Dokumen 1

ETIKET
APOTEK NUGRAHA
Jl. Linggasirna Kp. Parasalian Desa Linggasirna
Kecamatan Sariwangi Kabupaten Tasikmalaya
apt. Ulfah Nurul Istikomah, S. Farm.
SIPA : 503/104/SIPA/DPMPTSP/2021
Telp : 081993279317 / 081214695522
No : Tanggal :
Pagi : Sore : Sebelum makan

Siang : Malam : Sewaktu makan
Setelah makan
BILA SAKIT SAJA/ HARUS DIHABISKAN
APOTEK NUGRAHA
Telp : 081993279317 / 081214695522
No : Tanggal :
.........X Sehari...........mL sendok takar................jam

Sebelum makan
Sewaktu makan
Setelah makan
BILA SAKIT SAJA/ HARUS DIHABISKAN/KOCOK DAHULU
APOTEK NUGRAHA
Telp : 081993279317 / 081214695522
No : Tanggal :
Nama :
……..X sehari
OBAT LUAR
BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT
KADALUWARSA/RUSAK
Pada hari ini ........................ tanggal................ bulan. .................................................................

tahun..................... sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 35
Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek , kami yang bertanda tangan di
bawah ini :
Nama Apoteker Pengelola Apotek : apt.Ulfah Nurul Istikomah, S.Farm

Nomor SIPA : 503/104/SIPA/DPMPTSP/2021
Nama Apotek : Apotek Nugraha
Alamat Apotek : Jl. Linggasirna Kp. Parasalian Desa Linggasirna
Dengan disaksikan oleh :
1 Nama : ………………………………………
NIP : ………………………………………
Jabatan : ………………………………………
2 Nama : ………………………………………
NIP : ………………………………………
Jabatan : ………………………………………
Telah melakukan pemusnahan Obat sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir.

Tempat dilakukan pemusnahan :................................................................
Demikianlah berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.
Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada :
1.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota
2.Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan
3.Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
4.Arsip di Apotek
……………………………….20……..
Saksi-saksi yang membuat berita acara

1
……………………………………… ………………………………………
NIP. NO. SIPA.
2
……………………………………..
NIP
DAFTAR OBAT YANG DIMUSNAHKAN
No. Nama Obat Jumlah Alasan

Pemusnahan
……………………………….20……..

1
……………………………………… ………………………………………
NIP. NO. SIPA.
2
……………………………………..
NIP
BERITA ACARA PEMUSNAHAN RESEP
Pada hari ini ........................ tanggal................ bulan. ............................................................

tahun..................... sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
Nomor 35 Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek , kami yang bertanda
tangan di bawah ini :
Nama Apoteker Pengelola Apotek : apt.Ulfah Nurul Istikomah, S.Farm

Nomor SIPA : 503/104/SIPA/DPMPTSP/2021
Nama Apotek : Apotek Nugraha
Alamat Apotek : Jl. Linggasirna Kp. Parasalian Desa Linggasirna
Dengan disaksikan oleh :
1 Nama : ………………………………………
NIP : ………………………………………
Jabatan : ………………………………………
2 Nama : ………………………………………
NIP : ………………………………………
Jabatan : ………………………………………
Telah melakukan pemusnahan Resep pada Apotek kami, yang telah melewati batas waktu
penyimpanan selama 5 (lima) tahun, yaitu :
Resep dari tanggal....................sampai dengan tanggal ..............................
Seberat ..................................................... kg.
Resep Narkotik. ..................................... lembar
Tempat dilakukan pemusnahan : ……………………………………………………
Demikianlah berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.
Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada :

1.Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota
2.Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan
3.Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
4.Arsip di Apotek
……………………………….20……..
1
……………………………………… ………………………………………
NIP. NO.SIPA.
2
……………………………………..
NIP
SALINAN RESEP
APOTEK NUGRAHA
Telp : 081993279317 / 081214695522
SALINAN RESEP
No :
Tgl. Resep :
Nama Pasien :
Umur :
R/
Sariwangi,................................... 20
Apoteker Penanggung Jawab
apt. Ulfah Nurul Istikomah, S. Farm

APOTEK NUGRAHA
Kp.Parasalian RT.005 RW.001 Desa Linggasirna Kec Sariwangi Kab Tasikmalaya
46465 // Telp.081993279317-081214695522 // Email: apotekhdnugraha@gmail.com
APJ : apt. Ulfah Nurul Istikomah, S.Farm
DOKUMENTASI PEMANTAUAN TERAPI OBAT
Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
No. Telepon :
No Tanggal Catatan Nama Obat, Identifikasi Rekomendasi/

Pengobatan Dosis, Cara Masalah Tindak Lanjut
Pasien Pemberian terkait Obat
Riwayat
Penyakit
Riwayat
Penggunaan
Obat
Riwayat alergi
APOTEK NUGRAHA
DOKUMENTASI PELAYANAN KEFARMASIAN DI RUMAH

(HOME PHARMACY CARE)
Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
No. Telepon :
No. Tanggal Kunjungan Catatan Pelayanan Apoteker
Tasikmalaya, DD/MM/YYY
(apt.Ulfah Nurul Istikomah, S.Farm)

APOTEK NUGRAHA
DOKUMENTASI KONSELING OBAT
Nama Pasien :
Jenis kelamin :
Tanggal lahir :
Tanggal konseling :
Nama dokter :
Diagnosa :
Nama obat, dosis dan cara pemakaian :
Riwayat alergi :
Keluhan :
Pasien pernah datang konseling sebelumnya : Ya / tidak
Tindak lanjut
Pasien Apoteker
.................................... (apt. Ulfah Nurul Istikomah, S.Farm.)

