KECAMATAN : KANDANGAN
DESA/KELURAHAN : JERUKWANGI
RT. : ………….. RW. : ………………
Hari/ Tanggal : …………………………
SURAT KETERANGAN
Nama : ......................................................................................................
Tempat tanggal lahir : ......................................................................................................
NIK/No. KK : ......................................................................................................
Status Perkawinan : ......................................................................................................
Jenis kelamin : ......................................................................................................
Alamat terakhir : ......................................................................................................
......................................................................................................
Keperluan : .........................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Selanjutnya menyatakan bahwa identitas diatas benar merupakan warga lingkungan Rukun Tetangga/
Rukun Warga setempat dan berdomisili di wilayah lingkungan RT. ……………/ RW.
……………….
Dusun Jerukwangi Desa Jerukwangi Kec. Kandangan Kab. Kediri.
Demikian surat keterangan yang kami buat, kiranya bisa diperuntukkan sebagaimana mestinya.
( ..................................................... )