Camat Pariangan atas nama Bupati Kabupaten Tanah Datar Provinsi Sumatera Barat memberikan
Dispensasi Nikah bagi pasangan calon pengantin :
Nama : .......................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .......................................................................................
NIK : .......................................................................................
Jenis Kelamin : .......................................................................................
Warganegara : .......................................................................................
Agama : .......................................................................................
Pekerjaan : .......................................................................................
Status : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................
Yang akan melangsungkan pernikahan dengan :
Nama : .......................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .......................................................................................
NIK : .......................................................................................
Jenis Kelamin : .......................................................................................
Warganegara : .......................................................................................
Agama : .......................................................................................
Pekerjaan : .......................................................................................
Status : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................
Surat Dispensasi ini dikeluarkan berdasarkan Pasal 3 ayat (3) Peraturan Pemerintah Nomor : 9 Tahun
1975 jo Pasal 2 ayat (2) dan Peraturan Menteri Agama Nomor : 3 Tahun 1975, dan Surat Dispensasi ini
diberikan kepada bersangkutan diatas oleh karena :
Demikian surat Dispensasi ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Simabur, ..................................
Camat Pariangan
......................................
NIP. …………………