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No. :................................................
1. Nama : .......................................................................
2. Jenis Kelamin :L/P
3. Tempat/Tgl. Lahir : .......................................................................
4. No. KTP : .......................................................................
5. Pekerjaan : Mahasiswa
6. Agama : .......................................................................
7. Alamat : .......................................................................
(......................................) (.....................................)
Mengetahui,
Ketua RW .....
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