APOTEK NUGRAHA
CATATAN PENGOBATAN PASIEN

Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
No. Telepon :
No Tanggal Nama Dokter Nama Obat/Dosis/Cara Catatan Pelayanan

Pemakaian Apoteker

APOTEK NUGRAHA
FORMULIR PELAPORAN PEMAKAIAN NARKOTIKA
Nama Narkotika Satuan Saldo Pemasukan Pemasukan Penggunaan Penggunaan Saldo

Awal Dari Jumlah Untuk . Jumlah Akhir

APOTEK NUGRAHA
FORMULIR PELAPORAN PEMAKAIAN PSIKOTROPIKA
Nama Satuan Saldo Pemasukan Pemasukan Penggunaan Penggunaan Saldo

Psikotropika Awal Dari Jumlah Untuk . Jumlah Akhir

APOTEK NUGRAHA
SURAT PESANAN NARKOTIKA

Nomor SP : …………………
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : apt. Ulfah Nurul Istikomah, S.Farm
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Apotek
Alamat : Kp.Parasalian RT.005 RW.001 Desa Linggasirna Kec Sariwangi Kab
Tasikmalaya
Mengajukan permohonan kepada
Nama Distributor :………………………….
Alamat :………………………….
Telp :…………………………..
Jenis Narkotika sebagai berikut :
NO Nama Obat Zat Aktif Bentuk Satuan Jumlah Keterangan

Sediaan
Untuk keperluan Pedagang Besar Farmasi/ Apotek/ Rumah Sakit/ Sarana Perbekalan Farmasi
Pemerintah/ Lembaga Penelitian dan Pendidikan.
Nama : Apotek Nugraha
Alamat : Kp.Parasalian RT.005 RW.001 Desa Linggasirna Kecamatan Sariwangi Kabupaten
Tasikmalaya.
Tasikmalaya, ……………………….. 20…
Pemesan
(apt. Ulfah Nurul Istikomah, S.Farm)

*copy 2 rangkap (distributor dan Apotek)

APOTEK NUGRAHA
SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Nomor SP : …………………
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : apt. Ulfah Nurul Istikomah, S.Farm
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Apotek
Alamat : Kp.Parasalian RT.005 RW.001 Desa Linggasirna Kec Sariwangi Kab
Tasikmalaya
Mengajukan permohonan kepada
Nama Distributor :………………………….
Alamat :………………………….
Telp :…………………………..
Jenis Psikotropika sebagai berikut :
NO Nama Obat Zat Aktif Bentuk Satuan Jumlah Keterangan

Sediaan
Untuk keperluan Pedagang Besar Farmasi/ Apotek/ Rumah Sakit/ Sarana Perbekalan
Farmasi Pemerintah/ Lembaga Penelitian dan Pendidikan.
Nama : Apotek Nugraha
Alamat : Kp.Parasalian RT.005 RW.001 Desa Linggasirna Kecamatan Sariwangi
Kabupaten Tasikmalaya.
Tasikmalaya, ……………………….. 20…
Pemesan

*copy 2 rangkap (distributor dan Apotek)
APOTEK NUGRAHA
SURAT PESANAN OBAT REGULER

Nomor SP : …………………
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Nomor SIPA :
Nomor SIA :
Mengajukan pesanan obat kepada :
Nama PBF :
Alamat :
Telp :
No Nama Barang Bentuk Sediaan Satuan Jumlah Keterangan
Pemesan

APOTEK NUGRAHA
SURAT PESANAN OBAT PREKUROR

Nomor SP : …………………

Nama :
Jabatan :
Nomor SIPA :
Nomor SIA :
Nama PBF :
Alamat :
Telp :
No Nama Obat Zat Aktif Bentuk Satuan Jumlah Keterangan

Mengandung Prekursor Sediaan
Prekursor
Pemesan

APOTEK NUGRAHA
SURAT PESANAN OBAT – OBAT TERTENTU

Nomor SP : …………………

Nama :
Jabatan :
Nomor SIPA :
Nomor SIA :
Nama PBF :
Alamat :
Telp :
No Nama Obat – Obat Zat Aktif Bentuk Satuan Jumlah Keterangan

Tertentu Sediaan
Pemesan

APOTEK NUGRAHA
NOTA PENERIMAAN OBAT
Resep No : Tanggal :
Dari dr. : ……………………………………………………………………………….

