SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

NOMOR PO :………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : apt. Mardiatun Sholehah, S. Farm
Jabatan : Apoteker
Nomor SIPA :

Mengajukan pesanan psikotropika kepada:

Nama Industri Farmasi :
Alamat :
Telp :

Jenis psikotropika yang dipesan adalah:

No Nama Obat Psikotropika Zat Aktif Bentuk dan Satuan Jumlah Ket
Psikotropika kekuatan
sediaan

Obat psikotropika tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama Apotek :
Alamat Lengkap :
Surat Izin Apotek :
Kesik, ………………2023
Pemesan

apt. Mardiatun Sholehah, S. Farm

SIPA.