PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS SAPEKEN
Jalan Raya Sapeken – Sapeken
Email: puskesmassapeken@gmail.com
SUMENEP
Kode Pos 69493

RM 23
SURAT PENOLAKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :.............................................................................................. ..........
Umur / Jenis kelamin :........... Tahun, Laki-laki / Perempuan
No. KTP/SIM/PASPOR :.............................................................................................. ..........
Alamat :.............................................................................................. ..........
Dengan ini menyatakan sesungguhnya

TELAH MENOLAK
Untuk diteruskan : Rawat Inap
Untuk dilakukan : Operasi Kecil/ Tindakan Medik (………………………......)

Terhadap: Diri sendiri Isteri Suami

Anak Orangtua Lainnya

Nama :..............................................................................................
Umur / Jenis kelamin :...........Tahun, Laki-laki / Perempuan
Alamat :..............................................................................................
Ruangan :..............................................................................................
Nomor Rekam Medis :..............................................................................................
Saya telah menyatakan sesungguhnya bahwa saya :
1. Telah diberikan penjelasan serta peringatan akan bahaya resiko serta kemungkinan-
kemungkinan yang timbul apabila :
- Tidak dilakukan perawatan dan pengobatan rawat inap
- Dihentikan Rawat Inap (Pulang Paksa)
- Tidak dilakukan tindakan medis (………………………….........................)
- Menolak untuk didampingi Perawat saat dirujuk
2. Telah saya pahami sepenuhnya segala penjelasan yang diberikan oleh dokter/petugas
3. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri, saya TETAP MENOLAK anjuran dari
dokter/petugas tersebut.

Sapeken,...................................
Dokter / Petugas yang menerangkan Yang Menyatakan

(...........................................................) (...............................................)

Saksi I Saksi II

(...............................................) (...............................................)