Nama Obat : ……………………………………………………………………………….
Untuk : ……………………………………………………………………………….
Atas Nama : ……………………………………………………………………………….
Harga Rp : ……………………………………………………………………………….

KARTU STOCK
KARTU STOCK
APOTEK NUGRAHA
NAMA OBAT
TGL MASUK KELUAR SISA ED NO BATCH
APOTEK NUGRAHA
NOTA PENJUALAN OBAT
No Banyak Nama Obat Satuan Jumlah
TOTAL

APOTEK NUGRAHA
LABEL
FORMULIR MONITORING EFEK SAMPING OBAT (MESO)
Nama Apotek :
Alamat :
Kabupaten/Kota ::
Provinsi :
Triwulan/Tahun :
No Informasi Pasien Informasi Obat KTD/ESO Nama

Pelapor
Nama Bentuk No Obat yang Pemberian
Obat Sediaan Bets digunakan
bersamaan
Nama/ Jenis Umur Cara Dosis/ Tanggal Tanggal Deskripsi Tanggal Tanggal Kesudahan Riwayat KTD/ESO
Inisial Kelamin Waktu Mula Akhir Mula Akhir yang pernah
pasien dialami
1.
2.
3.
4.
apt. Ulfah Nurul Istikomah, S.Farm

Dokumen 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dokumen 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ETIKET

Pagi : Sore : Sebelum makan

BILA SAKIT SAJA/ HARUS DIHABISKAN

.........X Sehari...........mL sendok takar................jam

BILA SAKIT SAJA/ HARUS DIHABISKAN/KOCOK DAHULU

Pada hari ini ........................ tanggal................ bulan. .................................................................

Nama Apoteker Pengelola Apotek : apt.Ulfah Nurul Istikomah, S.Farm

Telah melakukan pemusnahan Obat sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir.

Saksi-saksi yang membuat berita acara

No. Nama Obat Jumlah Alasan

Saksi-saksi yang membuat berita acara

Pada hari ini ........................ tanggal................ bulan. ............................................................

Nama Apoteker Pengelola Apotek : apt.Ulfah Nurul Istikomah, S.Farm

Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada :

apt. Ulfah Nurul Istikomah, S. Farm

DOKUMENTASI PEMANTAUAN TERAPI OBAT

No Tanggal Catatan Nama Obat, Identifikasi Rekomendasi/

DOKUMENTASI PELAYANAN KEFARMASIAN DI RUMAH

No. Tanggal Kunjungan Catatan Pelayanan Apoteker

(apt.Ulfah Nurul Istikomah, S.Farm)

DOKUMENTASI KONSELING OBAT

.................................... (apt. Ulfah Nurul Istikomah, S.Farm.)

CATATAN PENGOBATAN PASIEN

No Tanggal Nama Dokter Nama Obat/Dosis/Cara Catatan Pelayanan

(apt.Ulfah Nurul Istikomah, S.Farm)

FORMULIR PELAPORAN PEMAKAIAN NARKOTIKA

Nama Narkotika Satuan Saldo Pemasukan Pemasukan Penggunaan Penggunaan Saldo

(apt.Ulfah Nurul Istikomah, S.Farm)

FORMULIR PELAPORAN PEMAKAIAN PSIKOTROPIKA

Nama Satuan Saldo Pemasukan Pemasukan Penggunaan Penggunaan Saldo

(apt.Ulfah Nurul Istikomah, S.Farm)

SURAT PESANAN NARKOTIKA

NO Nama Obat Zat Aktif Bentuk Satuan Jumlah Keterangan

Tasikmalaya, ……………………….. 20…

(apt. Ulfah Nurul Istikomah, S.Farm)

*copy 2 rangkap (distributor dan Apotek)

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Jenis Psikotropika sebagai berikut :

NO Nama Obat Zat Aktif Bentuk Satuan Jumlah Keterangan

Tasikmalaya, ……………………….. 20…

(apt. Ulfah Nurul Istikomah, S.Farm)

SURAT PESANAN OBAT REGULER

Yang bertanda tangan dibawah ini :

No Nama Barang Bentuk Sediaan Satuan Jumlah Keterangan

(apt. Ulfah Nurul Istikomah, S.Farm)

SURAT PESANAN OBAT PREKUROR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

No Nama Obat Zat Aktif Bentuk Satuan Jumlah Keterangan

(apt. Ulfah Nurul Istikomah, S.Farm)

SURAT PESANAN OBAT – OBAT TERTENTU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

No Nama Obat – Obat Zat Aktif Bentuk Satuan Jumlah Keterangan

(apt. Ulfah Nurul Istikomah, S.Farm)

NOTA PENERIMAAN OBAT

Dari dr. : ……………………………………………………………………………….

(apt.Ulfah Nurul Istikomah, S.Farm)

NOTA PENJUALAN OBAT

No Banyak Nama Obat Satuan Jumlah

(apt.Ulfah Nurul Istikomah, S.Farm)

No Informasi Pasien Informasi Obat KTD/ESO Nama

apt. Ulfah Nurul Istikomah, S.Farm

Anda mungkin juga menyukai