APOTEK ALTAMIS APOTEK ALTAMIS

Jl. D.I Panjaitan No.06, Bagus Kuning Plaju, Palembang Jl. D.I Panjaitan No.06, Bagus Kuning Plaju, Palembang

SURAT PEMESANAN OBAT PREKUSOR SURAT PEMESANAN OBAT - OBAT TERTENTU

Yang bertanda tangan dibawah ini : Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Apt. Sartika, S.Farm Nama : Apt. Sartika, S.Farm
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
No. SIPA : 446/IPA/0090/DPMPTSP-PPK/2022 No. SIPA : 446/IPA/0090/DPMPTSP-PPK/2022

Mengajukan Pesanan obat mengandung prekusor farmasi kepada : Mengajukan Pesanan obat mengandung prekusor farmasi kepada :
Nama PBF: Nama PBF:
Alamat : Alamat :
Tlp : Tlp :
Jenis obat mengandung Prekusor Farmasi yang dipesan adalah : Jenis obat mengandung Prekusor Farmasi yang dipesan adalah :

No Nama Obat Zat Aktif Bentuk Satuan Jumlah Ket No Nama Obat Zat Aktif Bentuk Satuan Jumlah Ket
Prekusor sediaan & Prekusor sediaan &
Farmasi kekuatan Farmasi kekuatan

Obat yang mengandung Prekusor Farmasi tersebut akan digunakan memenuhi kebutuhan : Obat yang mengandung Prekusor Farmasi tersebut akan digunakan memenuhi kebutuhan :

Nama Apotek : Apotek Altamis Nama Apotek : Apotek Altamis

Alamat : Jl. D.I Panjaitan No.06, Bagus Kuning Plaju, Palembang Alamat : Jl. D.I Panjaitan No.06, Bagus Kuning Plaju, Palembang
Nomor Izin Apotek : 09062200159020001 Nomor Izin Apotek : 09062200159020001

Apoteker Penanggung Jawab Apoteker Penanggung Jawab

Apt. Sartika, S.Farm Apt. Sartika, S.Farm

No. SIPA 446/IPA/0090/DPMPTSP-PPK/2022 No. SIPA 446/IPA/0090/DPMPTSP-PPK/2022