SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : .................................................................................................
Jabatan *) : .................................................................................................
Wilayah : .................................................................................................
Desa : .................................................................................................
Kecamatan : Tangaran
Kabupaten : Sambas

Menerangkan bahwa :
2. Nama : .................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : .................................................................................................
Agama : .................................................................................................
NIK : .................................................................................................
Status Perkawinan : .................................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................................
Alamat : Dusun ........................................... RW ......... RT .........
: Desa .............................................. Kecamatan Tangaran
: Kabupaten Sambas Propinsi Kalimantan Barat
Keterangan : adalah benar warga kami, Telah meninggal Dunia ;
Pada hari, tanggal : .................................................................................................
Sebab meninggal Dunia : .................................................................................................
Di : .................................................................................................

Demikian surat keterangan kematian ini kami buat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tangaran, ................................
....................................................*)

(................................................. )

*) Diisi jabatan Ketua RT/ Kepala Dusun