SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Nomor PO :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : apt. Lailatul Wahyuni, S.Farm.
Jabatan : Apoteker
No. SIPA : 503/005/SIPA/I/2023

Mengajukan pesanan psikotropika kepada :

Nama Industri Farmasi / PBF :
Alamat :
Telepon :

Jenis Psikotropika yang dipesan adalah :

Bentuk dan
No Nama Obat Zat Aktif
Kekuatan Satuan Jumlah Keterangan
. Psikotropika Psikotropika
Sediaan

Obat psikotropika tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama Apotek : Apotek Antika Farma
Alamat Lengkap : Jl. Raya Gapura
Surat Izin Apotek :

Sumenep,
Pemesan

apt. Lailatul Wahyuni, S.Farm.

No. SIPA : 503/005/SIPA/I/2023