Lembar Pemeriksaan Awal Ibu Hamil

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSKESMAS MONDOKAN KECAMATAN MONDOKAN
JL. Raya Jekani, Telp. 02718851541 SRAGEN – Kode pos 57271
Email:puskesmas.mondokan@gmail.com
LEMBAR PEMERIKSAAN AWAL IBU HAMIL
NO RM : Tgl/Jam Masuk :
No BPJS/Saraswati : No Tlp :
I. IDENTITAS PASIEN
IBU SUAMI
Nama : ........................................ .............................................
TTL : ........................................ .............................................
Agama : ........................................ .............................................
Pendidikan : ........................................ .............................................
Pekerjaan : ........................................ .............................................
Alamat : ........................................ .............................................
II. ANAMNESA SINGKAT

 ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
 Riwayat Alergi
- Tidak
- Ya
 Obat
 Makanan
 Riwayat Penyakit Dahulu
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
III. DATA OBSTETRI

GPA :
HPHT :
HPL :
Umur Kehamilan :
Jumlah anak hidup :
IV. RIWAYAT PERSALINAN YANG LALU

Anak Tahun
JK Persalinan Penolong Kontrasepsi BB/TB
Ke (Lahir)
V. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

 Riwayat keturunan kembar : .............................................................................
 Riwayat ANC : .............................................................................
 Riwayat Imunisasi : .............................................................................
VI. PEMERIKSAAN AWAL

 KU : .............................................................................
 Vital Sign : .............................................................................
 Bb/Tb : .............................................................................
 Lila : .............................................................................
 Inspeksi : Anemis/Tidak, Ikterik/Tidak, Odem/Tidak,
- Leopid I : .............................................................................
- Leopid II : .............................................................................
- Leopid III : .............................................................................
- Leopid IV : .............................................................................
 Kontraksi Uterus : Frekuensi………….. x / 10 Menit
Teratur / Tidak
Kuat / Tidak
Durasi :< 10 detik / 10-40 detik / > 45 detik
 Auskultasi : DJJ…………….x/menit
Teratur/tidak
 Pemeriksaan Dalam : .............................................................................
...............................................................................
VII. KESIMPULAN : .............................................................................

...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................
FORM PENDIDIKAN DAN PENYULUHAN PASIEN
No. Hari/Tanggal Isi Pendidikan/Penyuluhan Nama Dokter Nama Petugas Paraf Sasaran
1. Hak dan Kewajiban Pasien
2. Program Pengobatan Pasien
3. Cara Cuci tangan 7 langkah
4. Cara minum obat
5. Asuhan gizi
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..............................................................................................
Alamat : ..............................................................................................
No. KTP : ..............................................................................................
Hubungan dengan Penderita : ......................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya :
Menolak membuat kartu jaminan Kesehatan ( BPJS ) untuk persiapan persalinan istri
saya,
Nama :
Umur :
Alamat :
Diagnosa :
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sadar
tanpa disertai paksaan dari pihak manapun demi kelancaran proses persalinan.
Mondokan, ……………………….
Petugas Yang Membuat Pernyataan
…………………………………… ……………………………….
INFORMED CONSENT
(PERSETUJUAN TINDAKAN)
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ....................................................................
Alamat : ....................................................................
Hubungan dengan penderita : ....................................................................
Selaku keluarga / wali dari penderita : ....................................................................
Nama : ....................................................................
Umur : ....................................................................
Alamat : ....................................................................
Jenis Tindakan :
a. Pemasangan infus
b. Pemasangan kateter
c. Injeksi (IV/IM/SC/IC)
d. Nebulizer
e. EKG
f. Heacting
g. Sonde
h. Suction
i. Huknah
j. Pemberian obat-obatan
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
..........................................................
k. Lain-lain : ............................................
Menyatakan bahwa :
 Telah diterangkan oleh petugas atas tindakan yang dilakukan
 Keluarga/pasien telah mengetahui dan menyetujui tindakan yang akan dilakukan
di UGD dan Rawat Inap UPTD Puskesmas Mondokan.
 Menyetujui dan mengetahui segala resiko yang akan terjadi pada diri sendiri /
keluarga kami tersebut.
Masaran, ……………………….
Mengetahui Yang Membuat Pernyataan
…………………………………… ……………………………….
LEMBAR PEMANTAUAN KEMAJUAN PERSALINAN

