SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

No. SP………………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : apt. Mochamad Fikri Gustiansyah, S.Farm
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
No.SIPA :
Mengajukan pesanan Psikotropika kepada:
Nama Distributor :
Alamat :
Telp :
Dengan Psikotropika yang dipesan adalah:
No Nama Obat Zat Aktif Bentuk Satuan Jumlah Ket.
Psikotropika Psikotropika Sediaan

Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk:

Nama Sarana : Apotek SehatQ Karawang
Alamat : Jl. Raya Perumnas, Sukaluyu, Telukjambe Timur, Karawang, Jawa
Barat 41361
No Telp :

Karawang, /2022

apt. Mochamad Fikri Gustiansyah, S.Farm

SIPA :