Anda di halaman 1dari 1

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR

NO SP : NO SP :

Yang bertandatangan di bawah ini : Yang bertandatangan di bawah ini :


Nama : Budi Setyawan, S.Farm., Apt Nama : Budi Setyawan, S.Farm., Apt
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
SIPA : 449.4/ 16877 -SIPA / 6371/ XII.2020 / Diskes SIPA : 449.4/ 16877 -SIPA / 6371/ XII.2020 / Diskes
Mengajukan pesanan obat mengandung prekursor farmasi kepada : Mengajukan pesanan obat mengandung prekursor farmasi kepada :
Nama Perusahaan : PT. ENSEVAL PUTERA MEGATRADING, Tbk Nama Perusahaan : PT. ENSEVAL PUTERA MEGATRADING, Tbk
Alamat : JL. Jurusan Pelaihari Km 20,9 Landasan Ulin Selatan Alamat : : JL. Jurusan Pelaihari Km 20,9 Landasan Ulin Selatan
Liang Anggang Banjarbaru Liang Anggang Banjarbaru
Telp : Telp :

Jenis Obat mengandung Prekursor farmasi yang dipesan adalah : Jenis Obat mengandung Prekursor farmasi yang dipesan adalah :
No Nama Obat Kandungan Bentuk Jumlah Satuan Ket No Nama Obat Kandungan Bentuk Jumlah Satuan Ket

1 ACTIFED + COUGH SUSP 60 ML Pseudoefedrin HCL syrup 5 botol LIMA 1 ACTIFED + COUGH SUSP 60 ML Pseudoefedrin HCL syrup 5 botol LIMA

2 ACTIFED + EXPECTORAN 60 ML Pseudoefedrin HCL syrup 5 botol LIMA 2 ACTIFED + EXPECTORAN 60 ML Pseudoefedrin HCL syrup 5 botol LIMA

3 ACTIFED SYRUP 60 ML Pseudoefedrin Hcl syrup 5 botol LIMA 3 ACTIFED SYRUP 60 ML Pseudoefedrin Hcl syrup 5 botol LIMA

Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut digunakan Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut digunakan
untuk memenuhi kebutuhan : untuk memenuhi kebutuhan :
Apotek : Apotek K-24 Perdagangan Apotek : Apotek K-24 Perdagangan
Alamat : Jl. Perdagangan NO 10 Banjarmasin utara Alamat : Jl. Perdagangan NO 10 Banjarmasin utara
SIA : 503/0059-PM/ SIA-XII/DPMPTSP/2020 SIA : 503/0059-PM/ SIA-XII/DPMPTSP/2020

Nama Apoteker : Budi Setyawan, S.Farm., Apt


Nama Apoteker : Budi Setyawan, S.Farm., Apt SIPA : 449.4/ 16877 -SIPA / 6371/ XII.2020 / Diskes
SIPA : 449.4/ 16877 -SIPA / 6371/ XII.2020 / Diskes

Anda mungkin juga menyukai