Anda di halaman 1dari 2

DESA : BLURUKIDUL KEC.

SIDOARJO

SURAT PENGANTAR / KETERANGAN


No. ............/RT01.RW10/......../20....
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan :
Nama : ......................................................................................
Tempat / tgl. Lahir : ................................................ / ....................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan )*
Alamat : ......................................................................................
Agama : ......................................................................................
Pekerjaan : ......................................................................................
Status perkawinan : Belum Kawin / Kawin / Cerai Hidup / Cerai Mati )*
Kewarganegaraan : Indonesia / Asing )*
Nomor KK / KTP : ......................................................................................
Tujuan : ......................................................................................
......................................................................................
Keperluan : ......................................................................................
Ket. lain-lain : ......................................................................................
Demikian Surat Pengantar / Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan
dapat dipergunakan sesuai keperluannya.
Tanda tangan Sidoarjo, 20......
Yang bersangkutan Ketua RT 01 RW 10

( ................................................... ) ( ................................................... )
No. ...................................................
Mengetahui,
Ketua RW 10

( ................................................... )
DESA : BLURUKIDUL KEC. SIDOARJO

SURAT PENGANTAR / KETERANGAN


No. ............/RT01.RW10/......../20....
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan :
Nama : ......................................................................................
Tempat / tgl. Lahir : ................................................ / ....................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan )*
Alamat : ......................................................................................
Agama : ......................................................................................
Pekerjaan : ......................................................................................
Status perkawinan : Belum Kawin / Kawin / Cerai Hidup / Cerai Mati )*
Kewarganegaraan : Indonesia / Asing )*
Nomor KK / KTP : ......................................................................................
Tujuan : ......................................................................................
......................................................................................
Keperluan : ......................................................................................
Ket. lain-lain : ......................................................................................
Demikian Surat Pengantar / Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan
dapat dipergunakan sesuai keperluannya.
Tanda tangan Sidoarjo, 20......
Yang bersangkutan Ketua RT 01 RW 10

( ................................................... ) ( ................................................... )
No. ...................................................
Mengetahui,
Ketua RW 10

( ................................................... )

Anda mungkin juga menyukai