PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP SEDONG
Jl.Kapten Mustopa No.06 Sedong-Cirebon Tlp (0231) 884522
Email : Puskesmassedong24@yahoo.com, Kode Pos45189
SEDONG 45189

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS DTP SEDONG

Nomor : 440/128/PKM.SEDNG /IX/2017

TENTANG
JENIS-JENIS SEDASI YANG DAPAT DILAKUKAN

KEPALA UPT PUSKESMAS DTP SEDONG

Menimbang : a. bahwa untuk memenuhi kebutuhan pasien dalam hal

pelayanan klinis diperlukan penanganan gawat darurat,
pelayanan gigi, dan keluarga berencana yang kadang-
kadang melakukan tindakan pembedahan minor yang
membutuhkan lokal anastesi dan sedasi;
b. bahwa jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan
termasuk mutu pelayanan puskesmas yaitu jenis sedasi
sadar (anestesi lokal, pemberian diazepam injek per
anal) yang harus memenuhi standar dan peraturan
yang berlaku;
c. bahwa sehubungan dengan butir (a) dan (b) diatas maka
perlu menetapkan Surat Keputusan Kepala UPT
Puskesmas DTP Sedong Tentang Jenis-Jenis Sedasi
yang Dapat dilakukan DI Lingkup UPT Puskesmas DTP
Sedng .
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia, Nomor 36 Tahun
2009, tentang Kesehatan;
2. Undang-undang Republik Indonesia, Nomor 36 Tahun
2014, tentang Tenaga kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;
5. Peraturan menteri kesehatan no. 43 tahun 2016
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016
Tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
7. Peraturan Menteri Kesehatan No. 11 tahun 2017
tentang keselamatan pasien.
8. Peraturan Bupati Cirebon Nomor 36 tahun 2009
tentang Organisasi, Tugas, Fungsi dan Tata Kerja Unit
Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat pada
Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon ( Berita Daerah
Kabupaten Cirebon Tahun 2009 Nomor 36, Seri D.17 )
9. Peraturan Bupati Cirebon Nomor 58 tahun 2017
tentang Perubahan Kedua Peraturan Bupati Cirebon
Nomor 35 tahun 2012 tentang Pembentukan Unit
Pelaksana Teknis pada Dinas dan Badan di Lingkup
Pemerintah Kabupaten Cirebon;
 10. Keputusan Bupati Cirebon Nomor 440/Kep.1126.
Dinkes/2017 tentang Pemberian Izin Operasional Unit
Pelaksana Teknis Puskesmas;
11. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
Nomor 441/4070-SK/Sekretariat/IX/2017 tentang
Struktur Organisasi dan Kategori Pusat Kesehatan
Masyarakat ( PUSKESMAS ) di Kabupaten Cirebon.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS DTP SEDONG

TENTANG JENIS-JENIS SEDASI YANG DAPAT DILAKUKAN DI
LINGKUP UPT PUSKESMAS DTP SEDONG
KESATU : Jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan termasuk mutu
pelayanan puskesmas yang telah mengembangkan mutu
pelayanan yaitu jenis sedasi sadar ( anestesi lokal, pemberian
diazepam injek per anal ) sebagaimana terlampir dalam
keputusan ini yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dalam keputusan ini;
KEDUA : Untuk meningkatkan kualitas kerja serta rasa tanggung jawab
bagi petugas layanan klinis di UPT Puskesmas DTP Sedong ;
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan
atau kesalahan didalamnya, akan diadakan perbaikan /
perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sedong
Pada Tanggal : 14 September 2017
KEPALA UPT PUSKESMAS DTP SEDONG ,

REXY OKTAVIANUS

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS DTP SEDONG

NOMOR : 440/128/PKM.SEDNG/IX/2017
TANGGAL : 14 SEPTEMBER 2017
 TENTANG : JENIS-JENIS SEDASI YANG DAPAT DILAKUKAN
DI LINGKUP UPT PUSKESMAS DTP SEDONG

NO JENIS – JENIS ANESTESI DAN KETERANGAN

SEDASI

JENIS ANESTESI
1. Lidocain inj. 2 % ( HCL ) +
Epinefrin 2 ml
2. Lidocain inj. 2% ( HCL)
3. Chlorethil spray
JENIS SEDASI
1. Diazepam tab. 2 mg, 5 mg,
2. Haloperidol 0.5 mg, 1.5 mg, 5 mg.
3. Penobarbital inj. 50 mg/ml
4. Diazepam inj. 5 mg/ml

Ditetapkan di : Sedong
Pada Tanggal : 14 Sedong 2017
KEPALA UPT PUSKESMAS DTP SEDONG,

REXY OKTAVIANUS