DINAS KESEHATAN GORONTALO UTARA RM.

01
PUSKESMAS ILANGATA
Jl. Trans Sulawesi, Ds. Ilangata, Kec. Anggrek
e-mail : ilangatapuskesmas@gmail.com

PENGKAJIAN DATA UMUM PASIEN

Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada Tanggal : ……………………………….. Jam : ………………………………
IDENTITAS PASIEN
(Diisi sesuai Kartu Tanda Pengenal Pasien yang masih berlaku; KTP/ KK/ SIM/ Kartu Pelajar/ dsb)
Nomer Rekam Medis : .....................................................................................................................................................................................
Nama : .................................................................... No.NIK : .............................................
Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan
Tanggal Lahir : .....................................................................................................................................................................................
Agama : .....................................................................................................................................................................................
Pendidikan : □ Belum / tidak tamat SD □ SD □ SLTP □ SLTA
□ Diploma □ Sarjana
Pekerjaan : .....................................................................................................................................................................................
Alamat : Jalan ..................................................................................................... RT / RW ...............................
Lingkungan / Dusun ....................................... Kelurahan / Desa ..........................................
Kecamatan ............................................... Kabupaten ...................................................................
Status Perkawinan : □ Kawin □ Belum Kawin □ Janda □ Duda
Nama Suami / Istri : ....................................................................................................
Status Pembiayaan : □ Umum
□ BPJS (PBI / Mandiri / PNS / TNI / POLRI / ......................................... )
No. Peserta : ............................................................................................................
PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

PASIEN / WALI PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap : ............................................................................................................................................................. L / P
Tempat/ tgl lahir : ....................................................................................................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................................................................................
No. Telepon : ....................................................................................................................................................................
Bertindak atas : diri saya sendiri /.................................................. (nama pasien yang identitasnya tersebut diatas)
Menyatakan :
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengijinkan dokter/tenaga
kesehatan lainnya di Puskesmas Ilangata untuk melakukan pemeriksaan dan memberikan pengobatan / tindakan / asuhan
sesuai prosedur.
2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun
terhadap prosedur pengobatan/ asuhan/ tindakan lainnya yang dilakukan kepada saya.
3. Saya mengerti dan memahami bahwa :
a. Saya memiliki hak untuk menyatakan persetujuan atau menolak untuk setiap prosedur atau terapi yang akan
diberikan kepada saya.
b. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang rencana pelayanan yang akan diberikan kepada saya,
termasuk identitas setiap orang yang akan memberikan pelayanan pemeriksaan / tindakan kepada saya.
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
1. Saya memahami bahwa informasi yang ada dalam diri saya terkait dengan kondisi kesehatan saya, berdasarkan
pemeriksaan yang saya jalani di Puskesmas Ilangata, akan terjamin kerahasiaannya.
2. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Ilangata untuk memberikan informasi terkait kondi si kesehatan saya bila
diperlukan untuk keperluan proses klaim asuransi (JKN dan sebagainya).
3. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Ilangata untuk memberikan informasi tentang kondisi kesehatan saya
kepada yang tersebut berikut ini :
a. ........................................................................................................................................................
b. ........................................................................................................................................................
c. ........................................................................................................................................................
III. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di Puskesmas Ilangata melalui media informasi yang
disediakan oleh petugas Puskesmas.
IV. INFORMASI BIAYA PELAYANAN PUSKESMAS
Saya telah memahami tentang informasi biaya pengobatan dan biaya tindakan yang disampaikan oleh pihak Puskesmas, dan
saya bersedia untuk membayar biaya tersebut sesuai peraturan yang berlaku.
Demikian Persetujuan Umum (“General Consent”) ini telah saya baca dan saya pahami.

