APOTIK DHIFA FARMA

Alamat : Jl. Kali Baru Barat Kp Rawa Bebek No. 4 RT 011 RW 010, Kel. Kotabaru, Kec.
Bekasi Barat, Kota Bekasi Jawa Barat.
Telp: 081219652838, Email : ap.difhafarma01@gmail.com

SURAT PESANAN MENGANDUNG OBAT-OBAT TERTENTU (OOT) FARMASI

Nomor SP : …/OOT/APDF/…./.…

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
No.SIPA :
Mengajukan pesanan obat mengandung OOT Farmasi kepada :
Nama PBF :
Alamat :
Telp :
Jenis obat mengandung OOT Farmasi yang dipesan :

Nama obat
Zat Aktif OOT Bentuk dan
No Mengandung OOT Satuan Jumlah Ket
Farmasi Kekuatan Sediaan
Farmasi

Obat mengandung OOT Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan:
Nama Sarana :
Alamat Sarana :
Nomor SIA :
Bekaisi, ……..…/………./…..….
Apoteker Penanggung Jawab

Apt, Samudra Melati S.Farm