UNIT KAMAR BERSALIN
No RM : ................................
Nama : ................................
Umur/GPA : ................................
Alamat : ................................
Diagnosa
Tanggal Jam Catatan Perkembangan Paraf
Kebidanan
LEMBAR PEMANTAUAN NEONATAL

UNIT KAMAR BERSALIN
No RM : ...............................................
Nama : By. Ny. .................................. Nama KK : …………………...
Umur : …………………….... Jam/Hr : L/P
Alamat : ...............................................
Tangga Hasil
Pemeriksaan
l Pukul : Pukul : Pukul :
Pemberian Vitamin K (diisi jam pemberian)
Keadaan Umum
Hasil Anamnesa Ibu
TTV :
- Panjang Badan (cm)
- Berat Badan (gr)
- Suhu (oC)
- Respirasi (x/mnt)
- Nadi (x/mnt)
- Fre. BAK
- Fre. BAB
Menyusu (kuat/tidak) +/- +/- +/-
Memeriksa kemungkinan
- Ikterus +/- +/- +/-
- Diare +/- +/- +/-
- Berat Badan rendah +/- +/- +/-
Memeriksa tanda bahaya :
- Kejang-kejang +/- +/- +/-
- Tidak mau menyusu +/- +/- +/-
- Lemah +/- +/- +/-
- Sesak Nafas +/- +/- +/-
- Bayi menangis terus +/- +/- +/-
- Tali pusar berbau +/- +/- +/-
- Mata bayi bernanah +/- +/- +/-
Nama petugas
Therapi/catatan dokter
Catatan lain (bila ada)
NRM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal lahir :
CATATAN PASIEN TERINTEGRASI

Kdoe PPA da PPA lainnya: D (dokter), P (Perawat), A (Apoteker), G (Gizi)
Hari / Hasil Pemeriksaan, Analisa, Instruksi Petugas Pemberi

Kode Verifikasi
Tanggal Penatalaksanaan Pasien Asuhan
LEMBAR KELUAR
NAMA : __________________
Nomor REG :
UMUR : __________________
ALAMAT : __________________ No: TT/Ruang:
Pernyataan Pulang Paksa
Yang bertanda tangan di bawah ini : Suami/Istri / Ibu / Anak / Saudara dari penderita
…………………….. menyatakan bahwa atas permintaan sendiri meminta keluar / pulang
dari perawatan rawat inap Puskesmas Mondokan. Dan akan bertanggung jawab atas semua
akibat yang memungkinkan terjadi atas diri sendiri / keluarga kami, yang sebenarnya menurut
dokter belum bisa keluar / pulang dari perawatan Rawat Inap Puskesmas Mondokan.
Masaran, ……………………….
Mengetahui Tanda tangan pasien / keluarga
Petugas Rawat Inap
RINGKASAN KELUAR (RESUME)
DIAGNOSA WAKTU DIRAWAT :
DIAGNOSA AKHIR :
RINGKASAN RIWAYAT PENEMUAN FISIK PENTING :
 Riwayat :
 Pemeriksaan Fisik :
HASIL LABORATORIUM DAN KONSULTASI (YANG PENTING) :
PERKEMBANGAN SELAMA PERAWATAN / DENGAN KOMPLIKASI (JIKA ADA) :
KEADAAN PASIEN, PENGOBATAN, KESIMPULAN PADA SAAT KELUAR

PUSKESMAS MONDOKAN & PROGNOSA :
Mondokan, …………….
TANDA TANGAN DOKTER
…………………………
SARAN / RTL :

Lembar Pemeriksaan Awal Ibu Hamil

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lembar Pemeriksaan Awal Ibu Hamil

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN

UPTD PUSKESMAS MONDOKAN KECAMATAN MONDOKAN

JL. Raya Jekani, Telp. 02718851541 SRAGEN – Kode pos 57271