Ilangata, …………………………………..
Petugas Pasien / Wali Pasien

……………………………………………………….. ………………………………………………………..
Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang
 DINAS KESEHATAN GORONTALO UTARA
PUSKESMAS ILANGATA
Jl. Trans Sulawesi, Ds. Ilangata, Kec. Anggrek
e-mail : ilangatapuskesmas@gmail.com

No Rekam Medik :
PENGKAJIAN RESIKO JATUH Nama Pasien : L/P
(GET UP AND GO TEST) Tanggal Lahir :
(Diisi oleh Petugas Pendaftaran) Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No ................................................ )
Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada Tanggal : ……………………………….. Jam : ………………………………
Berikan tanda (✓) pada kolom yang sesuai dengan hasil penilaian.
1. PENGKAJIAN
No Penilaian / Pengkajian Ya Tidak
1 Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
a. Tidak seimbang/ sempoyongan/ limbung
b. Jalan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, orang lain)
2 Menopang saat akan duduk
(Tampak memegang pinggiran kursi / meja / benda lain sebagai penopang saat akan duduk)
2. HASIL
No Hasil Dasar Penilaian Keterangan
1 Tidak Beresiko Tidak ditemukan 1 dan 2
2 Resiko Rendah Ditemukan salah satu dari 1 atau 2
3 Resiko Tinggi Ditemukan 1 dan 2
3. TINDAKAN
No Hasil Tindakan Ya Tidak Nama &
Tanda
Tangan
Petugas
1 Tidak Beresiko Tidak ada tindakan
2 Resiko Rendah Edukasi
3 Resiko Tinggi a. Pasang pita kuning pada
lengan atas pasien
b. Edukasi
 DINAS KESEHATAN GORONTALO UTARA RM.02a
PUSKESMAS ILANGATA
Jl. Trans Sulawesi, Ds. Ilangata, Kec. Anggrek
e-mail : ilangatapuskesmas@gmail.com

No Rekam Medik :
PENGKAJIAN AWAL Nama Pasien : L/P
PASIEN RAWAT JALAN Tanggal Lahir :
(diisi pada saat pasien pertama kali datang ke Puskesmas) Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No ........................................... )
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :

1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama
Keluhan Tambahan
Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Alergi
Tindakan / terapi yang pernah dijalani : .............................................................................................................................................................................
Obat yang sering digunakan
Obat yang sedang dikonsumsi
: ..............................................................................................................................................................................
: ..............................................................................................................................................................................
: .............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
: ..............................................................................................................................................................................
: ..............................................................................................................................................................................
: ..............................................................................................................................................................................
: .............................................................................................................................................................................
: .............................................................................................................................................................................

2. OBJECTIVE

A. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah
2) Kesadaran (GCS) : E : ………….. V : ……………. M : ………………..
3) Tanda – tanda Vital :

4) ANTROPOMETRI

5) Skala nyeri

6) MALNUTRITION SCREENTOOLS TEST (MST)

5) Status Generalis
a. Kepala / Leher : .................................................................................................................................................................
b. Thorax : .................................................................................................................................................................
c. Abdomen : .................................................................................................................................................................
d. Ekstremitas : …..............................................................................................................................................................
e. Lainnya : …..............................................................................................................................................................
 DINAS KESEHATAN GORONTALO UTARA
PUSKESMAS ILANGATA
Jl. Trans Sulawesi, Ds. Ilangata, Kec. Anggrek
e-mail : ilangatapuskesmas@gmail.com

RM.02b
6) Status psiko – sosiokultural & spiritual
a. Status mental : □ orientasi baik □ disorientasi □ gelisah □ tidak respons
b. Respons emosi : □ tenang □ takut □ tegang □ marah
□ sedih □ menangis □ gelisah
c. Hubungan pasien dengan keluarga : □ baik □ tidak baik
d. Ketaatan menjalankan ibadah : □ baik □ tidak baik
e. Bahasa : □ Indonesia □ Jawa □ lainnya ………………….

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)

Laboratorium : EKG :
…………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………… Pemeriksaan Penunjang Lain :
…………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………
3. ASSESMENT
Diagnosa Medis Diagnosa Keperawatan

……………………………………………………..…… (ICDX ................ ) ………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………...
……………………………………………………..…… (ICDX ................ ) .…………………………………………………………………………….....
................................................................................................................
……………………………………………………..…… (ICDX ................ ) ................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
4. PLANNING
Rencana Pelayanan Medis Rencana Asuhan Keperawatan
A. Rencana Tindakan / Pengobatan :
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
.……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
.……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
B. Rencana Edukasi ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
C. Rencana Diagnostik ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………
D. Rencana Monitoring ………………………………………………………………………………
□ kontrol kembali tanggal : …………………………………………… ………………………………………………………………………………
□ lainnya : ……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
E. Rencana Rujukan ………………………………………………………………………………
Rujuk ke RS : …………………………….. Poli : ……………………. ………………………………………………………………………………
F. Rencana Pelayanan Lainnya ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat,

Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan TandaTangan

 DINAS KESEHATAN GORONTALO UTARA
PUSKESMAS ILANGATA
Jl. Trans Sulawesi, Ds. Ilangata, Kec. Anggrek
e-mail : ilangatapuskesmas@gmail.com

RM.03
No Rekam Medik :
CATATAN PERKEMBANGAN Nama Pasien : L/P
PASIEN RAWAT JALAN Tanggal Lahir :
(Ditulis dengan prinsip SOAP) Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No .............................................. )
TANGGAL/ ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN DIAGNOSA & PERENCANAAN LAYANAN Nama & Paraf
JAM (Subjective – Objective) KODE ICD X (Planning) Petugas
(Assesment)
 DINAS KESEHATAN GORONTALO UTARA
PUSKESMAS ILANGATA
Jl. Trans Sulawesi, Ds. Ilangata, Kec. Anggrek
e-mail : ilangatapuskesmas@gmail.com

RM.04a

No Rekam Medik :
PENGKAJIAN AWAL PASIEN DENGAN Nama Pasien : L/P
Tanggal Lahir :
PENYAKIT GIGI DAN MULUT Alamat :
(diisi pada saat pasien pertama kali pemeriksaan gigi) Status : UMUM / BPJS (No:..................................)

Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :

1. SUBJECTIVE
ANAMNESIS

Keluhan Utama : ...........................................................................................................................................................

Keluhan Tambahan : .......................................................................................................
Riwayat Penyakit Sekarang : ...........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

Riwayat Penyakit Dahulu : Penyakit Jantung □ Tidak □ Ya

Diabetes Mellitus □ Tidak □ Ya
Haemophilia □ Tidak □ Ya
Hepatitis □ Tidak □ Ya
Gastritis □ Tidak □ Ya
Lainnya : ...................................................................................................................
Riwayat Penyakit Keluarga : ...........................................................................................................................................................
Riwayat Alergi : Alergi Obat □ Tidak □ Ya : ........................................................
Alergi Makanan □ Tidak □ Ya : ........................................................
Tindakan / terapi yang pernah dilakukan : ............................................................................................................................................................
Obat yang sering dikonsumsi : ............................................................................................................................................................
Obat yang sedang dikonsumsi : ...........................................................................................................................................................
2. OBJECTIVE
A. TANDA-TANDA VITAL
Tekanan Darah : …………………….. mmHg Nadi : ……………x/menit Respirasi : ……………x/menit Suhu : ................oC

Skala Nyeri

B. ODONTOGRAM
11 [51] [61] 21
12 [52] [62] 22
13 [53] [63] 23
14 [54] [64] 24
15 [55] [65] 25
16 26
17 27
18 28

48 38
47 37
46 36
45 [85] [75] 35
44 [84] [74] 34
43 [83] [73] 33
42 [82] [72] 32
41 [81] [71] 31
 DINAS KESEHATAN GORONTALO UTARA
PUSKESMAS ILANGATA
Jl. Trans Sulawesi, Ds. Ilangata, Kec. Anggrek
e-mail : ilangatapuskesmas@gmail.com

RM.04b
Occlusi : □ normal bite □ cross bite □ step bite
Torus palatines : □ tidak ada □ kecil □ sedang □ besar □ multiple Torus
mandibularis : □ tidak ada □ sisi kiri □ sisi kanan □ kedua sisi
Palatum : □ dalam □ sedang □ rendah
Diastema : □ tidak ada □ ada : .........................................................................................................
(jelaskan dimana dan berapa lebarnya)
Gigi anomaly : □ tidak ada □ ada : ...................................................................................................................................................
(jelaskan gigi yang mana dan bentuknya)
Lain-lain : ...................................................................................................................................................................................................

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)

Laboratorium : Radiologi :
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
………………………………………………………………… ………………………………………………………………
3. ASSESMENT
Diagnosa : ...................................................................................................................... ( ICD X ..................................................... ..)
...................................................................................................................... ( ICD X...................................................................................)

