APOTEK WIJAYA FARMA APOTEK WIJAYA FARMA

KOMPLEK GRAHA HIJAU KOPO A–11 RT 02 RW 18 KOMPLEK GRAHA HIJAU KOPO A–11 RT 02 RW 18
DESA RAHAYU KEC. MARGAASIH KAB. BANDUNG 40218 DESA RAHAYU KEC. MARGAASIH KAB. BANDUNG 40218

SURAT PESANAN OBAT – OBAT TERTENTU SURAT PESANAN OBAT – OBAT TERTENTU
NO. SP : ………………………… NO. SP : …………………………

Yang Bertanda tangan di bawah ini : Yang Bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Indah Trie Chairani, S.Farm., Apt. Nama : Indah Trie Chairani, S.Farm., Apt.
Jabatan : Apoteker Jabatan : Apoteker
No. SIPA : 503/0122-SIPA/DPMPTSP/IV/2022 No. SIPA : 503/0122-SIPA/DPMPTSP/IV/2022

Mengajukan pesanan obat – obat tertentu Kepada : Mengajukan pesanan obat – obat tertentu Kepada :
Nama PBF : Nama PBF :
Alamat : Alamat :
No. Tlp : No. Tlp :

Jenis obat – obat tertentu yang dipesan adalah : Jenis obat – obat tertentu yang dipesan adalah :
Bentuk dan Jumlah Bentuk dan Jumlah
No. Nama Obat Zat Aktif Kekuatan Satuan (Angka dan No. Nama Obat Zat Aktif Kekuatan Satuan (Angka dan
Sediaan Huruf) Sediaan Huruf)

Obat – obat tertentu tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan : Obat – obat tertentu tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama Apotek : Wijaya Farma Nama Apotek : Wijaya Farma
Alamat Lengkap : Komplek Graha Hijau Kopo A–11 RT 02 RW 18 Alamat Lengkap : Komplek Graha Hijau Kopo A–11 RT 02 RW 18
Desa Rahayu Kec. Margaasih Kab. Bandung 40218 Desa Rahayu Kec. Margaasih Kab. Bandung 40218
No. Surat Ijin Apotek : No. Surat Ijin Apotek :

Bandung, Bandung,

(Indah Trie Chairani, S.Farm., Apt) (Indah Trie Chairani, S.Farm., Apt)
SIPA : 503/0122-SIPA/DPMPTSP/IV/2022 SIPA : 503/0122-SIPA/DPMPTSP/IV/2022