PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LANGKAHAN
Jln. Irigasi Langkahan Desa. Langkahan Kec. Langkahan Kode Pos 24394
Email. puskesmaslangkahan16@gmail.com

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :.....................................
Umur :............. th
Alamat :....................................
....................................
Telp :....................................
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri sebagai/*orang tua /*suami/*istri /* anak/*wali dari
:...........................................
Nama :...........................................
Jenis Kelamin :...........................................
Umur :............th
Alamat :...........................................

Diagnosa :..........................................

Dari penjelasan yang diberikan,telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit
tersebut,maka kami menolak untuk dirujuk
ke…………………………………………………………….........................
Segala akibat dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggung jawab kami (keluarga) dan kami tidak akan
memberikan tuntutan sesuai hukum yang berlaku.
Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran Tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Langkahan,....................20.....
Pukul :..............WIB
Yang memberi penjelasan, Penderita Keluarga/ saksi

(....................................) (......................................) (.......................................)