Anda di halaman 1dari 1

COP SURAT CAMAT

SURAT DISPENSASI NIKAH


Nomor :..................................................

Camat Pariangan atas nama Bupati Kabupaten Tanah Datar Provinsi Sumatera Barat memberikan
Dispensasi Nikah bagi pasangan calon pengantin :
Nama : .......................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .......................................................................................
NIK : .......................................................................................
Jenis Kelamin : .......................................................................................
Warganegara : .......................................................................................
Agama : .......................................................................................
Pekerjaan : .......................................................................................
Status : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................
Yang akan melangsungkan pernikahan dengan :

Nama : .......................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .......................................................................................
NIK : .......................................................................................
Jenis Kelamin : .......................................................................................
Warganegara : .......................................................................................
Agama : .......................................................................................
Pekerjaan : .......................................................................................
Status : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................

Surat Dispensasi ini dikeluarkan berdasarkan Pasal 3 ayat (3) Peraturan Pemerintah Nomor : 9 Tahun
1975 jo Pasal 2 ayat (2) dan Peraturan Menteri Agama Nomor : 3 Tahun 1975, dan Surat Dispensasi ini
diberikan kepada bersangkutan diatas oleh karena :

1. Keterlambatan Administrasi Pernikahan diserahkan ke KUA kurang dari 10 Hari Kerja


2. Akad Nikah dilangsungkan pada tanggal………Bulan……..Tahun ….

Demikian surat Dispensasi ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Simabur, ..................................
Camat Pariangan

......................................
NIP. …………………

Anda mungkin juga menyukai