Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PERMOHONAN PENGANGKUTAN SAMPAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................................................
NIK : ........................................................................
Jenis Kelamin : ........................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................................
Alamat : ........................................................................
: ........................................................................
Nomor HP : ........................................................................

Mengajukan untuk pengangkutan sampah yang di kelola oleh Kelompok


Pengelolaan Persampahan (KPP) Panbar Berseri Desa Sinartanjung Kecamatan
Pataruman Kota Banja serta bersedia untuk membayar iuran sampah sebesar
Rp. 15.000 Per bulan.

Sinartanjung, ...........................20..
Yang mengajukan
Mengetahui
Ketua Rt ......

(.................................) (................................)

Anda mungkin juga menyukai