4. PLANNING
A. Rencana Terapi / Tindakan : .................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
B. Rencana Edukasi : .................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
C. Rencana Diagnostik : .................................................................................................................................................................................
D. Rencana Monitoring : □ kontrol kembali tanggal : ..................................................................................................
□ lainnya : .............................................................................................................................................................
E. Rencana Layanan Terpadu : □ Rujuk internal Pojok Gizi Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ Rujuk Internal Pojok Sanitasi Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ ANC Terpadu Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ Lainnya : ………………………….. Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
□ Lainnya : ………………………….. Hari / Tanggal :………............. Jam : ………….
Rencana Rujukan : Rujuk ke RS : Poli :

Perawat Gigi, Dokter Gigi,

Nama Terang dan TandaTangan Nama Terang dan TandaTangan

 DINAS KESEHATAN GORONTALO UTARA
PUSKESMAS ILANGATA
Jl. Trans Sulawesi, Ds. Ilangata, Kec. Anggrek
e-mail : ilangatapuskesmas@gmail.com

RM.05
No Rekam Medik :
PENGKAJIAN ULANG Nama Pasien : L/P
Tanggal Lahir :
PASIEN RAWAT JALAN Alamat :
(Untuk Pasien dengan pemeriksaan lebih dari 30 hari setelah kunjungan terakhir)
Status : UMUM / BPJS (No ..................................... )
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :

1. SUBYEKTIF
Keluhan Utama : ...............................................................................................................................................................................................
Keluhan tambahan : ...............................................................................................................................................................................................
Riwayat penyakit sekarang : ...............................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
Riwayat penyakit dahulu : ................................................................................................................................................................................................
Riwayat Penyakit Keluarga : ................................................................................................................................................................................................
Riwayat Alergi : ................................................................................................................................................................................................
Tindakan / terapi yang pernah dijalani : .............................................................................................................................................................................................
Obat yang sering dikonsumsi : ................................................................................................................................................................................................
Obat yang sedang dikonsumsi :..................................................................................................................................................................................................
2. OBYEKTIF
Keadaan Umum : □ baik □ sedang □ lemah PEMERIKSAAN FISIK
GCS : E ……… / V ……….. / M ………… Kepala / leher : …………………………………………………….
Tanda – tanda vital : TD ...................... mmHg Thorax : …………………………………………………….
Nadi .................... x/menit Abdomen : …………………………………………………….
Suhu .................. oC Extremitas : …………………………………………………….
RR ...................... x/menit Lainnya : …………………………………………………….
STATUS GIZI
Berat Badan ................................... kg PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tinggi Badan .................................. cm ……………………………………………………………………………..
IMT: ……………………………………… ……………………………………………………………………………..
SKALA NYERI ……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..

3. ASSESMENT
Diagnosa Medis Diagnosa Keperawatan
………………………………………………..…… (ICDX ................) ..........................................................................................................................................
………………………………………………..…… (ICDX ................) ..........................................................................................................................................
………………………………………………..…… (ICDX ................) ..........................................................................................................................................
4. PLANNING
Rencana Pelayanan Medis Rencana Asuhan Keperawatan
A. Rencana Tindakan / Pengobatan :
………………………………………………………………………. ..........................................................................................................................................
………………………………………………………………………. ..........................................................................................................................................
………………………………………………………………………. ..........................................................................................................................................
………………………………………………………………………. ..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
……………………………………………………………………….
..........................................................................................................................................
……………………………………………………………………….. ..........................................................................................................................................
B. Rencana Edukasi ..........................................................................................................................................
………………………………………………………………………. ..........................................................................................................................................
………………………………………………………………………. ..........................................................................................................................................
C. Rencana Diagnostik ..........................................................................................................................................
………………………………………………………………………. ..........................................................................................................................................
………………………………………………………………………. ..........................................................................................................................................
D. Rencana Monitoring ..........................................................................................................................................
□ kontrol kembali tanggal : ……………………………………… ..........................................................................................................................................
□ lainnya : ………………………………………………………… ..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
E. Rencana Rujukan
..........................................................................................................................................
Rujuk ke RS : ……………………….. Poli : ……………………. ..........................................................................................................................................
F. Rencana Pelayanan Lainnya ..........................................................................................................................................
……………………………………………………………………… ..........................................................................................................................................
………………………………………………………………………
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Perawat,

Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan
 DINAS KESEHATAN GORONTALO UTARA
PUSKESMAS ILANGATA
Jl. Trans Sulawesi, Ds. Ilangata, Kec. Anggrek
e-mail : ilangatapuskesmas@gmail.com
No Rekam Medik :
ENGKAJIAN ULANG PASIEN DENGAN RM.06
Nama Pasien : L/P
PENYAKIT GIGI DAN MULUT Tanggal Lahir :
(diisi jika kunjungan pasien terakhir kali sudah lebih dari satu tahun/
koreksi odontogram sudah terlalu banyak)
Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No .................................. )
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :

1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama : ...............................................................................................................................................................................................
Keluhan tambahan : ...............................................................................................................................................................................................
Riwayat penyakit sekarang : ...............................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
Riwayat penyakit dahulu : ...............................................................................................................................................................................................

2. OBJECTIVE
A. TANDA – TANDA VITAL
Tekanan Darah : …………………….. mmHg Nadi : ……………x/menit Respirasi : ……………x/menit Suhu : ................oC
Skala nyeri :

B. ODONTOGRAM
11 [51] [61] 21
12 [52] [62] 22
13 [53] [63] 23
14 [54] [64] 24
15 [55] [65] 25
16 26
17 27
18 28

48 38
47 37
46 36
45 [85] [75] 35
44 [84] [74] 34
43 [83] [73] 33
42 [82] [72] 32
41 [81] [71] 31
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. ASSESMENT
Diagnosa : …………………………………………………………………………………………… ( ICD X ........................... )
…………………………………………………………………………………………… ( ICD X ........................... )
4. PLANNING (Terapi/ Tindakan, Edukasi, Monitoring, Layanan Terpadu, Rujukan, dll)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Perawat Gigi Dokter Gigi Penanggung Jawab Pelayanan

Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan
 DINAS KESEHATAN GORONTALO UTARA
PUSKESMAS ILANGATA
Jl. Trans Sulawesi, Ds. Ilangata, Kec. Anggrek
e-mail : ilangatapuskesmas@gmail.com

RM.07a
IDENTITAS BUMIL IDENTITAS SUAMI IDENTITAS IBU
KANDUNG
PENGKAJIAN AWAL IBU Nama : Nama : Nama :
HAMIL Tgl lahir : Tgl Lahir : Tgl Lahir :
(Untuk Kunjungan Pertama Ibu Hamil
Pendidikan : Pendidikan : Pendidikan :
/ ANC Terpadu)
Pekerjaan : Pekerjaan: Pekerjaan :
Alamat :
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :

SUBYEKTIF
RIWAYAT □ Tidak Menggunakan □ Suntik □ Pil
KONTRASEPSI
□ IUD □ Implan □ Lain-lain : ………………………………………………………..
TERAKHIR
Hamil Ke- PENOLONG PERSALINAN CARA PERSALINAN KEADAAN BAYI KOMPLIKASI
RIWAYAT BERAT
Dukun
Umur LAHIR Dukun Sakit/ Perdarahan Perdarahan Partus Partus
KEHAMILAN Anak (gram)
Dokter Bidan
Terlatih
Tak
Terlatih
Normal Sungsang Alat SC Sehat
Cacat
Mati Antepartum Postpartum HT Infeksi
lama Praterm

