PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SINGKAWANG BARAT
Jl. Alianyang No. Singkawang Barat Telp.(0562) 639640
S I N G K AWAN G

SURAT PERNYATAAN
Nomor.800/ /TU

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPT. Puskesmas Singkawang Barat
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama Pasien : ............................................
Jenis Kelamin : L / P
Nama Ortu/ Pendamping :............................................
Tgl. Pelayanan : ............................................
Diagnosa : ............................................
Jenis Pelayanan yang berikan : TERLAMPIR
Jumlah biaya Terhutang : Rp.......................................
Alamat Tinggal :..............................................................................................
..............................................................................................
...............................................................................................

Bahwa yang bersangkutan benar - benar belum melunasi pembayaran restribusi dan berjanji akan
melunasi biaya pelayanan kesehatan yang terhutang selambat-lambatnya setelah 7 (Tujuh) hari
pasien pulang.
Demikian surat pernyataan ini dibuat atas kerja samanya diucapkan terima kasih.

Singkawang, .........................
Kepala UPT.Puskesmas
Singkawang Barat Pasien/ Pendamping Pasien

U.BERRY SYAFARI, SKM (................................................)

NIP.19760213 200012 1 001
 PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SINGKAWANG BARAT
Jl. Alianyang No. Singkawang Barat Telp.(0562) 639640
S I N G K AWAN G

SURAT TEGURAN
Nomor.800/ /TU

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPT. Puskesmas Singkawang Barat
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama Pasien : ............................................
Jenis Kelamin : L / P
Nama Ortu/ Pendamping :............................................
Tgl. Pelayanan : ............................................
Diagnosa : ............................................
Jenis Pelayanan yang berikan : TERLAMPIR
Jumlah biaya Terhutang : Rp.......................................
Alamat Tinggal :..............................................................................................
..............................................................................................
...............................................................................................

Bahwa yang bersangkutan benar - benar belum melunasi pembayaran restribusi sesuai dengan
perjanjian pada surat pernyataan yang telah dibuat sebelumnya dan diharapkan kepada pasien,
keluarga/ penaggungnya melunasi biaya pelayanan kesehatan yang terhutang selambat-lambatnya
7 (Tujuh) hari setelah surat ini dikirim.
Demikian surat teguran ini dibuat atas kerja samanya diucapkan terima kasih.

Singkawang, .........................
Kepala UPT.Puskesmas
Singkawang Barat

U.BERRY SYAFARI, SKM

NIP.19760213 200012 1 001