SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKUSOR SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKUSOR

Nomor sp : ..…../PREKURSOR/APOTEK ALFATIH /...../.... /20…. Nomor sp : ..…../PREKURSOR/APOTEK ALFATIH /...../.... /20….

Yang bertanda tangan di bawah ini : Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : apt. Ina Suci Pratiwi, S.Farm Nama : apt. Ina Suci Pratiwi, S.Farm
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Apotek Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Apotek
SIPA : 503/0005/SIP.APOTEKER/KES/DPMPTSP-IV/III/2024 SIPA : 503/0005/SIP.APOTEKER/KES/DPMPTSP-IV/III/2024

mengajukan permohonan pemesanan obat mengandung prekursor kepada : mengajukan permohonan pemesanan obat mengandung prekursor kepada :
Nama Perusahaan : Nama Perusahaan :
Alamat : Alamat :
Telp. : Telp. :

Jenis obat mengandung prekursor yang dipesan adalah : Jenis obat mengandung prekursor yang dipesan adalah :
No Nama Obat Nama Zat Aktif Bentuk Jumlah dan Ket. No Nama Obat Nama Zat Aktif Bentuk Jumlah dan Ket.
Prekursor Sediaan Satuan Prekursor Sediaan Satuan

Obat mengandung prekursor tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan : Obat mengandung prekursor tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama apotek : APOTEK ALFATIH Nama apotek : APOTEK ALFATIH
Alamat : Jl. Kolonel H. Burlian No.17 Talang Kapuk, Kelurahan Pasar Lama, Alamat : Jl. Kolonel H. Burlian No.17 Talang Kapuk, Kelurahan Pasar Lama,
Kecamatan Lahat, Kabupaten Lahat, Sumatera Selatan Kecamatan Lahat, Kabupaten Lahat, Sumatera Selatan
No. SIA : No. SIA :
No. Telp./Hp : 082294439242 No. Telp./Hp : 082294439242

Lahat, …………...................... Lahat, …………......................

Apoteker, Apoteker,

(apt. Ina Suci Pratiwi, S.Farm) (apt. Ina Suci Pratiwi, S.Farm)
SIPA : 503/0005/SIP.APOTEKER/KES/DPMPTSP-IV/III/2024 SIPA : 503/0005/SIP.APOTEKER/KES/DPMPTSP-IV/III/2024