TERDAHULU 1
2
3
4
5

RIWAYAT RIWAYAT PERKAWINAN Keluhan Utama : …………………………………………

KEHAMILAN Bersuami : □ Ya □ Tidak …………………………………………
SEKARANG Berapa lama : ………………………………… Keluhan Lain :
Berapa kali : ………………………………… - Nafsu Makan : □ baik □ kurang
Usia pertama kali kawin : …………………………………………………….. - Muntah-muntah : □ wajar □ terus menerus
- Pusing : □ wajar □ terus menerus
RIWAYAT MENSTRUASI - Nyeri perut : □ tidak □ ya
HPHT : ……………………………………………………….. - Oedema : □ umum □ pretibia
Siklus Menstruasi : …………….. hari, □ teratur □ tidak teratur - Riwayat Penyakit Dahulu :
HPL …………………………………………………………. □ peny. Paru-paru □ Diabetes Mellitus
□ peny. Jantung □ Malaria
Banyaknya haid : □ banyak □ sedang □ sedikit □ peny. Liver □ Epilepsi
Gumpalan : □ gumpal □ biasa □ encer □ peny. Ginjal □ Psikosis
Merasa sakit : □ sebelum haid □ Lainnya : …………………………………………………..
□ selama haid - Riwayat Penyakit Keluarga :
□ sesudah haid □ peny. Paru-paru □ Diabetes Mellitus
Fluor : □ Ya □ Tidak □ peny. Jantung □ Malaria
Berapa lama : ……………… □ peny. Liver □ Epilepsi
Warna : …………………….. □ peny. Ginjal □ Psikosis
Jumlah : banyak / sedikit □ Lainnya : …………………………………………………..
Bau : ………………………… - Kebiasaan yang mempengaruhi kehamilan :
STATUS IMUNISASI □ merokok □ narkoba
Imunisasi TT................................................................. (bulan/tahun) □ minum obat penenang □ minum alkohol

OBYEKTIF
PEMERIKSAAN STATUS GENERALIS PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT
11 [51] [61] 21
Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah 12 [52] [62] 22
Kesadaran : GCS …….. / ……… / ……… 13 [53] [63] 23
Tanda – tanda vital : Tekanan Darah.............................. mmHg 14 [54] [64] 24
Nadi ............................................ x/menit 15 [55] [65] 25
Frekuensi nafas ........................... x/menit 16 26
Suhu ........................................... oC 17 27
Bentuk Tubuh : □ normal □ kelainan panggul 18 28
□ kelainan tlg belakang □ kelainan tungkai
Kepala / leher : Anemis : □ Ya □ Tidak
Icterus : □ Ya □ Tidak
Tonsillitis : □ Ya □ Tidak
Faringitis : □ Ya □ Tidak
Lainnya : ……………………….…………
Thorax : Jantung : …………………………………
Paru : …………………………………
Payudara : □ normal □ benjolan
□ kemerahan □ retracted nipple
Lainnya : ……………………………………
Abdomen : Hepar/lien : □ normal □ abnormal
Bising Usus : □ normal □ abnormal
Pembesaran : □ normal □ abnormal 48 38
Lainnya : …………………………………… 47 37
Ekstremitas : superior : □ normal □ abnormal 46 36
Inferior : □ normal □ abnormal 45 [85] [75] 35
Lainnya : …………………………………………………. 44 [84] [74] 34
…………………………………………………. 43 [83] [73] 33
42 [82] [72] 32
41 [81] [71] 31
Kesimpulan : normal / abnormal
 DINAS KESEHATAN GORONTALO UTARA
PUSKESMAS ILANGATA
Jl. Trans Sulawesi, Ds. Ilangata, Kec. Anggrek
e-mail : ilangatapuskesmas@gmail.com
RM.07b
STATUS KEBIDANAN STATUS GIZI

Tinggi Fundus Uteri : ........................ Tinggi Badan : ..................................... cm

□ sesuai kurva □ tidak sesuai Berat Badan : .................................... kg
kurva IMT : ............................
Bentuk Uterus : □ normal □ tidak normal Lingkar Lengan : .................................... cm
Letak janin : □ kepala □ sungsang □
lintang Bila terdapat resiko malnutrisi, dilakukan pengkajian lebih lanjut
Gerak janin : □ aktif □ jarang □ tidak ada oleh ahli gizi.
Detak Jantung Janin : x/ menit
Inspekulo : □ normal □ vaginitis/ cervicitis
□ tumor/ ca cervix
Perdarahan : □ Ya □ tidak
Pemeriksaan dalam atas indikasi :
□ panggul normal □ panggul sempit
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil
Hb
Urine
HIV
HbsAg
Golongan Darah
Gula darah
………………………………………………….

