Yang bertanda tangan di bawah ini : Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Romi Jepisa, S. Far., Apt. Nama : Romi Jepisa, S. Far., Apt.
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek Saqeenarava Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek Saqeenarava
Nomor SIPA : 15/DKK/VII/2017/006 Nomor SIPA : 15/DKK/VII/2017/006
Mengajukan pesanan obat Prekusor Farmasi yang dipesan adalah : Mengajukan pesanan obat Prekusor Farmasi yang dipesan adalah :
No Nama Obat Zat Aktif Bentuk dan Satuan Jumlah Ket No Nama Obat Zat Aktif Prekusor Bentuk dan Satuan Jumlah Ket
mengandung Prekusor kekuatan mengandung Farmasi kekuatan
Prekusor Farmasi Farmasi sediaan Prekusor Farmasi sediaan
1 1
Obat mengandung Prekusor Farmasi akan digunakan unuk memenuhi kebutuhan Obat mengandung Prekusor Farmasi akan digunakan unuk memenuhi kebutuhan
Nama Apotek : Apotek Saqeenarava Nama Apotek : Apotek Saqeenarava
Alamat lengkap : Jl. A. Yani No. 146 Alamat lengkap : Jl. A. Yani No. 146
Surat Izin Apotek : 25/IZN/VIII/2017/008 Surat Izin Apotek : 25/IZN/VIII/2017/008
Yang bertanda tangan di bawah ini : Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Romi Jepisa, S. Far., Apt. Nama : Romi Jepisa, S. Far., Apt.
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek Saqeenarava Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek Saqeenarava
Nomor SIPA : 15/DKK/VII/2017/006 Nomor SIPA : 15/DKK/VII/2017/006
Mengajukan pesanan obat OOT Farmasi yang dipesan adalah : Mengajukan pesanan obat OOT Farmasi yang dipesan adalah :
No Nama Obat Zat Aktif OOT Bentuk dan No Nama Obat Zat Aktif OOT Bentuk dan
mengandung OOT Farmasi kekuatan Satuan Jumlah Ket mengandung OOT Farmasi kekuatan Satuan Jumlah Ket
Farmasi sediaan Farmasi sediaan
1 1
Obat mengandung OOT Farmasi akan digunakan unuk memenuhi kebutuhan Obat mengandung OOT Farmasi akan digunakan unuk memenuhi kebutuhan
Nama Apotek : Apotek Saqeenarava Nama Apotek : Apotek Saqeenarava
Alamat lengkap : Jl. A. Yani No. 146 Alamat lengkap : Jl. A. Yani No. 146
Surat Izin Apotek : 25/IZN/VIII/2017/008 Surat Izin Apotek : 25/IZN/VIII/2017/008