Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

KECAMATAN : KANDANGAN
DESA/KELURAHAN : JERUKWANGI
RT. : ………….. RW. : ………………
Hari/ Tanggal : …………………………

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT ………... / RW …………


Dusun Jerukwangi Desa Jerukwangi Kec. Kandangan Kab. Kediri menerangkan bahwa :

Nama : ......................................................................................................
Tempat tanggal lahir : ......................................................................................................
NIK/No. KK : ......................................................................................................
Status Perkawinan : ......................................................................................................
Jenis kelamin : ......................................................................................................
Alamat terakhir : ......................................................................................................
......................................................................................................
Keperluan : .........................................................................................................................
.............................................................................................................................................

Selanjutnya menyatakan bahwa identitas diatas benar merupakan warga lingkungan Rukun Tetangga/
Rukun Warga setempat dan berdomisili di wilayah lingkungan RT. ……………/ RW.
……………….
Dusun Jerukwangi Desa Jerukwangi Kec. Kandangan Kab. Kediri.

Demikian surat keterangan yang kami buat, kiranya bisa diperuntukkan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Ketua RT ……….. / RW …………


Dusun Jerukwangi Desa Jerukwangi

( ..................................................... )

Anda mungkin juga menyukai