, S.Farm.