Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN DOMISILI

..
No. :................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT ...., RW......Kelurahan/Desa ......................


Kota/Kabupaten Malang. Dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama : .......................................................................
2. Jenis Kelamin :L/P
3. Tempat/Tgl. Lahir : .......................................................................
4. No. KTP : .......................................................................
5. Pekerjaan : Mahasiswa
6. Agama : .......................................................................
7. Alamat : .......................................................................

Adalah benar berdomisili di Lingkungan RT ......., RW ......


(alamat) ...........................................................................................................

Demikian surat keterangan domisili ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana


mestinya.

Malang, ...... Mei 2020

Pemohon, Ketua RT ......

(......................................) (.....................................)

Mengetahui,
Ketua RW .....

(..................................)

Anda mungkin juga menyukai