ASSESMENT

Diagnosa : ………………………………………………………………………………………………………… (ICD X ................... )

………………………………………………………………………………………………………… (ICD X ................... )

………………………………………………………………………………………………………… (ICD X ................... )

PLANNING
PEMBERIAN …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
IMUNISASI …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
PEMBERIAN …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
OBAT …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
EDUKASI □ Gizi □ Kebersihan □ Olah raga
□ Perawatan Payudara dan ASI □ Pekerjaan dan perilaku sehari-hari □ lainnya : ………………………………
□ Tanda-tanda kehamilan resiko tinggi □ Pentingnya pemeriksaan kehamilan dan imunisasi berikutnya
□ KB setelah melahirkan □ Persalinan oleh tenaga terlatih
RENCANA ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
PELAYANAN ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
LAINNYA ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada Pengkajian Diselesaikan Pada
Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Jam : Jam : Jam : Jam :
Dokter, Dokter/Perawat Gigi, Ahli Gizi, Bidan,

Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan Nama Terang dan Tanda Tangan
 DINAS KESEHATAN GORONTALO UTARA
PUSKESMAS ILANGATA
Jl. Trans Sulawesi, Ds. Ilangata, Kec. Anggrek
e-mail : ilangatapuskesmas@gmail.com

RM.08

IDENTITAS BUMIL IDENTITAS SUAMI IDENTITAS IBU KANDUNG

PENGKAJIAN ULANG Nama : Nama : Nama :
IBU HAMIL Tgl lahir : Tgl Lahir : Tgl Lahir :
(Dilakukan setiap kali kunjungan ulang ibu Pendidikan : Pendidikan : Pendidikan :
hamil) Pekerjaan : Pekerjaan: Pekerjaan :
Alamat :
Kunj.
Ke-
TGL ANAMNESA
1
2
SUBYEKTIF

3
4
5
6
7
8
9
10
UMUM KEBIDANAN PENUNJANG
Kunj.
TGL Bentuk uteri Letak janin Gerak Janin Hb Urine
Ke- BB TD Nadi RR TFU DJJ Lain2
normal kelainan Kepala Sungsang Lintang Aktif Jarang gr % T% Protein Reduksi

1
2
OBYEKTIF

3
4
5
6
7
8
9
10

Kunj.
DIAGNOSA KEBIDANAN
TGL
Ke- Intra/ ekstra
G…… P .....A …… Usia Kehamilan Tunggal/ Gemelli
uterin Letak Puka/puki Presentasi
1
ASSESMENT

2
3
4
5
6
7
8
9
10
EDUKASI
Kunj.
Ke-
TGL IMUNISASI PEMBERIAN OBAT MONITORING  Gizi
 Kebersihan
1 Kontrol kembali tgl
 Olahraga
2 Kontrol kembali tgl  Pekerjaan dan perilaku sehari-hari
3 Kontrol kembali tgl  Perawatan Payudara dan ASI
PLANNING

4 Kontrol kembali tgl  Pentingnya periksa kehamilan berikutnya

5 Kontrol kembali tgl  Tanda kehamilan resiko tinggi
6 Kontrol kembali tgl  Persalinan oleh tenaga terlatih
7 Kontrol kembali tgl  KB setelah melahirkan
 …………………………………………….
8 Kontrol kembali tgl
 ……………………………………………..
9 Kontrol kembali tgl

10 Kontrol kembali tgl

Rencana Tempat Persalinan : Rencana Rujukan Dirujuk ke :

Indikasi : Tanggal :
Kunj. ke-1 Kunj ke-2 Kunj ke-3 Kunj ke-4 Kunj ke-5 Kunj ke-6 Kunj ke-7 Kunj ke-8 Kunj ke-9 Kunj ke-10
Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ……… Tgl ………
LAYANAN
PEMBERI
 DINAS KESEHATAN GORONTALO UTARA
PUSKESMAS ILANGATA
Jl. Trans Sulawesi, Ds. Ilangata, Kec. Anggrek
e-mail : ilangatapuskesmas@gmail.com

RM.09
No Rekam Medik :
Nama Pasien :
LEMBAR PENGKAJIAN AWAL Alamat :
PASIEN ANAK Status : UMUM / BPJS (No .......................................................... )
(Untuk Anak usia 0 – 6 tahun) Tanggal Lahir : Berat Lahir : gram
Nama Ayah : Umur Ayah :
Nama Ibu : Umur Ibu :
Unit Pelayanan : Tanggal : Jam :

I. STATUS IMUNISASI II. CATATAN PEMBERIAN VITAMIN A DOSIS TINGGI

(SUPLEMEN)
Jenis Tanggal Diberikan
Imunisasi Pemberian ke- Tanggal Pemberian ke- Tanggal
BCG Ke-1 Ke-5
Ke-2 Ke-6
Pentabio
Ke-3 Ke-7
Polio Ke-4 Ke-8
Campak
Hepatitis B

