PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP SEDONG
Jl. Kapten Mustofa No. 6 Sedong Lor Kec. Sedong Kab. Cirebon
E-mail : puskesmassedong24@yahoo.com, Kode Pos 45189

INFORMED CONSENT
RUJUKAN WAITING LIST (DAFTAR TUNGGU)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .......................................................................................................
Tempat, Tgl Lahir (Umur) : .......................................................................................................
Pendidikan : ......................................... Agama ................................................
Pekerjaan : .......................................................................................................
Alamat : RT/RW : ........................, Blok : ........................................
Desa : ...............................................................................
Kecamatan : ...............................................................................
Kabupaten : ...............................................................................

DENGAN INI MENYATAKAN TELAH DIBERI PENJELASAN TENTANG :

o Tujuan rujukan
o Tata cara rujukan
o Resiko tindakan rujukan
o Resiko bila tidak dilakukan tindakan rujukan
MAKA SECARA SADAR DAN TANPA PAKSAAN DARI PIHAK MANAPUN
MENYATAKAN SETUJU / MENOLAK untuk :
o Dilakukan tindakan rujukan medis / perawatan untuk kepentingan kesehatan pasien
o Menanggung biaya tindakan rujukan medis / perawatan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku di UPT Puskesmas DTP sedong
o Di Rawat di rumah sakit masuk ke daftar tunggu bila ruangan di Rumah Sakit Tujuan
PENUH

Terhadap diri saya sendiri* / istri*/ suami*/ anak*/ ayah*/ ibu*/ saudara* saya :
Nama : .......................................................................................................
Umur : .......................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................
No. Rekam Medis : .......................................................................................................
Yang tujuan / atau sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat
ditimbulkannya, telah dijelaskan oleh petugas dan saya mengerti sepenuhnya.

Sedong,
Petugas .................................................20........
Yang membuat pernyataan / yang diberi
penjelasan

(.......................................................................) (.......................................................................)

Saksi I Saksi II

(.......................................................................) (........................................................................)