Anda di halaman 1dari 1

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR

NO SP : NO SP :

Yang bertandatangan di bawah ini : Yang bertandatangan di bawah ini :


Nama : Budi Setyawan, S.Farm., Apt Nama : Budi Setyawan, S.Farm., Apt
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
SIPA : 449.4/ 16877 -SIPA / 6371/ XII.2020 / Diskes SIPA : 449.4/ 16877 -SIPA / 6371/ XII.2020 / Diskes
Mengajukan pesanan obat mengandung prekursor farmasi kepada : Mengajukan pesanan obat mengandung prekursor farmasi kepada :
Nama Perusahaan : PT. Bina San Prima Nama Perusahaan : PT. Bina San Prima
Alamat : Jl Ahmad Yani km 19,3 RT 11 RW 03 Kel Landasan Ulin Barat Alamat : : Jl Ahmad Yani km 19,3 RT 11 RW 03 Kel Landasan Ulin Barat
Kec. Liang Anggang Kota Banjarbaru Kec. Liang Anggang Kota Banjarbaru
Telp : 0511-6747667 Telp : 0511-6747667

Jenis Obat mengandung Prekursor farmasi yang dipesan adalah : Jenis Obat mengandung Prekursor farmasi yang dipesan adalah :
No Nama Obat Kandungan Bentuk Jumlah Satuan Ket No Nama Obat Kandungan Bentuk Jumlah Satuan Ket

1 Sanadryl DMP Sirup 60 ml Dextromethorphan Hbr Sirup 3 Botol Tiga 1 Sanadryl DMP Sirup 60 ml Dextromethorphan Hbr Sirup 3 Botol Tiga

2 Sanadryl DMP Sirup 120 ml Dextromethorphan Hbr Sirup 3 Botol Tiga 2 Sanadryl DMP Sirup 120 ml Dextromethorphan Hbr Sirup 3 Botol Tiga

3 Tremenza Sirup 60 ml Pseudoephedrin Hcl Sirup 3 Botol Tiga 3 Tremenza Sirup 60 ml Pseudoephedrin Hcl Sirup 3 Botol Tiga

Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut digunakan Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut digunakan
untuk memenuhi kebutuhan : untuk memenuhi kebutuhan :
Apotek : Apotek K-24 Perdagangan Apotek : Apotek K-24 Perdagangan
Alamat : Jl. Perdagangan NO 10 Banjarmasin utara Alamat : Jl. Perdagangan NO 10 Banjarmasin utara
SIA : 503/0059-PM/ SIA-XII/DPMPTSP/2020 SIA : 503/0059-PM/ SIA-XII/DPMPTSP/2020

Nama Apoteker : Budi Setyawan, S.Farm., Apt


Nama Apoteker : Budi Setyawan, S.Farm., Apt SIPA : 449.4/ 16877 -SIPA / 6371/ XII.2020 / Diskes
SIPA : 449.4/ 16877 -SIPA / 6371/ XII.2020 / Diskes

Anda mungkin juga menyukai