PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGKAHAN
Jln. Irigasi Langkahan Desa. Langkahan Kec. Langkahan Kode Pos 24394
Email. puskesmaslangkahan16@gmail.com

SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :......................................................
Umur/tanggal lahir :......................................................
Alamat :......................................................
Telp :.....................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya dan saya sendiri/*sebagai orang tua/* suami/* istri/* anak/* wali dari:
Nama :.....................................................
Umur/ tanggal lahir :.....................................................

Dengan ini menyatakan SETUJU/ MENOLAK* untuk dilakukan tindakan medis berupa...............................,
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala yang berhubungan dengan penyakit tersebut, serta
tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan
yang diberikan.

Langkahan,............................20.....
Petugas, Yang membuat pernyataan,

(................................................) (..............................................)