APOTEK K-21 APOTEK K-21

Jl. Pariwisata Lemor, Desa Suela, Kecamatan Suela, Lombok Timur, NTB Jl. Pariwisata Lemor, Desa Suela, Kecamatan Suela, Lombok Timur, NTB
APA : Apt. Eka Zulha Marlyana, S.Farm APA : Apt. Eka Zulha Marlyana, S.Farm
SIPA : 503/269/PMPTSP-SIPA/02/2023 SIPA : 503/269/PMPTSP-SIPA/02/2023
SIA : 503/368/PMPTSP-SIA/02/2023 SIA : 503/368/PMPTSP-SIA/02/2023

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI
Nomor SP:………………. Nomor SP:……………….

Yang bertanda tangan dibawah ini: Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Apt. Eka Zulha Marlyana, S. Farm Nama : Apt. Eka Zulha Marlyana, S. Farm
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek
SIPA : 503/269/PMPTSP-SIPA/02/2023 SIPA : 503/269/PMPTSP-SIPA/02/2023
Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada: Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada:
Nama PBF : Nama PBF :
Alamat : Alamat :
No. Telp : No. Telp :

Jenis obat-obatan yang dipesan adalah: Jenis obat-obatan yang dipesan adalah:
No. Nama Obat Zat Aktif Bentuk dan Jumlah Ket. No. Nama Obat Zat Aktif Bentuk dan Jumlah Ket.
Prekursor Kekuatan Prekursor Kekuatan
Sediaan Sediaan

Suela, Suela,

Apt.Eka Zulha Marlyana, S.Farm Apt.Eka Zulha Marlyana, S.Farm