III. DETEKSI DINI PERKEMBANGAN ANAK

Aspek Hasil Pemeriksaan pada Umur ….. (bulan)
Perkembangan 3 6 9 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72
a Motorik kasar
b Motorik halus
c Gangguan
Bicara
d Gangguan
sosialisasi &
kemandirian
e Pendengaran
f Penglihatan
Catatan : disimpulkan normal / tidak normal

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Ditulis dengan prinsip SOAP
TANGGAL / DIAGNOSA & Nama &
ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN PERENCANAAN LAYANAN
KODE ICD X Paraf
JAM (Subjective – Objective) (Planning)
(Assesment) Petugas
 DINAS KESEHATAN GORONTALO UTARA
PUSKESMAS ILANGATA
Jl. Trans Sulawesi, Ds. Ilangata, Kec. Anggrek
e-mail : ilangatapuskesmas@gmail.com

RM.10a
No Rekam Medik :
Nama Pasien :
TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT Jenis Kelamin :L/P
Tanggal Lahir :
Alamat :
Datang di UGD
Tanggal : ……………………… Cara Datang : □ Datang sendiri Kendaraan : □ Ambulance
Jam : ……………………… □ Rujukan dari : …………………… □ Kendaraan pribadi
□ Lainnya : ……………….
SURVEY PRIMER
RESPONS AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL
 Tidak ada respons Merespon suara  Sadar  Sadar
 Merespons nyeri  KU lemah  KU baik
 Kejang
JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS
Obstruksi Ancaman Obstruksi Bebas Bebas
PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN
 Henti nafas (apneu/gasping)  Sesak nafas  Sesak nafas Normal
 Sesak nafas berat  RR > 32x/ menit  RR normal
 RR < 10x/ menit
 RR > 32x/ menit
 Sianosis
SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI
 Henti jantung Nadi irregular Nadi kuat Nadi kuat
 Nadi lemah
 Akral dingin
 Pengisian kapiler > 2 detik
KATEGORI 1 RESUSITASI KATEGORI 2 EMERGENSI KATEGORI 3URGENSI KATEGORI 4 NON
URGENSI
KATEGORI 5 : PASIEN DATANG SUDAH MENINGGAL
Skala Nyeri Skala Nyeri anak <3 Tahun

Alergi :
Tidak Ada
Ada : (sebutkan alergi apa) ………………………........

Anamnesis :
 DINAS KESEHATAN GORONTALO UTARA
PUSKESMAS ILANGATA
Jl. Trans Sulawesi, Ds. Ilangata, Kec. Anggrek
e-mail : ilangatapuskesmas@gmail.com

RM.10b
Pemeriksaan Fisik Diagnosa

Terapi :

Keputusan Triase Jam : ………………….

Tindakan di UGD
Rujuk ke ………………………........
Petugas Triase,
Dokter UGD,

Tanda Tangan & Nama Lengkap

Tanda Tangan & Nama Lengkap
 DINAS KESEHATAN GORONTALO UTARA
PUSKESMAS ILANGATA
Jl. Trans Sulawesi, Ds. Ilangata, Kec. Anggrek
e-mail : ilangatapuskesmas@gmail.com

No Rekam Medik :
CATATAN PERKEMBANGAN Nama Pasien : L/P
PASIEN RAWAT INAP Tanggal Lahir :
(Ditulis dengan prinsip SOAP) Alamat :
Status : UMUM / BPJS (No .............................................. )
TANGGAL/ ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN DIAGNOSA & PERENCANAAN LAYANAN Nama & Paraf
JAM (Subjective – Objective) KODE ICD X (Planning) Petugas
(Assesment)
 DINAS KESEHATAN GORONTALO UTARA
PUSKESMAS ILANGATA
Jl. Trans Sulawesi, Ds. Ilangata, Kec. Anggrek
e-mail : ilangatapuskesmas@gmail.com

TANGGAL/ ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN DIAGNOSA & PERENCANAAN LAYANAN Nama & Paraf
JAM (Subjective – Objective) KODE ICD X (Planning) Petugas
(Assesment)
\\\\